Список основной литературы

1. Клиническая оперативная колопроктология / Под ред. Федорова В. Д., Воробьева Г. И., Ривкина В. Л. Москва: Мед., 1994.- 349 с.

2. Основы колопроктологии / Под ред. Акад. РАМН Воробьева Г. И. Ростов - на - Дону: Феникс, 2001.- 414 с.

3. Ривкин В. Л., Капуллер Л. Л. Геморрой. Запоры. М.: Мед. книга, 2000.-160 с.

4. Федоров В. Д., Дульцев Ю. В. Проктология. М.: Мед., 1984.-383 с.

5. Зыбина М.А. Диагностика и лечение рака прямой кишки. Киев, 1980, 165 с.

6. Петерсон Б.Е. Онкология, М., 1980, с.289-298.

Список литературы для углубленного изучения:

1. Благодарный Л. А. Клинико-патогенетическое обоснование выбора способа лечения геморроя. Автореф. Дисс…. докт. мед. наук. М., 1999.

2. Рыжих А. Н., Атлас операций на прямой и толстой кишках М.: Медучпособие, 1968.

3. Воробьев Г. И. Выбор метода лечения геморроя // Хирургия.- № 8.- 1999.- С. 50-55.

4. Генри М, Свош М. (под ред.). Колопроктология и тазовое дно / Пер. с англ. М.: Мед., 1988.

5. Ривкин В. Л., Дульцев В. Д., Капуллер Л. Л. Геморрой и другие заболевания заднепроходного канала. Москва: Мед., 1994.-149 с.

6. Холдин С.А. В кн.:”Злокачественные опухоли”, М., 1962, т.3., часть 2, с.189-297.

Заболевания вен нижних конечностей

Цель занятия: Изучить этиологию, патогенез, клинику, диагностику и лечение заболеваний вен нижних конечностей.

Задачи:

1. Физиология венозного оттока, факторы, проводящие к возникновению варикозного расширения вен

2. Классификация варикозной болезни вен.

3. Клиника, диагностика варикозной болезни вен.

4. Принципы лечения варикозной болезни вен

5. Факторы, приводящие к образованию тромба, группы риска по возникновению флеботромбозов и ТЭЛА, профилактика

6. Классификация, клиника, диагностика флеботромбозов,

7. Принципы лечения венозных тромбозов

8. Посттромбофлебитический синдром: понятие, классификация, принципы лечения

Необходимый исходный уровень знаний студентов:

1. Анатомия венозной системы нижних конечностей

2. Физиология венозного оттока.

3. Физиология свертывания крови

4. Операции, используемые при заболеваниях вен

Практические навыки:

1. Уметь собирать анамнез

2. Уметь проводить физикальное исследование сосудов нижних конечностей

3. Уметь трактовать результаты лабораторных, инструментальных и рентгенологических данных.

Место проведения занятия - учебные комнаты кафедры.

Продолжительность занятия - 4 часа

Методическое и материальное оснащение:

1. Тесты

2. Ситуационные задачи.

3. Проблемные вопросы

4. Методические разработки

5. Таблицы

6. Слайды

Хронокарта занятия:

1. Определение исходного уровня знаний (тесты) 20 мин.

2. Разбор больного по теме занятия 120 мин

4. Обсуждение вопросов по теме 30 мин

5. Решение ситуационных задач 20 мин

6. Самостоятельная работа студентов с больными 30 мин

7. Итоговый контроль знаний студентов 20 мин

Содержание темы:

Варикозная болезнь.

В патогенезе варикозной болезни ведущую роль играет деградация гладкомышечных и эластических волокон стенки подкожных вен и перфорантов, что приводит к их постепенному расширению. На этом фоне развивается относительная недостаточность клапанов. Возникает венозный рефлюкс сверху вниз по подкожным венам (вертикальный) и из глубоких вен в поверхностные (горизонтальный).

