Ответ к задаче № 5

1. Классический (младенческий) рахит, II ст. тяжести, острое течение, период разгара.

2. Частые ОРВИ, недостаточное пребывание на воздухе, недостаточное получение соков и овощей предрасполагали к развитию рахита. Кроме того витамин D давался только 3 месяца.

3. Нужно положить ребенка на живот и поднять ноги кверху. Если спина выпрямляется, то это рахитический "горб", связанный с гипотонией мышц спины. При туберкулезе он сохраняется, так как имеются костные изменения.

4. Вит. D₂О, 125% масляный р-р по 3 к. в день 4-6 недель (в 1 капле1250 МЕ); или вит. D₃ водный р-р по 6 к. в день (в 1 кап. – 500 МЕ)

Задача № 6

Катя Б., 6 мес., поступила в клинику с жалобами со слов матери на вялость, отказ от пищи, рвоту, запоры. Больна около месяца. За это время потеряла в весе 800 гр.

Из анамнеза известно, что внутриутробное развитие плода и роды были нормальными. Находилась на грудном вскармливании до 3,5 мес. Затем переведена на искусственное вскармливание адаптированными молочными смесями, весила 7600. Участковый врач диагностировала рахит II степени и назначила витамин D₂ в спиртовом растворе по 5 кап. в день. Мать давала препарат без точного отсчета капель и за один месяц ребенок получил 2,5 флакона, что составило 9 млн. МЕ препарата. Состояние девочки при поступлении тяжелое, отмечался токсикоз с эксикозом, адинамия, анорексия. Бледная сухая кожа с сероватым оттенком. Упорная рвота и запоры. Отмечалась общая гипотония мышц. Тоны сердца приглушены, АД 100/55 мм рт. ст. В легких дыхание пуэрильное. Печень на 5 см выступает из-под реберной дуги, селезенка на 2 см, плотной консистенции.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Опишите клинические симптомы, характерные для рахита II степени в период разгара при подостром течении.

3. Укажите какие ошибки были допущены участковым врачом.

4. Составьте план обследования больного, укажите какие лабораторные показатели характеризуют предполагаемый диагноз.

5. Наметьте план лечения.

Ответ к задаче 6

1. Гипервитаминоз D, острая интоксикация по типу токсикоза с эксикозом.

2. Теменные, лобные бугры, квадратная форма черепа, "четки", "браслетки", гипотония мышц, увеличение паренхиматозных органов.

3. Назначен спиртовой р-р вит. D в дозе в 4 раза превышающей максимальную лечебную. Необходимо лечение рахита проводить под контролем пробы Сулковича (до назначения витамина D и через каждые 7-10 дней). Не учтен витамин D₂ в питательной смеси.

4. Общий анализ крови и мочи, Са и Р крови, щелочная фосфатаза; определение общего белка и его фракций, холестерина, креатинина, мочевины, клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции. Проба Сулковича.

В анализе крови гиперкальциемия (выше 2,8 ммоль/л), гипофосфатемия (ниже 1,12 ммоль/л), гиперхолестеринемия (выше 6,3 ммоль/л), гиперазотемия; в анализе мочи лейкоцитурия, кальциурия, может быть протеинурия, микрогематурия и цилиндрурия.

Реакция Сулковича резко положительная на +++, ++++.

- диета гипохолестириновая с исключением продуктов, содержащих кальций.

- витаминотерапия с исключением витамина D; но назначения витамина А 3300 МЕ 1-2 раза в сутки; витамин В₁ 0,002-0,005х2,3 раза в день.

- витамин С – 2-3 раза в день после еды до 6 мес. – 0,025-0,05; 7-12 мес. – 0,05-0,1; 1-3 года – 0,1; витамин В₆ – 2-3 раза в день внутрь до 6 мес. – 0,001, 7-12 мес. – 0,001, 1-3 года – 0,0025-0,003; витамин Е – 5-10 мг в сутки.

- стабилизаторы мембран – унитиол 5% - 0,5 мл в/в на первом году (0,1 мл на 1 кг массы в сутки), эссенциале-форте в капсулах.

- дезинтоксикационная терапия: в/в капельно глюкозо-поляризующая смесь (расчет жидкости с учетом патологических потерь).

- при отсутствии эффекта от этой терапии – гормонотерапия (преднизолон в/в из расчета 2 мг на 1 кг массы в сутки) коротким курсом.

- симптоматическая терапия (ферменты, адсорбенты, кардиотрофные препараты).