Темы реферативных сообщений

1. Этиология и патогенез острого абсцесса легкого

2. Патогенез гангрены легкого

3. Клиника и диагностика острого абсцесса легкого

4. Клиника и диагностика гангрены легкого

5. Лечение острого абсцесса и гангрены легкого

6. Хронический абсцесс легкого: патогенез, клиника, диагностика, принципы лечения

7. Дифференциальный диагноз гнойных заболеваний легких

8. Осложнения гнойных заболеваний легких.

Список основной литературы

1. Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. Руководство для врачей.-М.: Медицина.-1996. С.101-103.

2. Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Виннер М.Г., Овчинников А.А. Бронхопульмонология.- М.: Медицина.-1982.- 400 с.

3. Руководство по пульмонологии/Под ред. Н.В.Путова и Г.Б.Федосеева.-Л.:Медицина.-1984.-С.182-196

4. Розенштраух Л.С., Рыбакова Н.И., Виннер М.Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. Руководство для врачей.- М.:Медицина .- 1987.-С.275-288.

5. Стручков В.И., Гостищев В.К., Стручков Ю.В. Хирургическая инфекция. Руководство для врачей.- М.: Медицина.- 1991.- С.352-371

6. Хирургия легких и плевры. Руководство для врачей/ Под ред. И.С. Колесникова и М.И.Лыткина.- Л.:Медицина.-1988.-С. 141-185

Список литературы для углубленного изучения:

1. Антибактериальная терапия. Практическое руководство/ Под ред. Л.С.Страчунского, Ю.Б.Белова, С.Н.Козлова.- М.- 2000.- 190 с.

2. Гостищев В.К., Смоляр В.А., Харитонов Ю.К. Торакоабсцессостомия в комплексном лечении больных гангреной легких// Хирургия.- 2001.- №1.- С.54-57

3. Данциг И.И., Скипский И.М., Левин Н.Ф. Современная клинико-морфологическая характеристика острых гнойно-деструктивных заболеваний легких// Пульмонология.- 2000.- №2.- С.19-22.

4. Курлаев П.П., Абрамзон О.М., Бухарин О.В. Лечение гнойно-воспалительных заболеваний (методические рекомендации ).- Челябинск.- 2001.

5. Путов Н.В. Острые инфекционные деструкции легких// Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости.- 2000.-№3.- С.31-35.

Перитонит

Цель занятия: Изучить этиологию, патогенез, клинику, диагностику и лечение перитонита.

Задачи:

1. Определение понятия. Классификация.

2. Причины, патогенез, клиника перитонита

3. Диагностика, дифференциальный диагноз перитонита.

4. Принципы лечения перитонита

6. Клиника диагностика и лечение абсцессов брюшной полости

Необходимый исходный уровень знаний студентов:

1. Анатомия брюшины

2. Методы исследования при заболеваниях органов брюшной полости.

3. Этиология, патогенез, клиника острого аппендицита, холецистита, панкреатита, перфорации гастродуоденальной язвы

4. Операции, используемые при заболеваниях органов брюшной полости

Практические навыки:

1. Уметь собирать анамнез

2. Уметь проводить физикальное исследование органов брюшной полости

3. Уметь трактовать результаты лабораторных, инструментальных и рентгенологических данных.

Место проведения занятия - учебные комнаты кафедры.

Продолжительность занятия - 4 часа

Методическое и материальное оснащение:

1. Тесты

2. Ситуационные задачи.

3. Проблемные вопросы

4. Методические разработки

5. Рентгенограммы

6. Таблицы

7. Слайды

Хронокарта занятия:

1. Определение исходного уровня знаний (тесты) 10 мин.

2. Разбор больного по теме занятия 120 мин

3. Разбор рентгенограмм 10 мин

4. Обсуждение вопросов по теме 30 мин

5. Решение ситуационных задач 20 мин

6. Самостоятельная работа студентов с больными 30 мин

7. Итоговый контроль знаний студентов 20 мин

Содержание темы:

Перитонит – это острое или хроническое воспаление брюшины, сопровождающееся как местными, так и общими симптомами заболевания с нарушением функции органов и систем организма (Кузин М.И., 1982)

Основными причинами перитонита являются: деструктивный аппендицит, деструктивный холецистит, перфоративные гастродуоденальные язвы, травмы органов брюшной полости перфорация кишки, острый панкреатит, острая кишечная непроходимость.

