3.2. Зміст теми заняття

Перелік основних термінів, параметрів, характеристик

Панцитопенія - патологічний стан, за якого в циркулюючій крові знижується склад трьох основних типів клітин крові (еритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів).

Мікросфероцитоз - еритроцити з центральним просвітленням в центрі, зустрічаються при гемолітичній мікросфероцитарній анемії.

Овалоцитоз - різновид еритроцитів овальної (еліпсоподібної форми), обумовлений присутністю в цитоплазмі еластичного утворення-плазмолеми. Зустрічається при гемолітичній анемії, як правило вродженого ґенезу.

Шизоцитоз-наявність дрібних фрагментів еритроцитів або дегенеративно змінених клітин неправильної форми,розміром 2-3мкм. Зустрічаються при гемолітичній анемії,мікроангіопатії,васкулітах, ДВЗ-синдромі та ін.

Осмотична резистентність еритроцитів: дослідження осмотичного гемолізу еритроцитів - стійкості (резистентності) еритроцитів до -гіпертонічних розчинів NaCl.

Реакція Кумбса - антиглобуліновий тест для виявлення неповних антиеритроцитарних антитіл, запропонований Кумбсом, Морантом, Рей в 1945році.

Гемолітичний криз - загострення проявів гемолітичної анемії (лихоманка, біль у животі, блювання, пронос, потемніння сечі, посилення жовтяниці, зниження АТ).

Короткий зміст теми. Анемія на тлі кістковомозкової недостатності

Гіпо-, апластична анемія розвивається внаслідок пригнічення продукції клітин кісткового мозку, найчастіше трьох паростків (еритроцито-, лейкоцито-, тромбоцитопоезу).

Етіологія.

Існує первинна гіпо-, апластична анемія – це рідкісне важке захворювання стовбурових клітин, які мають різну ступінь ушкоджень, що призводить до гіпоплазії елементів кісткового мозку, в основі яких закладені аутоімунні механізми. Вторинна гіпо- та апластична анемія,що являє собою поліетіологічне захворювання. Причиною його розвитку може бути:

- підвищена чутливість до медикаментозного препарату (левоміцетин, сульфаніламіди, тетрацикліни, стрептоміцин, бутадіон, сполуки золота, барбітурати, декарис, антитиреоїдні та антигістамінні препарати);

- вплив іонізуючого випромінювання;

- інфекційні захворювання (вірусний гепатит А, В і С, вірус Епштейна - Барр, цитомегаловірус, вірус герпесу, паравіруси та вірус імунодефіциту людини);

- кістковомозкова недостатність іноді спостерігається на тлі гострого та хронічного лейкозу; метастазів у кістковий мозок злоякісних пухлин легенів, молочної залози, простати;

-вагітність (в деяких випадках переривання вагітності дозволяє домогтися регресу захворювання,проте досить часто ця процедура невзмозі зупинити подальший розвиток захворювання;

-ідіопатична апластична анемія.

Патогенез первинної апластичної анемії.

В основі розвитку апластичної анемії лежить кілька патофізіологічних компонентів.

1. Внутрішній дефект стовбурової клітини крові.

2. Імунна реакція на гемопоетичну тканину.

3. Дефект підтримуючої функції мікрооточення.

4. Спадковий генетичний дефект.

Апластична анемія розцінюється як класичне аутоімунне захворювання. Реакція імунної системи спрямована, найімовірніше, проти антигену (антигенів), що з'являється на цитоплазматичній мембрані стовбурової клітини крові в результаті мутації в її генетичному апараті.

Про можливу роль генетичного дефекту, що приводить до розвитку апластичної анемії, вказує факт частого виявлення у хворих антигену HLA-DR2, при цьому частота виявлення антигена DR у батьків хворих була вище очікуваної. Насьогодні в розумінні патогенезу апластичної анемії головує уявлення про ключову роль дефекту стовбурової клітини крові, що виникає в наслідок впливу невідомого пускового агента. Цей дефект близький за характером або ідентичний до мутації клітини.

Тривалий період часу апластична (гіпопластична) анемія розглядалася як синдром, який об'єднує патологічні стани кісткового мозку, що протікають з вираженою гіпоплазією кровотворення, проявом ряду відомих самостійних захворювань кісткового мозку. На даний час захворювання під назвою "апластична анемія" оцінюють як самостійну нозологічну одиницю і чітко розмежовують його від синдрому гіпоплазії кровотворення.

Існує точка зору, що повну аплазію кісткового мозку необхідно оцінювати як предлейкемічний стан.

Клініка.

Картина депресії кровотворення при апластичній анемії складається з таких синдромів: анемічного, геморагічного, інфекційних ускладнень.

Анемічний синдром. Як правило, хворі скаржаться на підвищену стомлюваність, слабкість, запаморочення, шум у вухах, погану переносимість задушливих приміщень.

Геморагічний синдром. Поява кровотеч (носових, маткових, шлунково-кишкових), невмотивованих синців і петехій на шкірі.

