Одеський національний медичний університет
Кафедра судової медицини і медичного законодавства
Методичні рекомендації
з теми “Судово-медична експертиза раптової смерті”
Затверджено на методичній
нараді кафедри
Протокол №_
від « _ _ »________20__р.
Протокол №_
від: «__»________20_р.
Завідувач кафедри,
д. мед. н., проф. __________
Г. Ф. Кривда
Одеса – 2011р.
Тема: “Судово-медична експертиза раптової смерті” – 2 години
Актуальність теми:
Раптова смерть зустрічається в судово-медичній практиці відносно часто. Оскільки часто така смерть наступає в умовах неочевидності або за нез'ясованістю обставин, то у правоохоронних органів завжди виникає підозра на насильницьку смерть, що не супроводжується вираженими зовнішніми ушкодженнями організму. Експертиза таких випадків вимагає від судово-медичного експерта знання морфологічних особливостей та патогенезу цілого ряду захворювань, що призводять до швидкого настання смерті. Особливим випадком наглої смерті є смерть дітей першого року життя, тобто смерть в т.з. постнеонатальному періоді. Цю смерть називають “синдром раптової смерті інфантів”. Судово-медична експертиза раптової смерті є складною, особливо у випадках невизразності морфологічних змін в організмі.
Цілі теми.
Загальні цілі.
Ознайомити студентів з особливостями виконання судово-медичної експертизи (дослідження) трупа у випадку раптової смерті або підозри на неї.
Конкретні цілі.
Знати види захворювань, що призводять до швидкого настання смерті у дорослих, їх етіологію, патогенез та морфологічні проявлення.
Знати основні захворювання, що призводять до швидкого настання смерті у дітей в постнеонатальному періоді, їх етіологію, патогенез та морфологічні проявлення.
Знати анатомо-фізіологічні особливості дітей грудного возросту.
На основі теоретичних знань з теми – оволодіти методиками:
Вміти вилучати необхідний матеріал для лабораторного дослідження.
Вміти сформулювати причину смерті та виписати “Лікарське свідоцтво про смерть”
Вміти обгрунтувати найбільш часто зустрічаємі захворювання дітей та дорослих, що призводять до швидкого настання смерті, на основі статистичних даних судово-медичних досліджень трупів дітей та дорослих.
Виховні цілі:
Спрямовані на спрямування професійно-значимої підструктури особистості майбутнього фахівця. Актуальні аспекти: деонтологічний, правовий, професійної відповідальності.
Міждисциплінарна інтеграція.
Дисципліни |
Знати |
Вміти |
Попередня (забезпечуючі) анатомія гістологія патанатомія
|
будову та топографію внутрішніх органів, знати особливості вікових змін і статевих змін організму, мікроскопічні зміни органів в залежності від патології |
описати зовнішній вигляд трупу, діагностувати різні гострі стани, та хронічні стани по мікроскопічних змінах в органах |
Наступні дисципліни, ті що забезпечуються терапія неонатологія |
|
вміти виписати “лікарське свідоцтво про смерть” |
Внутрішньопред-метна інтеграція (між темами даної дисципліни) судово-медична експертиза трупу судово-медична експертиза трупів новонароджених |
методику забору та вилучення об'єктів для лабораторного дослідження, поняття новонародженості та особливості його трактування різними фахівцями – медиками, особливості техніки розтину трупу новонародженого та вирішення питань, що ставлять слідчі органи
|
скласти “акт судово-медичного дослідження трупа”, виписати “лікарське свідоцтво про смерть”, проводити плавальні проби та їх оцінювати |
Зміст теми.
Раптова смерть (син. нагла смерть) – смерть, яка настає несподівано за лічені секунди або хвилини після перших ознак нездужання.