Стадии гнойного перитонита

1. Реактивная (первые 24 часа, для перфоративных форм до 6 часов)

2. Токсическая (24-72часа, для перфоративных форм 6 - 24 часа)

3. Терминальная (более 72 часов для перфоративных форм более 24 часов)

По распространенности перитонит делится на местны (отграниченный и неотграниченный) и распространенный (диффузный и разлитой)

При большинстве перитонитов высевается смешанная аэробно – анаэробная флора. доминирует грамотрицательные микроорганизмы (Enterobacteriacaeas), в сочетании с анаэробами (Bacteriodes spp., Clostridium spp. и др.), реже выделяются стафилококки и энтерококки

Клинические проявления перитонита складываются из сочетания симптомов основного заболевания и клиники непосредственно перитонита. В случаи развития перитонита отмечается нарастание тяжести состояния пациента.

Первая стадия – реактивная (до 24 ч). Боли разлитого характера и усиливающиеся при изменении положения тела, вынужденное положение на боку с приведенными к животу ногами, тошнота, рвота, не приносящая облегчения больному.

При объективном исследование отмечается бледность кожных покровов, сухость слизистых, тахикардия, сниженное артериальное давление. При исследование живота отмечается ограниченная подвижность брюшной стенки при дыхании. При перкуссии тимпанит за счет пареза кишечника, может быть притупление перкуторного звука при скоплении значительного количества экссудата При пальпации выявляется защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина – Блюмберга, В случаи прободного перитонита отмечается симптом Дьелафуа (резко выраженная боль), Краснобаева (доскообразный живот) и Жобера (уменьшение или отсутствия печеночной тупости).

Вторая стадия – токсическая (24-72ч) Нарастают общие симптомы формируя синдромы гиповолемической дегидратации, эндогенной интоксикации, электролитных нарушений, нарушения тканевой перфузии, усугубляется парез кишечника

Третья стадия – терминальная (более 72 ч). На первый план выступают явления сердечно-сосудистой, дыхательной, почечной, печеночной недостаточности.

Для подтверждения диагноза необходимо: рентгенография органов брюшной полости (газ под диафрагмой, высокое стояние диафрагмы на стороне поражения, чаши Клойбера при ОКН), УЗИ брюшной полости (газ и/ или жидкость); лапароцентез (наличие патологической жидкости в брюшной полости); лапараскопия (наличие воспалительного очага в брюшной полости, изменение цвета брюшины, наличие в брюшной полости патологического экссудата);

Поддиафрагмальный абсцесс. Боль иррадиирующая в надплечевую область и боковую поверхность шеи на стороне поражения, лихорадка, резистентной к проводимой антибактериальной терапии. Диагноз подтверждается данными УЗИ. Лечение -дренирование абсцесса под контролем УЗИ, в случае неэффективности внеплевральное внебрюшинное вскрытие абсцесса (операция Клермона)

Абсцесс малого таза. боли в низу живота, высокая температура, дизурические расстройства, возможно диарея, симптомы Коупа, а также нависания прямой кишки при ректальном исследовании. Вскрытие абсцесса производят через прямую кишку, а у женщин через задний свод влагалища.

Межкишечный абсцесс. Боли, инфильтрат воспалительного характера в брюшной полости, признаки интоксикации, проявления кишечной непроходимости. Лечение оперативное. Разрез производят в проекции гнойника, абсцесс вскрывают тупым путем.

Принципы лечения:

Оперативное лечение: лапаротомия, ревизия, удаление источника перитонита, промывание брюшной полости, интубация кишечника, дренирование, закрытие операционной раны. В последующем программные релапаротомии.

Медикаментозное лечение:

- адекватная антибактериальная терапия;

- инфузионная терапия и дезинтоксикация;

- восстановление перистальтики кишечника

- симптоматическая терапия,

- иммунотерапия, парентеральное питание,

Перечень вопросов для собеседования:

1. Этиология и патогенез перитонита

2. Классификация перитонита

3. Клиника перитонита

4. Диагностика перитонита

5. Лечение перитонита

6. Клиника, диагностика и лечение поддиафрагмального абсцесса

7. Клиника, диагностика и лечение абцесса малого таза

8. Клиника, диагностика и лечение межкишечных абсцессов

Самостоятельная работа студентов:

Студенты курируют больных с перитонитом - собирают жалобы и анамнез. Проводят физикальное обследование больных - осмотр, перкуссию, пальпацию, аускультацию брюшной полости. Знакомятся с результатами клинических и дополнительных методов исследования, ставят диагноз, назначают лечение. Пишут историю болезни.

