Первичные и вторичные факторы риска заболеваний

Различают также факторы риска первичные и вторичные. К первичным факторам относятся факторы, отрицательно влияющие на здоровье: нездоровый образ жизни, загрязнение окружающей среды, отягощенная наследственность, неудовлетворительная работа служб здравоохранения и т. д. К вторичным факторам риска относятся заболевания, которые отягощают течение других болезней: сахарный диабет, атеросклероз, артериальная гипертензия и т. д.

Основные первичные факторы риска:

нездоровый образ жизни (курение, употребление алкоголя, несбалансированное питание, стрессовые ситуации, постоянное психоэмоциональное напряжение, гиподинамия, плохие материально-бытовые условия, употребление наркотиков, неблагоприятный моральный климат в семье, низкий культурный и образовательный уровень, низкая медицинская активность и т. д.);

повышенный уровень холестерина в крови, артериальная гипертензия;

неблагоприятная наследственность (наследственная предрасположенность к различным заболеваниям, генетический риск — предрасположенность к наследственным болезням);

неблагоприятное состояние окружающей среды (загрязнение воздуха канцерогенами и другими вредными веществами, загрязнение воды, загрязнение почвы, резкая смена атмосферных параметров, повышение радиационных, магнитных и других излучений);

неудовлетворительная работа органов здравоохранения (низкое качество медицинской помощи, несвоевременность оказания медицинской помощи, труднолоступность медицинской помощи).

Психология соматического больного. Понятие внутренней картины болезни.

В процессе возникновения и развития заболевания нарушаются механизмы взаимодействия человека и среды, вследствие чего вступают в действие процессы психической адаптации, включаются компенсаторные механизмы, направленные на восстановление нарушенного взаимодействия на новом уровне – в ситуации болезни. Болезнь оказывает патогенное влияние на психику индивида, изменяя его психическое состояние, познавательные процессы и даже относительно устойчивые личностные свойства. Она не только ограничивает активность человека в настоящем, но и часто заставляет его изменять свои планы на будущее, отказываться от достижения определенных намеченных целей, замещая их более доступными, в связи с чем возникает необходимость трансформации системы жизненных ценностей. Важную роль при этом играет личностно-мотивационный уровень, который обеспечивает осознание мотивов деятельности, позволяет управлять потребностями, быть творцом своей жизни. При тяжелой и/или хронической соматической болезни снижается выносливость человека к физическим и психическим нагрузкам, что также является существенным фактором влияния болезни на психику. Заболевание ставит под угрозу самооценку больного, приводит к депривации его важных физиологических потребностей, вызывает возникновение целого ряда фрустраций. Негативное отношение у болезни со стороны окружающих людей усиливает чувство неполноценности, а гиперопека может способствовать нарастанию социальной и психологической беспомощности и усиливать ощущение бесперспективности жизни. В результате возникает ситуация внутриличностного психологического конфликта, связанная с противоречивостью требований, например конфликт между свойственным данной личности стремлением к независимости и самоопределению, с одной стороны, и необходимостью подчинения требованиям, предъявляемым к нему как к больному, - с другой. На психологию больного оказывает влияние соотношение зависимости и свободы в условиях болезни и лечения. Изменения личности, которые происходят у больного, можно оценить по следующим критериям: - изменение содержания ведущего мотива деятельности. Формируется новый мотив, например, мотив голодания при анорексии; - замена содержания ведущего мотива содержанием более низкого мотива; - упрощение деятельности, обеднение ее структуры; - сужение круга отношений человека с окружающим миром; - нарушение критичности, снижение самоконтроля. Клинические проявления бывают самыми разнообразными: депрессия или эйфория; апатия, ослабление эмоционального отклика, ослабление критики, нарушение активности (аспонтанность), эгоцентризм. Может преобладать мотив переживания страданий. Среди психических расстройств у пациентов с соматическим заболеванием наиболее распространены депрессивные состояния. В клинике наблюдаются признаки гипотимии (тоска, тревога, апатия, интеллектуальное и двигательное торможение), пациент негативно оценивает свое прошлое, настоящее и перспективы на будущее, его преследуют ипохондрические и суицидальные мысли. В анамнезе – депрессивные и гипоманиакальные состояния. Наследственность отягощена – депрессии и суициды у ближайших родственников. Болезнь не всегда способствует деградации личности. Если человек пытается преодолеть тяжелую болезнь, она может помочь его развитию. Важный аспект изучения взаимосвязи личности и болезни представляет описание целостного отражения заболевания с позиции монистического понимания организма, когда сома и психика не противопоставляются. Соматическое заболевание сопровождается у больного развитием определенного видения болезни и отношения к новым обстоятельствам жизни в условиях болезни и лечения, т.е. формированием внутренней картины болезни (ВКБ). Понятие «внутренняя картина болезни» ввел известный русский терапевт Роман Альбертович Лурия (1874-1944) и которое соответствует понятию «аутопластическая картина болезни» (А.Гольдшейдер, 1929). Различаясь в деталях, данные понятия описывают «все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только болезненных, но и его общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болезни, ее причинах». ВКБ в той или иной степени участвует в регуляции психической деятельности и поведения больного, а иногда полностью определяет это поведение. Это весь тот огромный внутренний мир больного, который представляет собой сложное сочетание восприятия и ощущений, эмоций, аффектов, конфликтов, психологических переживаний и травм. Поэтому в практической работе с больным медицинскому персоналу необходимо учитывать закономерности формирования и функционирования ВКБ. Отличительной характеристикой ВКБ служит подвижность ее компонентов, которые могут возникать и исчезать, перестраиваться, вытесняться. Патологическое формирование ВКБ может быть связано с наличием церебральной патологии у больных, психических заболеваний или аномалий личности, а также с информационными искажениями на личностном уровне вследствие влияния средовых факторов.