Інфекційні ускладнення. На фоні агранулоцитозу у хворих розвиваються різноманітні інфекційні процеси: пневмонії, пієлонефрити, можливий розвиток сепсису.

Виразково-некротичні ураження слизових оболонок ротової порожнини.

Прояви метаболічної кардіоміопатії: збільшення розмірів серця, тахікардія, глухість тонів, систолічний шум на верхівці серця і судинах.

Загальний огляд хворого.

Виявляється блідість шкірних покривів і видимих слизових оболонок, прояви геморагічного діатезу у вигляді дрібно крапельних петехій і невеликих синців. За умов розвитку серцевої недостатності на нижніх кінцівках з’являються набряки.

Картина периферичної крові представлена трицитопенією.

1. Зниження гемоглобіну, що може досягати критичного рівня 20 - 30 г / л.

2. Колірний показник зазвичай дорівнює одиниці, але в ряді випадків може бути гіперхромія і макроцитоз еритроцитів.

3. Кількість ретикулоцитів різко знижена.

4. Характерна виражена лейкопенія (агранулоцитоз).

5. Абсолютна кількість лімфоцитів не змінена або знижена.

6. Кількість тромбоцитів завжди знижена, в деяких випадках не вдається виявити їх взагалі.

7. У більшості випадків збільшується ШОЕ(до 40 - 60 мм / год).

Клінічна картина захворювання дозволяє сформувати первинне уявлення про патологію системи крові. Відправною точкою діагностичного пошуку є клінічне дослідження крові з підрахунком кількості ретикулоцитів і тромбоцитів. Виявлення бі- або трицитопеніі при дослідженні периферичної крові служить підставою для виконання морфологічного дослідження кісткового мозку.

Гістологічне дослідження препаратів, отриманих під час трепанобіопсії крила клубової кістки: переважає жирова тканина, спостерігаються ділянки крововиливів, виявляються окремі вогнища кровотворення. В окремих випадках мієлоїдна тканина повністю заміщена жировою. У разі гемобластозів в кістковому мозку інфільтрація бластними клітинами.

За показниками клітинних елементів кісткового мозку оцінюється ступінь важкості анемії:

• важка форма - кількість гранулоцитів < 0,5 Г/л, кількість тромбоцитів < 20,0 Г/л, число ретикулоцитів < 1 %, клітинність кісткового мозку < 30 %;

• форма середньої важкості - відсутні всі критерії важкої форми;

• легка форма - характеризується гіпоплазією кісткового мозку.

Принципи лікування.

Лікування хворих на апластичну анемію проводиться тільки в спеціалізованому гематологічному відділенні.

Лікувальна тактика залежить від віку хворого.

1. У хворих, молодших за 40 років з важкою формою хвороби, які мають родинного донора, сумісного в системі НLА, оптимальним є трансплантація кісткового мозку, яка може бути проведена лише в осередку трансплантації кісткового мозку.

2. Хворим, які не мають у родині донора, та всім хворим віком понад 30 років, проводиться імуносупресивна терапія: антилімфоцитарний глобулін (Атгам) у дозі 10-20 мг/кгмаси/добу довенно вводять протягом 5-10 днів або антитимоцитарний глобулін (АТГ) у дозі 0,75 мг/кг маси/добу тривалою довенною інфузією, вводять протягом 8-10 днів.

3. Якщо є ознаки порушення імунної системи, геморагічного синдрому, призначають глюкокортикостероїди, підтримувальну терапію циклоспорином А у дозі 3-5 мг/кг маси/добу. Курс лікування 6 місяців і більше. Лікування проводиться під контролем аналізів крові.

4. Комбінована терапія: антилімфоцитарний глобулін + циклоспорин А; циклоспорин А (Неорал) - початкова доза 10-12 мг/кг маси/добу до отримання ефекту, після чого проводиться безпосередньо після імуноабляції - лікування факторами росту Г-КСФ (Нейпоген), ГМ-КСФ (Лейкомакс) та а-еритропоетин (Епрекс).

5. Кортикостероїдні гормони: преднізолон у дозі 1-2 мг/кг маси/добу 2-4 тижні з поступовим зниженням дози або високодозова терапія стероїдними гормонами (метилпреднізолон у дозі 0,5-1,0 г на добу).

6. При легких формах апластичної анемії у частини хворих ефективне тривале застосування анаболічних гормонів – ретаболілу (1 ампула внутрішньом'язево впродовж 2-х тижнів протягом 6 місяців).

7. Допоміжна терапія - трансфузії відмитих еритроцитів, концентрату тромбоцитів, антибіотики, амінокапронова кислота, вітаміни; хворим, яким планується трансплантація кісткового мозку, трансфузії компонентів крові проводяться лише за життєвими показами.

Контроль ефективності лікування:

-відсутність клінічних проявів хвороби, зокрема, геморагічного синдрому, нормалізація або значне покращання показників периферичної крові;

-при відсутності ремісії через 3 місяці після закінчення першого курсу лікування проводять другий курс лікування;

-при відсутності ремісії після повторного імуноабляційного курсу лікування проводять симптоматичну терапію.