Ранними проявлениями в клинике варикозной болезни являются судороги икроножных мышц, телеангиэктазии, расширение внутрикожных вен, «синдром усталых ног». Затем появляются конгломераты подкожных варикозно-расширенных вен. При прогрессировании заболевания присоединяются выраженные отеки, гиперпигментация, индурация кожи. Крайняя степень ХВН - появление трофических язв.

Формы варикозной болезни:

I. Внутрикожный и подкожный варикоз без патологического вено-ве­нозного сброса.

II. Сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или пер-форантным венам.

III. Распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и пер-форантным венам.

IV. Варикозное расширение при наличии рефлюкса по глубоким венам.

Степени хронической венозной недостаточности:

0 - отсутствует;

1 - синдром «тяжелых ног», преходящий отек;

2 - стойкий отек, гипер- или гипопигментация, липодерматосклероз, экзема;

3 - венозная трофическая язва (открытая или зажившая).

Диагностика:

Функциональные пробы (Троянова-Транделенбурга, Пратта 1, 2 Шейниса, Дельбе-пертеса, Гаккенбруха)

Ультразвуковое доплеровское сканирование или дуплексное ангиокартирование

Радионуклидная флебосцинтиграфия

Рентгеноконтрастная флебография применяется в последнее время редко в связи появлением менее инвазивных методик

Принципы лечения:

1. Оперативное лечение: операция Троянова-Транделенбурга, флебэктомия Бэбкока, Нарата, Можальскогою

2. Склеротерапия.

3. Консервативное лечение:

- эластичная компрессия (эластическое бинтование, компрессионный трикотаж)

- нормализация режима труда и отдыха, устранение статичных нагрузок

- флеботоники (Гинкор Форт, детралекс, эскузан)

- препараты укрепляющие сосудистую стенку (венорутон, троксевазин, аскорутин)

- дезагреганты (аспирин в антиагрегантной дозе)

- местные препараты (гели, мази)

- при наличии выраженных трофических расстройств дополнительно назначаются препараты улучшающие микроциркуляцию (пентоксифиллин) утилизацию кислорода (даларгин, солкосерил) местное лечение

Тромбофлебит

Факторы, приводящие к образованию тромба: гиперкоагуляция, замедление тока крови, повреждение эндотелия.

Тромбоз глубоких вен голени проявляется жалобами на боли в конечности при ходьбе, при осмотре выявляются отек или пастозность голеней, болезненность при пальпации икроножных мышц и по ходу глубоких вен, положительные пробы Мозеса и Хоманса.

Из методов инструментальной диагностики информативны УЗДГ, радионуклидная сцинтиграфия с меченым фибриногеном, рентгенконтрастная флебография.

Лечение:

Оперативное – тромбэктомия показана при свежих тромбах (до 72 ч) в бедренно-подвздошном сегменте и выше.

Консервативное:

Постельный режим при высоком риске ТЭЛА, эластичное бинтование и ранняя активизация только при отсутствии угрозы ТЭЛА

Антикоагулянты: прямые (гепарин, фраксипарин, клексан), непрямые (фенилин, варфарин)

Препараты улучшающие микроциркуляцию и реологию (реополиглюкин, трентал) – по показаниям

Для профилактики тромбоза глубоких вен голени у больных после тяжелых операций и состояний, сопровождающихся вынужденной неподвижностью в зависимости от степени риска применяются эластическое бинтование, дезагреганты, небольшие дозы пролонгированных гепаринов.

Посттромбофлебитический синдром

Посттромбофлебитический синдром представляет собой симптомокомплекс, развивающийся у больных, перенесших острый тромбоз глубоких вен, и являющийся следствием циркуляторных расстройств в конечности из-за несостоятельности клапанного аппарата глубоких вен в участках реканализации, отсутствия проходимости глубоких вен в нереканализованных сегментах и клапанной недостаточности подкожных и перфорантных вен в связи с перегрузкой венозным кровотоком как основных путей коллатерального оттока. Клиническая картина характеризуется симптомами хронической венозной недостаточности (утомляемость, отеки, тяжесть в ногах вплоть до невозможности в течение какого-либо более или менее продолжительного времени находиться в вертикальном положении) и быстро возникающими и тяжело протекающими трофическими расстройствами.