Специфика хирургического больного

В отличие от терапевтической патологии, при которой пато­генным для психической деятельности становится состояние длительного хронического заболевания, и изменение системы отношений личности происходит постепенно, в рамках хирур­гической патологии отмечается значимость психологического операционного стресса (предоперационного и постоперацион­ного). Основными проявлениями операционного стресса высту­пают эмоциональные феномены, чаще других — тревога. Необходимость проведения хирургического оперативного вмешательства, как правило, застигает пациента врасплох, в от­личие от ситуации хронической соматической патологии, к ко­торой он постепенно адаптируется. И если обязательность тех или иных терапевтических мероприятий человек может спрог­нозировать, то предположить возможность и необходимость операции пациент способен в значительно меньшей степени. Иными словами, для клинического психолога важным ста­новится тот факт, что психологическая готовность к терапевти­ческим и хирургическим мероприятиям со стороны больного кардинально различается. У пациента с хроническим соматиче­ским заболеванием адаптация происходит, условно говоря, к настоящему статусу, а у хирургического - к будущему. Особые реакции можно ожидать от пациентов, подвергаю­щихся трансплантологическим оперативным вмешательствам, связанные с внутриличностным конфликтом по поводу приоб­ретения органов другого человека. Данный факт влияет на са­мооценку человека, восприятие и принятие им себя как целост­ной личности после операции. Нередки в подобных случаях де-персонализационные расстройства и нарушения восприятия схемы собственного тела.

В хирургической практике значимым оказывается стратегия выбора пациентом способа лечения. Больной, нацеленный на психологическую стратегию «избегания неудач», будет отно­ситься к оперативному вмешательству как к последнему средст­ву снятия болезненных проявлений и согласится на операцию лишь после того, как будут использованы все иные палиативные способы. Пациент же, исповедующий психологическую страте­гию «стремления к успеху», самостоятельно может обратиться