Ситуационные задачи

Задача №1

Больной 75 лет доставлен в стационар на 4-й день заболевания в тяжелом состоянии. Стонет от болей в животе. Положение вынужден­ное; лежит на спине с согнутыми ногами. 3 дня назад внезапно поя­вились сильные боли в правом подреберье, иррадиирующие в эригастральную область, под правую лопатку, в правое плечо, несколько раз была рвота с примесью желчи. К концу первых суток заболева­ния температура тела повысилась до 38°С. За медицинской помощью не обращался. На 2-й и 3-й день боли в животе беспокоили мало, сохранялась температура тела на уровне 38-38,5°С, периодически возникла рвота, беспокоила жажда. В начале 4-го дня заболевания возникли резкие боли в животе, больной из-за этого не мог двига­ться. Отмечалось коллаптоидное состояние. При осмотре; легкая желтушность кожи и склер, пульс 116 в мин. Живот вздут, напря­жен и равномерно болезнен. Положителен симптом Щеткина-Блюмберга, преимущественно в правой половине живота. Ректальное иссле­дование болезненное. Лейкоцитов в крови - 18,6∙10⁹ сегментоядерных – 78%, палочкоядерных – 15%, юных - 6%, СОЭ - 40 мм/час.

Вопрос: Ваш диагноз? Тактика лечения?

Задача №2

Больная 56 лет поступила в стационар с картиной флегмонозного холецистита на вторые сутки от начала приступа. Состояние боль­ной средней тяжести. Температура 38,1°С. Пульс 92 в минуту. Живот болезнен только в правом подреберье, где определялось умеренно вы­раженное защитное мышечное напряжение и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Остальные отделы живота оставались спокойными. Больная получала консервативное лечение. Внезапно состояние боль­ной резко ухудшилось; появились сильные боли в животе, больная побледнела, появилась одышка и рвота, температура повысилась до 40°С. Пульс стад 120 в минуту. Лейкоцитоз увеличился с 9,0∙10⁹ до 18,0∙10⁹ в I л. Живот вздут, определяется разлитая болезнен­ность и положительный симптом Щеткина-Блюмберга по всей правой половине живота.

Вопрос: Что произошло с больной? Какова должна быть тактика хирурга?

Задача №3

Больной 29 лет доставлен вертолетом из геологической партии на 3-и сутки от начала заболевания в крайне тяжелом состоянии, Он вял, апатичен, адинамичен, с трудом вступает в контакт, не может сообщить о начале и течении заболевания. Имеется типичное лицо Гиппократа. Температура 39,2°С, пульс 132 в минуту, слабого на­полнения, артериальное давление 80/40 мм рт. ст. Дыхание поверхно­стное, до 36 в минуту. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот резко и диффузно вздут, при пальпации умеренно болезнен во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, печеноч­ная тупость отсутствует. В свободной брюшной полости определяет­ся жидкость. Перистальтика не выслушивается. Через зияющий сфинк­тер выделяется жидкий зловонный кал.

Вопрос: Какой диагноз вы поставите больному? Как будете его лечить?

Задача №4

У больного, оперированного по поводу острого флегмонозного аппендицита 7 дней назад, поднялась температура. Она носит гектический характер. Болей в области операционной раны больной не от­мечает. Жалуется на болезненность а конце акта мочеиспускания, частые позывы на дефекацию. Язык суховат. Пульс 110 в минуту. Живот принимает участие в акте дыхания, мягкий при пальпации, болезненный в нижних отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Лейко­цитов в крови 18,0 ∙ 10⁹ в I мкл. В области раны воспалительной реакции нет. В легких при аускультации и рентгенологическом иссле­дования патологии не выявлено.

Вопрос: О каком осложнении можно думать? Какие следует применить исследования для уточнения диагноза? Какова тактика в течение такого осложнения?

Проблемные вопросы:

1. Что понимают под перитонитом?

2. Какие микроорганизмы являются ведущими в развитии перитонита?

