Содержание

Заболевания прямой кишки	5
Заболевания вен нижних конечностей	14
Абсцесс и гангрена легкого	23
Перитонит	31

Заболевания прямой кишки

Цель занятия: Изучить этиологию, патогенез, клинику, диагностику и лечение заболеваний прямой кишки (геморрой, анальная трещина, рак прямой кишки).

Задачи:

1. Патологическая анатомия и кровоснабжение геморроидального узла, факторы приводящие к развитию геморроя

2. Классификация и клиника геморроя.

3. Оперативное и консервативное лечение геморроя.

4. Клиника, диагностика и лечение анальной трещины

5. Эпидемиология, факторы риска и скрининг по раку прямой кишки

6. Классификация, клиника рака прямой кишки

7. Диагностика и дифференциальная диагностика рака прямой кишки

8. Лечение рака прямой кишки

Необходимый исходный уровень знаний студентов:

1. Анатомия прямой кишки

2. Кровоснабжение прямой кшки.

3. Топографическая анатомия органов малого таза

4. Операции, используемые при заболеваниях прямой кишки

Практические навыки:

1. Уметь собирать анамнез

2. Уметь проводить пальпацию органов брюшной полости

3. Уметь трактовать результаты лабораторных, инструментальных и рентгенологических данных.

Место проведения занятия - учебные комнаты кафедры.

Продолжительность занятия - 4 часа

Методическое и материальное оснащение:

1. Тесты

2. Ситуационные задачи.

3. Проблемные вопросы

4. Методические разработки

5. Таблицы

6. Слайды

Хронокарта занятия:

1. Определение исходного уровня знаний (тесты) 20 мин.

2. Разбор больного по теме занятия 120 мин

4. Обсуждение вопросов по теме 30 мин

5. Решение ситуационных задач 20 мин

6. Самостоятельная работа студентов с больными 30 мин

7. Итоговый контроль знаний студентов 20 мин

Содержание темы:

Геморрой

Геморроидальные узлы представляют собой кавернозные сосудистые структуры, располагающиеся в подслизистом слое переходной зоны прямой кишки, на 3,7, 11 часах по циферблату и возникают вследствие избыточного развития пещеристой ткани из-за постоянного патологического переполнения кровью кавернозных вен.

Причины гиперплазии кавернозной ткани - затруднение оттока крови по прямокишечным венам, а также усиление артериального притока по прямокишечным артериям.

Клиническая картина включает в себя:

Кровотечения (алой кровью каплями или струйкой, одновременно с началом дефекации)

Выпадение геморроидальных узлов (геморроидальные узлы гладкие, мягкие на ощупь, легко спадаются)

Анальный дискомфорт (боли, зуд, жжение в области анального канала)

Классификация геморроя

1. Бессимптомный геморрой

2. Геморрой у беременных.

3. Хронический геморрой:

1 стадия – ректальные кровотечения без выпадения узлов

2 стадия – узлы выпадают при дефекации, а затем, после дефекации самостоятельно, волевым сокращением сфинктера вправляются в анальный канал;

3 стадия - узлы выпадают при дефекации, имеется необходимость их ручного вправления в анальный канал после дефекации;

4 стадия - постоянное выпадение внутренних узлов при дефекации или физической нагрузке и неудержание их в анальном канале после ручного вправления.

4. Острый геморрой

1 степень., 2 степень, 3 степень

Диагноз геморроя ставится при осмотре и пальцевом ректальном исследовании, но обязательно проведение ректороманоскопии или фиброколоноскопия для исключения рака прямой кишки и других заболеваний, требующихдругой тактики лечения

Лечение:

Консервативное

- диета с увеличением в рационе пищевых волокон, отказ от острой пищи и ограничения в употреблении алкоголя

- ректальные свечи (анузол, релиф, проктоседил)

- лечебные микроклизмы, сидячие ванночки

- венотоники (детралекс)

- при преобладании в клинике кровотечений – гемостатическая терапия (хлорид кальция, викасол, адреналин в свечах)

Оперативное:

- закрытая геморроидэктомия с восстановлением слизистой анального канала (операция Майлса-Миллигана-Моргана в модификации НИИ проктологии)

- малоинвазивные методы (склеротерапия, инфракрасная коагуляция, вакуумное лигирование узлов)

Острый геморрой это тромбоз и воспаление геморроидальных узлов с их выпадением и, нередко, ущемлением.

Клиника: Жалобы на очень сильные боли в заднем проходе и наличие выпавших, плотных, невправимых внутренних гемрроидальных узлов.

Лечение: анальгетики (баралгин, анальгин и пр.), нестероидные противоспалительные препараты, (бутадион, ибупрофен, диклофенак) спазмолитики (но-шпа, папаверин), антиагреганты (ацетилсалицилловая кислота 0,125 в сутки) венотоники (детралекс, троксевазин, анавенол), местно мази (гепариновая мазь, мазь «Троксевазин») После стихания острых явлений выставляются показания к геморроидэктомии.