за хирургической помощью и настаивать на скорейшей опера­ции. «Не было бы хуже» - принципиальная психологическая по­зиция пациента с мотивацией избегания неудачи, принимающе­го болезненные симптомы своего заболевания и старающегося адаптироваться даже к самым тяжелым из них. Он страшится потерять то, что имеет и впоследствии может раскаиваться за собственное решение произвести операцию. «Лучше пусть будет хуже, чем терпеть то, что есть», -позиция группы пациентов, соглашающихся рисковать и идти на операции ради кардинального улучшения собственного со­стояния здоровья. При этом у первых истинное состояние здо­ровья может быть хуже, чем у вторых. Феноменология пред- и постоперационной тревоги Предоперационная тревога является типичной психологиче­ской реакцией на сообщение о необходимости проведения хи­рургической операции. Она выражается в постоянном беспокой­стве, неусидчивости, невозможности сосредоточиться на чем-либо, нарушении сна. Постоперационная тревога определяется перенесенным операционным стрессом и соответствием или не­соответствием ожидаемых и полученных результатов. Таким образом, можно утверждать, что постоперационное состояние (как психическое, так и общее) во многом зависит от психологического радикала в предоперационном периоде. Лица с умеренно выраженной тревогой, которые трезво оценивают цель оперативного вмешательства, вероятность достижения успеха и возможность появления постоперационных осложне­ний, психологически более адекватно реагируют на собственное состояние.

Психогенные заболевания

Под психогенными заболеваниями понимают различные расстройства психической деятельности, включающие острые и затяжные психозы, психосоматические нарушения, неврозы, аномальные реакции (патохарактерологические и невротические) и психогенное развитие личности, возникающее под влиянием психической травмы или в психотравмирующей ситуации.

Сама психическая травма представляет собой весьма сложное явление, в центре которого находится субклиническое реагирование сознания на саму психическую травму, сопровождающееся своеобразной "защитной" перестройкой, происходящей в системе психологических установок в субъективной иерархии значимого.

Эта защитная перестройка обычно нейтрализует патогенное действие психической травмы, предотвращая тем самым развитие психогенной болезни.

В этих случаях речь идет о "психологической защите", выступающей как весьма существенная форма реакции сознания на перенесенную психическую травму.

Понятие "психологическая защита" сформировалось в психоаналитической школе и, согласно взглядам представителей этой школы, в "психологическую защиту" входят специфические приемы переработки переживаний, нейтрализующие патогенное влияние этих переживаний.

Они включают феномены типа "вытеснения", "рационализации", "сублимации" и др.Психологическая защита является нормальным повседневным психологическим механизмом, играющим большую роль в сопротивлении организма болезни и способным предотвращать дезорганизацию психической деятельности.

В результате проведенных исследований выделены люди, "хорошо психологически защищенные", способные к интенсивной переработке патогенных воздействий, и "плохо психологически защищенные", которые неспособны развить эту защитную активность.

У них легче возникают клинически очерченные формы психогенных заболеваний. Общим признаком всех психогенных расстройств является обусловленность их аффективным психогенным состоянием - ужасом, отчаянием, оскорбленным самолюбием, тревогой, страхом.

В 1910 г. К. Ясперс сформулировал понятие об аномальном, или патологическом, развитии личности.

Это понятие было необходимо, чтобы отдифференцировать изменения личности при шизофрении от изменений личности при других заболеваниях, в том числе и психогенных.

К. Ясперс подчеркивал, что при психогенных заболеваниях у личности не возникает новых черт, не свойственных им ранее, а появляются те особенности реакций и поведения, которые были характерны для больного в более молодом возрасте и в процессе жизни оказались подавленными более адекватными для окружающей среды формами поведения.

Иными словами, в результате психогенного заболевания у больного утрачивалась сдержанность, умение прогнозировать ситуацию, оценивать ее более широко, принимать соответствующее решение и т. д.

В связи с тем что при аномальном развитии личность утрачивает свойственные ей качества, способствующие ее адаптации к окружающей среде, у нее возникают патохарактерологические расстройства, т. е. психопатиза-ция личности.

Эти расстройства можно оценить как негативные, как возникающий дефект личности, утрату выработанных в течение жизни качеств личности, характерные именно для психогенных заболеваний.