3. Каковы основные заболевания, приводящие к развитию перитонита?

4. Каковы особенности клинической картины перитонита при перфорации полых органов?

5. Какова клиническая картина перитонита в реактивную стадию?

6. Какие синдромы доминируют в клинике перитонита в токсическую и терминальную стадию?

7. Какова рентгенологическая картина перитонита?

8. Какие инструментальные исследования являются информативными при перитоните?

9. Каковы основные этапы оперативного лечения перитонита?

10. Каковы основные направления медикаментозной поддержки?

11. Каковы особенности клинической картины послеоперационного перитонита?

12. Какова клиническая картина поддиафрагмального, тазового и межкишечного абсцессов?

13. Какие доступы используются при вскрытии поддиафрагмального, тазового и межкишечного абсцессов?

Самостоятельная внеаудиторная работа студентов

1. Формы работы:

- работа с литературой

- дежурство в вечернее время

2. Формы контроля:

- написание реферата

- письменный отчет о дежурстве

Темы реферативных сообщений

1. Этиология и патогенез перитонита

2. Патофизиология перитонита

3. Клиника перитонита

4. Септический шок и синдром эндогенной интоксикации при перитоните.

5. Диагностика перитонита

6. Оперативное и медикаментозное лечение перитонита. Программируемые санационные релапаротомии.

7. Оперативное и медикаментозное лечение перитонита. Методы борьбы с синдромом кишечной недостаточности и энтеральное питание при перитоните.

8. Клиника, диагностика и лечение абсцессов брюшной полости.

Тест-контроль

1. Самой частой причиной перитонита является:

а) острый аппендицит

б) прободная язва

в) острый холецистит

г) острый сальпингит

д) кишечная непроходимость

2. Реактивная стадия перитонита продолжается:

а) 4-6 часов

б) 24 часа

в) 48 часов

г) 72 часа

д) более 72 часов

3. Основным симптомом перитонита является:

а) рвота

б) боли в животе

в) кровавый стул

г) задержка стула и газов

д) напряжение мышц передней брюшной стенки

4. К перитонеальным относится симптом:

а) Курвуазье

б) Раздольского

в) Кера

г) Образцова

д) Ситковского

5. Основным проявлением послеоперационного перитонита является:

а) сильные боли в животе

б) положительный симптом Щеткина-Блюмберга

в) стойкий парез кишечника

г) высокий лейкоцитоз

д) низкое АД

6. Перитонит занимающий одну анатомическую область брюшной полости называется

а) отграниченным

б) диффузным

в) местным

г) общим

д) разлитым

7. Ренгенологическим признаком поддиафрагмального абсцесса является:

а) чаша Клойбера

б) наличие газа под куполом диафрагмы

в) высокое стояние купола диафрагмы

г) складки Керклинга

д) симптом "просветленного живота"

8. Для абсцесса Дугласова пространства характерно:

а) тенезмы

б) боли внизу живота

в) высокая температура

г) все ответы верны

д) все ответы неверны

Список основной литературы

1. Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. Руководство для врачей.-М.: Медицина.-1996. С.101-103.

2. Савчук Б.Д. Гнойный перитонит. – М.: Медицина, 1979. 192 с.

3. Стручков В.И., Гостищев В.К., Стручков Ю.В. Хирургическая инфекция. Руководство для врачей.- М.: Медицина.- 1991.- С.352-371

4. Хирургические инфекции / Под ред. И.А. Ерюхина, Б.Р. Гельфанд, С.А. Шляпникова. – СПб.: Питер, 2003. – 987 с.

Список литературы для углубленного изучения:

1. Аскерханов Г. Р., Гусейнов А.Г., Закиров У.З. Програмированная релапаротомия при перитоните //Хирургия. – 2000 - № 8. – С. 20-22.

2. Антибактериальная терапия. Практическое руководство/ Под ред. Л.С.Страчунского, Ю.Б.Белова, С.Н.Козлова.- М.- 2000.- 190 с.

3. Давыдов Ю.А., Ларичев А.Б., Волков А.В. Общий гнойный перитонит. – Ярославль, 2000. – 120с.

Заключение.

В данном пособии отражены современные представления о клинике, диагностике и лечении некоторых наиболее распространенных хирургических заболеваний. Для проведения контроля знаний разработаны тесты и ситуационные задачи.