Формы ПТФС:

1. Варикозная

2. Отечно-язвенная

3. Смешанная.

Лечение:

Оперативное – показано лишь небольшой группе пациентов – шунтирующие операции при окклюзии подвздошного сегмента, удаление варикозно-расширенных вен или перевязка перфорантов по Бэькоку и Линтону.

Эластическая компрессия

Флеботоники, дезагреганты, препараты, улучшающие трофику и микроциркуляцию.

Перечень вопросов для собеседования:

1. Этиология и патогенез варикозной болезни вен.

2. Классификация варикозной болезни вен.

3. Клиника варикозной болезни вен.

4. Диагностика варикозной болезни вен.

5. Хирургическое и консервативное лечение варикозного расширения вен.

6. Классификация флеботромбозов.

7. Клиника тромбоза глубоких вен нижней конечности.

8. Антикоагулянтная терапия при тромбозе глубоких вен нижних конечностей и профилактика ТЭЛА.

9. Этиология, патогенез посттромбофлебитического синдрома.

10. Клиника посттромбофлебитического синдрома

11. Лечебные мероприятия при посттромбофлебитическом синдроме.

Самостоятельная работа студентов:

Студенты курируют больных с заболеваниями вен нижних конечностей - собирают анамнез, обращая внимания на конституциональные особенности, поведенческие и профессиональные факторы. Проводят физикальное обследование больных – осмотр нижних конечностей, пальпацию вен, выполняют функциональные пробы. Знакомятся с результатами клинических и дополнительных методов исследования, ставят диагноз, назначают лечение. Пишут историю болезни.

Ситуационные задачи

ЗАДАЧА 1

Больной 46 лет в течение ряда лет страдает варикозным расширением вен нижних конечностей. 3 дня назад появилась болезненно­сть по ходу расширенной вены на заднемедиальной поверхности голени. Болезненность постепенно нарастала. Стал испытывать затрудне­ние при передвижении, температура поднялась до 37,8°С. При осмот­ре по ходу вены определяется резкая гиперемия. Вена утолщена, мес­тами четкообразно. Пальпируется в виде резко болезненного шнура. Кожа в окружности несколько инфильтрирована, гиперемирована, бо­лезненна. Отека на стопе и голени нет.

Каковы диагноз и тактика лечения?

ЗАДАЧА 2

У больного 47 лет, на 6-й день после резекции желудка по по­воду опухоли появились боли в правой голени. При осмотре состоя­ние больного удовлетворительное. Пульс 88 ударов в минуту. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий и болезненный по ходу операционной раны. Левая нижняя конечность не изменена. Кожные покровы правой - обычной окраски, отмечается незначительный отек стопы и окололодыжечной области. Движения в суставах конечности сохранены, чувствительность не нарушена. Артериальная пульсация на всем протяжении конечности отчетливая. При тыльном сгибании стопы отмечается появление резких болей в икроножных мышцах.

Какое заболевание можно заподозрить и с помощью каких спе­циальных методов исследования его можно диагностировать? Какова должна быть лечебная тактика? С помощью каких мер можно было по­пытаться предотвратить развитие данного послеоперационного осложнения?

ЗАДАЧА 3

Больная находилась в гинекологическом отделении, где на 10-е сутки после операции у нее произошел тромбоз левой подвздошной ве­ны. После тромбоза прошло двое суток.

Какими специальными методами можно подтвердить диагноз? В каком отделении это необходимо делать? Как лечить больную?

Проблемные вопросы:

1. Какие факторы влияют на отток венозной крови по сосудам нижних конечностей

2. Что понимают под варикозной болезнью вен?

3. Какие пробы позволяют оценить состояние клапанного аппарата и оценить проходимость вен?

4. Каковы ранние и поздние клинические проявления варикозной болезни?

5. Какие инструментальные методы диагностики информативны при заболеваниях вен?

6. Какое лечение показано пациентам с варикозной болезнью вен?

7. Какие факторы способствуют возникновению тромба в венах?

