3. Острая дыхательная недостаточность. Неотложная помощь.

Острая дыхательная недостаточность — патогенетический синдром, при котором в результате нарушения функции внешнего дыхания не обеспечивается адекватный газообмен (удаление углекислоты и поступление кислорода). При этом развивается гипоксемия (уменьшение содержания кислорода в крови) и гипоксия (снижение содержания кислорода в тканях) в сочетании с гиперкапнией (повышение содержания углекислоты в крови). Этиология Острая дыхательная недостаточность — полиэтиологический синдром. Развитие патологических процессов в дыхательных путях и легких связано с тремя основными механизмами:

• нарушением альвеолярной вентиляции;

• ухудшением диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану;

• нарушением вентиляционно-перфузионных отношений, форма острой дыхательной недостаточности зависит от преобладания того или иного механизма.

Например, нарушения альвеолярной вентиляции могут возникнуть при коме любой этиологии или черепно-мозговой травме, менингите, энцефалите, то есть при генерализованных мозговых изменениях, что вызывает центрогенную форму острой дыхательной недостаточности. Нервно-мышечная форма острой дыхательной недостаточности возникает при непосредственном поражении дыхательных мышц, иннервирующих их нервов и спинальных центров (полирадикулоневриты, судорожные синдромы и др.). Третья форма (торакодиафрагмальная) возникает при плевритах, гемо-, пневмотораксах. Все эти формы острой дыхательной недостаточности также могут быть при нарушении механики дыхания из-за обструкции дыхательный путей. При этом различают высокую обструкцию (западение языка, ларингоспазм, ларинготрахеит, инородное тело гортани и трахеи) и низкую обструкцию (при бронхите, бронхиолите, бронхиальной астме и инородном теле бронхов). Шунто-диффузионная форма острой дыхательной недостаточности (отек легких, пневмония, врожденные пороки сердца) возникает за счет нарушения диффузии газов через альвеоло-капиллярную мембрану и изменения вентиляционно-перфузионных отношений при застое, изменениях гемодинамики и при неравномерной вентиляции отдельных участков легких. При пневмониях, ателектазе легких, экссудативном плеврите возможны смешанные формы острой дыхательной недостаточности. Клиническая картина. В клинике острой дыхательной недостаточности на первый план выступает острое нарастание признаков тяжелых нарушений со стороны центральной нервной, дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Первые проявления острой дыхательной недостаточности выражаются возбуждением, беспокойством или, наоборот, заторможенностью и вялостью ребенка. Ранним симптомом при этом является локальный или общий цианоз слизистых и кожи, усиливающийся при любых нагрузках. У детей появляется напряженное, стонущее дыхание с нарушением ритма, участием вспомогательных мышц и втяжением уступчивых мест грудной клетки. Отмечаются тахикардия, повышенное артериальное Давление. При нарастании острой дыхательной недостаточности появляются судороги, угнетение центральной нервной системы, непроизвольное мочеиспускание. В зависимости от компенсации нарушений функции внешнего дыхания и газообмена выделяют 4 степени острой дыхательной недостаточности, позволяющие выбрать тактику неотложной помощи. I степень (компенсации) характеризуется учащением дыхания, инспираторной (при высокой обструкции) или экспираторной (при низкой обструкции) одышкой, тахикардией и повышением артериального давления, возможна одышка без нарушения соотношения между вдохом и выдохом.  II степень (субкомпенсации) характеризуется цианозом, включением в процесс дыхания вспомогательных мышц.  III степень (декомпенсации) характеризуется резкой одышкой, истощающей функцию дыхательного центра и перемежающейся с патологическими формами периодического дыхания, брадип-ноэ, аритмией дыхательных движений. Отмечаются выраженное участие вспомогательной мускулатуры, резкая тахикардия, снижение артериального давления, общий цианоз или акроцианоз на фоне генерализованной бледности и мраморности кожи. Сознание при этом затемнено, могут быть приступы судорог.  IV степень (гипоксическая кома) является критической: дыхание редкое, судорожное, временами — апноэ, отмечается генерализованный цианоз с землистым оттенком кожи или резкий акроцианоз, артериальное давление падает до нуля, наступает резкое угнетение дыхательного центра вплоть до его паралича. Шунто-диффузионная острая дыхательная недостаточность проявляется клиникой отека легких — над всеми отделами грудной клетки выслушивается большое количество влажных мелко- и среднепу-зырчатых хрипов, из трахеи выделяется пенистая розовая мокрота, нарастают одышка, тахикардия, цианоз. Неотложная помощь. Объем и тактика проведения неотложной помощи на догоспитальном этапе зависят от степени и формы дыхательной недостаточности.  При острой дыхательной недостаточности I степени и наличии компенсации достаточно обеспечить приток свежего воздуха и освободить больного от стесняющей дыхание одежды.  При острой дыхательной недостаточности II степени и появлении признаков субкомпенсации к предыдущим мероприятиям следует добавить дренаж функции дыхания (изменения положения тела ребенка в кровати, легкое поколачивание и сдавливание грудной клетки во время выдоха). Для устранения бронхоспазма — внутривенное или внутримышечное введение бронхолитических средств (см. «Бронхиальная астма»).  Для разжижения мокроты применяют отхаркивающие и разжижающие средства (микстуры, ингаляции). Маленьким детям для удаления содержимого из дыхательных путей применяют аспирацию с помощью катетера, вводимого через рот, или шприцем.  При дыхательной недостаточности, явлениях отека легких необходимо ребенку придать полусидячее положение с опущенными ногами или приподнять головной конец кровати. Ввести диуретики (лазикс, фуросемид, урегит). Для повышения осмотических свойств крови ввести внутривенно 20—40%-ный раствор глюкозы с 2,4%-ным раствором эуфиллина (0,2 мл на кг массы тела ребенка). При отеке легких с признаками артериальной гипертензии внутривенно ввести 1—2 мл 5%-ного раствора пентамина или 0,2—1 мл 2%-ного раствора бензогексония.  При развитии альвеоло-капиллярной блокады ввести антигиста-минные средства (1%-ный раствор димедрола, 2,5%-ный раствор пипольфена или 2%-ный раствор супрастина) в возрастных дозировках. Детям старше 7 лет вводят литическую смесь (2,5%-ный раствор пипольфена— 1,0,1%-ный раствор промедола— 1,0,2,5%-ный раствор аминазина — 0,5 мл внутривенно по 0,1 мл на год жизни). Также ввести преднизолон по 1—2 мг на кг массы тела.  При гипоксической коме с явлениями одышки, цианоза наряду с литической смесью внутривенно необходимо ввести обзидан (индерал) — 0,1%-ный раствор в суточной дозе 0,1 мг на кг. В экстренных ситуациях на догоспитальном этапе при внезапной остановке дыхания необходимо применять искусственную вентиляцию легких методом «рот в рот» и «рот в нос». Особенности искусственной вентиляции легких у детей В проведении искусственной вентиляции легких методом «рот в рот» и «рот в нос» детям до года и детям старшего возраста есть существенная разница. При осуществлении искусственной вентиляции легких детям следует:  вдувать воздух в рот и нос одновременно;  соблюдать осторожность при запрокидывании головы, так как в этом возрасте шея короткая, толстая и, главное, хрупкая;  вдувать неполный объем воздуха в дыхательные пути младенца, так как возможен разрыв альвеол. Принципы проведения искусственной вентиляции воздуха ребенку до года:

•  Уложить ребенка спиной на ровную твердую поверхность.

•  Под плечи положить валик.

•  Осторожно запрокинуть голову ребенка назад, приподняв подбородок.

•  Освободить верхние дыхательные пути от слизи и инородных тел пальцем или с помощью отсоса.

•  На рот и нос малышу положить марлевую салфетку.

•  Сделать вдох и расположить свой рот над носом и ртом младенца, образовав плотное соединение.

•  Вдохнуть воздух в дыхательные пути ребенка в количестве, достаточном, чтобы грудная клетка осторожно приподнялась (чем меньше ребенок, тем меньший объем воздуха ему потребуется).

•  Сделать паузу, подождать, пока опустится грудная клетка ребенка.

•  Повторять процедуру до появления самостоятельного дыхания или до приезда «Скорой помощи».

Принципы проведения искусственной вентиляции легких детям старше года

•  Уложить ребенка спиной на ровную поверхность.

•  Под плечи положить валик.

•  Запрокинуть голову назад, приподняв подбородок.

•  Освободить дыхательные пути от слизи и инородных тел.

•  Сделать вдох и расположить свой рот надо ртом ребенка, образовав плотное соединение.

•  Вдохнуть воздух в дыхательные пути ребенка в объеме, необходимом, чтобы грудная клетка приподнялась.

•  Сделав паузу, подождать, пока грудная клетка опустится.

•  Повторять процедуру до появления самостоятельного дыхания или приезда «Скорой помощи».

Проведение непрямого массажа сердца детям различного возраста. Принципы проведения непрямого массажа сердца сочетают с искусственной вентиляцией легких. Уложить ребенка спиной на твердую ровную поверхность. Расположиться справа от него. Поместить соответствующую часть руки (или обеих рук) в зависимости от возраста:

•  новорожденному — ладонную поверхность первой фаланги большого пальца (или больших пальцев обеих рук), остальные пальцы поместить под спину малыша;

•  ребенку до года — указательный и средний палец;

•  ребенку 1—7 лет — проксимальную часть кисти (а не пальца);

•  ребенку старше 7 лет — обе руки, сложенные крест-накрест в виде «бабочки».

Руки расположить на нижней трети грудины, а не на мечевидном ростке. Надавить на грудную клетку вниз, чтобы она переместилась на: . 1—1,5 см у новорожденных; . 1—2,5 см у ребенка до года; • 3—3,5 см у детей после года и старше. Уменьшить давление на грудную клетку, позволяя ей вернуться в исходное положение. Проведение непрямого массажа сердца в сочетании с искусственной вентиляцией легких проводить в соотношении 1 : 5 (если помощь оказывают два человека) и 2 : 10; 3 : 15 (если реанимирует один человек). После проведения реанимационных мероприятий у детей важно проверять восстановление жизненных функций по «Азбуке элементарной реанимации». А — проверить, есть ли дальнейшая опасность для жизни ребенка. В — проверить воздухоносные пути (свободны ли они). С — проверить дыхание (дышит ли ребенок) Для этого надо искать движения грудной клетки, слушать звуки дыхания, чувствовать дыхание на своем лице. Д — проверить циркуляцию крови (бьется ли сердце). Лучшее место для поисков пульса у детей до года — плечевая артерия, у детей старше года — сонная артерия.