Анальная трещина -

Причиной возникновения анальной трещины является механическое повреждение слизистой оболочки анального канала твердыми частицами кала. Непосредственной причиной разрыва слизистой оболочки анального канала и образования трещины обычно служит запор.

Клиника: жалобы на резкую боль в заднем проходе с иррадиацией в крестец, промежность при дефекации и после нее; незначительное кровотечение при дефекации, чаще в виде полоски алого цвета на кале; запоры.

Анальная трещина выявляется при осмотре заднего прохода. Она обычно видна на границе кожи и слизистой в виде дефекта мягких тканей, «язвы» щелевидной или треугольной формы.

Лечение:

Консервативное – при острых трещинах (до 1 мес) – диета, НПВС, анальгетики, спазмолитики рer os и в виде анальных свечей и мазей.

Оперативное: Иссечение трещины с восстановлением слизистой анального канала либо малоинвазивное вмешательство – инфракрасная коагуляция трещины

Рак прямой кишки

Индивидуальный риск развития рака прямой кишки составляет 5-6%. Рак прямой кишки составляет 2-10% среди всех злокачественных заболеваний, занимая по частоте 6-8 место. Наиболее значимые факторы риска: возраст старше 50 лет, питание с преобладанием в рационе легкоусвояемой и жирной пищи, генетические синдромы, наличие аденоматозных полипов прямой кишки, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, ранее перенесенный рак ободочной кишки, рак женских гениталий или молочной железы.

Международная классификация TNM международного противоракового союза по МКБ-10, 1997 года

Т – первичная опухоль

T is –in situ преинвазивная аденокарцинома, carcinoma in situ, опухоль

в пределах эпителия или с инвазией только слизистой оболочки

T 0 - первичная опухоль не определяется

T 1 - опухоль инфильтрирует слизистую оболочку и подслизистую

основу кишки

T 2 - опухоль инфильтрирует мышечную оболочку

T 3 - опухоль прорастает подсерозную основу и

неперитонизированные участки кишки

T 4 – инвазия в периректальные ткани и соседние органы.

N регионарные лимфатические узлы:

Nх - Недостаточно данных для оценки регионарных метастазов

N0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов

N 1 – выявлено метастатическое поражение от 1 до 3 регионарных

лимфатических узлов

N2 - выявлено метастатическое поражение 4 и более регионарных

лимфатических узлов

N3 - метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов вдоль магистральных сосудов прямой кишки

М Отдаленные метастазы:

Мх - Недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов

М0 – отдаленных метастазов нет

М1 - отдаленные метастазы есть

Рак прямой кишки клиничеки проявляется: патологическими выделениями из прямой кишки (кровь темного цвета со сгустками выделяется до кала, во время тенезмов, или вне акта дефекации, слизь и гной); характерны тенезмы и позднее запор с лентовидным или «овечим» калом; при высокой локализации – развитие явлений кишечной непроходимости, при локализации в анальной области – недержание кала; в поздних стадиях присоединяется боль при прорастании мышечной стенки и вовлечении в процесс соседних органов и крестцового сплетения.

В комплекс диагностических мероприятий при раке прямой кишки входят ректороманоскопия, колоноскопия, ирригоскопия, УЗИ, лапароскопия.

Хирургическое лечение является ведущим при раке прямой кишки

Радикальные операции:

стандартные

1. Переднюю резекцию прямой кишки (сюда входят как вариант с ректо-сигмоанастомозом, так и обструктивный - операция Гартмана).

2. Брюшно-анальную резекцию прямой кишки.

3. Брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки;

расширенные (с аортоподвздошной лимфаденэктомией) и

комбинированные (с удалением матки, мочевого пузыря, резекцией печени, тонклй кишки) операции

Органосберегающие - трансанальное иссечение опухоли

Паллиативные операции соответствуют стандартному или несколько сокращенному объему удаления основной массы опухоли, но с оставлением отдаленных метастазов или участка опухоли на другом органе.

Симптоматическими операциями являются наложение двухствольной колостомы, сигмостомия, трансверзостомия.

Перечень вопросов для собеседования:

1. Патологическая анатомия и кровоснабжение геморроидального узла, факторы приводящие к развитию геморроя

2. Классификация и клиника геморроя.

3. Оперативное и консервативное лечение геморроя.

4. Клиника, диагностика и лечение анальной трещины

5. Эпидемиология, факторы риска и скрининг по раку прямой кишки

6. Классификация, клиника рака прямой кишки

7. Диагностика и дифференциальная диагностика рака прямой кишки

8. Лечение рака прямой кишки

Самостоятельная работа студентов:

Студенты курируют больных с заболеваниями прямой кишки - собирают анамнез, обращая внимания на конституциональные особенности, особенности диеты, образа жизни, профессиональные факторы, семейный анамнез. Проводят физикальное обследование больных – осмотр анальной области, пальцевое исследование прямой кишки. Знакомятся с результатами клинических и дополнительных методов исследования, ставят диагноз, назначают лечение. Пишут историю болезни.