8. Какова клиника тромбоза глубоких вен нижних конечностей?

9. Какие препараты, влияющие на свертываемость крови используются для лечения тромбоза вен нижних конечностей и как строится антикоагулянтная терапия?

10. Какие пациенты находятся в группе риска по возникновению флеботромбоза и какие профилактические мероприятия показаны?

11. Что лежит в основе посттромбофлебитического синдрома?

12. Какие мероприятия проводятся для лечения хронической венозной недостаточности?

Самостоятельная внеаудиторная работа студентов

1. Формы работы:

- работа с литературой

- дежурство в вечернее время

2. Формы контроля:

- написание реферата

- письменный отчет о дежурстве

Темы реферативных сообщений

1. Этиология и патогенез варикозной болезни вен

2. Классификация, клиника, диагностика варикозной болезни вен

3. Принципы лечения варикозной болезни вен

4. Методы оценки функционального состояния вен нижних конечностей

5. Клиника и диагностика илеофеморального тромбоза

6. Клиника и диагностика тромбоза глубоких вен голеней

7. Принципы антикоагулянтной терапии при флеботромбозах

8. Посттромбофлебитический синдром.

Тест-контроль

1. Наиболее эффективным способом профилактики прогрессирования варикозной болезни является:

а) эластическая компрессия конечностей

б) соблюдение рационального режима труда и отдыха

в) ограничение тяжелой физической нагрузки

г) комплексная терапия вазопротекторами

д) физиотерапия

2. К осложнениям варикозной болезни относят:

а) пигментацию кожи

б) индурацию подкожной клетчатки

в) трофические язвы

г) тромбофлебит

д) слоновость

3. При оценке проходимости глубоких вен используется функциональная проба:

а) Тальмана

б) Шейниса

в) Гаккенбруха

г) Дельбе-Пертеса

д) Троянова-Тренделенбурга

4. Для выявления несостоятельности остиального клапана в устье большой подкожной вены используется проба:

а) Шейниса

б) Дельбе-Пертеса

в) Троянова-Тренделенбурга

г) Пратта

д) Тальмана

5. Определить несостоятельность клапанов коммуникантных вен позволяет проба:

а) Пратта - 1

б) Шейниса

в) Гаккенбруха

г) Троянова-Тренделенбурга

д) Дельбе-Пертеса

6. При варикозном расширении вен нижних конечностей у беременной не показано:

а) эластическое бинтование

б) хирургическое лечение

в) лечебная физкультера

г) массаж

д) рефлексотерапия

7. Для объективной оценки проходимости глубоких вен голени выполняется:

а) проксимальная флебография

б) дистальная флебография

в) термография

г) реовазография

д) артериография

8. Операция, при которой большая подкожная вена удаляется при помощи проводника, называется:

а) Троянова-Тренделенбурга

б) Нарата

в) Бэбкока

г) Коккета

д) Линтона

9. Операция, при которой перевязываются коммуникантные вены называется:

а) Бэбкока

б) Нарата

в) Коккета

г) Маделунга

д) Мжельского

10. Операция, при которой перевязывается и пересекается большая подкожная вена в месте впадения в глубокую вену называется:

а) Нарата

б) Коккета

в) Маделунга

г) Мжельского

д) Троянова-Тренделенбурга

Список основной литературы

1. Хирургические болезни. Учебник под ред. Кузина М.И. Издание второе.-М.- 1995.

2. 2 В. С. Савельев, Э. П. Думце, Е. Г. Яблоков. Болезни магистральных вен. - 1972.

3. Шулутко А.М. Варикозная болезнь. Современные принципы лечения.- 2003.

4. Гришин И.Н. Варикоз и варикозная болезнь нижних конечностей.- Вышэйшая школа.- 2005.

Список литературы для углубленного изучения:

1. Яблоков Е. Г., Кириенко А. И., Богачев В. А. Хроническая венозная недоста­точность. — 1999.

2. Клемент А.А., Веденский А.Н. Хирургическое лечение заболеваний вен конечностей. Л., 1976.