Найчастіше раптова смерть у дорослих обумовлена розладом серцевої діяльності внаслідок асистолії або фібриляції шлуночків. Фібриляція шлуночків може виникати при тромбозі коронарних судин, гіпоксії, механічному подразненні, дії деяких медикаментів, значному фізичному напруженні, емоційних стресах, алкогольній кардіоміопатії тощо. В судово-медичній практиці за відсутності ознак насильницької смерті слід думати про раптову смерть. В ранньому дитячому віці вона переважно буває зумовлена як гострими інфекційними, так і захворюваннями органів дихання. В похилому та старчому віці – захворюваннями серця і судин. Відомості про це необхідно враховувати при дослідженні трупа.
Дослідженню серця при серцево-судинних захворюваннях приділяють особливу увагу. При цьому відзначають:
розміри серця;
товщину м'язів шлуночків;
стан коронарних артерій;
тип кровообігу;
ступінь атеросклеротичного ураження;
наявність тромбів та ділянок облітерації;
проводять зауваження та морфологію відділів серця;
виконують серійні пошарові розрізи серцевого м'яза.
При дослідженні коронарних артерій епікарду роблять їх поперечні розрізи кожні 0,3-0,5 см.
Раптова смерть може наступити на фоні алкогольної інтоксикації, яка загострює перебіг захворювання, особливо хронічної ішемічної хвороби серця. Тому проводять токсикологічне дослідження крові на спирти.
Під час розтину трупа морфологічні зміни можуть бути незначними. Важливим для встановлення причини смерті є гістологічне, гістохімічне дослідження органів.
Так, на гістологічне дослідження вилучають шматочки з 7 функціональних ділянок серця:
правого передсердя;
правого шлуночка;
міжпередсердцевої перетинки;
міжшлуночкової перетинки;
лівого передсердя;
лівого шлуночка;
верхівки серця.
При гістологічному дослідженні виявляють зміни, які привели до смерті.
У разі раптової смерті доцільним є і пламенево-фотометричне дослідження, під час якого виявляють концентрації К та Na у м'язовій тканині серця. Зменшення рівню К менше 200 мг % є підставою для встановлення гострого ішемічного процесу.
Морфологічне підтвердження свіжого інфаркту міокарда у випадках несподіваної раптової смерті не завжди можливе, навіть за наявності переконливих клінічних даних, оскільки перші макро- і мікроскопічні ознаки з'являються не раніше як через 6 г після серцевого нападу. В діагностичних цілях запропоновано виготовляти обширні зрізи стінки лівого шлуночка серця і міжшлуночкової перетинки, обробляти їх фосфатним буфером при pH 7,6, після чого промивати 30 хв. сумішшю рівних частин 0,1% розчину гідрохлориду неотетразола і 0,2 моль розчину сукцината натрію. Після інкубації некротична ділянка чітко виділяється блідо-сірим кольором на фоні карміново-червоного незміненого серцевого м'язу.
Синдром раптової смерті інфантів (немовлят) – несподівана смерть зовні здорової дитини віком від 7 днів до 1 року, за якої ретельно проведений розтин трупа не дає можливості встановити причину смерті. Іноді таку смерть помилково вважають наслідком присипання, асфіксії від закриття рота та носа білизною або аспірації шлункового вмісту.
Симптом раптової смерті інфантів може розвинутися внаслідок дисплазії паращитовидної залози та тімуса, порушень в імунній системі, зокрема, у зв'язку з алергією на казеїн коров'ячого молока, при “токсичній альтерації” лімфатичних вузлів, рахіті, середньому отиті на фоні, захворювань назофорингіальної зони, ентеропатіях, вірусних інфекціях (зокрема грип типу А) тощо.
Суттєві патологічні зміни під час розтину трупа відсутні; в легені набряк, помітні ознаки інволюції тімуса, можлива гіпоплазія кори надниркових залоз, помітні петехії в капсулі тімуса, плеврі. епікарди, виявляються ознаки тканинної гіпоксії, мегаенцефалія (маса головного мозку збільшена відносно вікової норми до 50%), лівобічне розміщення пучка Гіса в серці тощо.
Синдром раптової смерті дітей старшого віку майже аналогічний раптовій смерті дорослих. Причиною його можуть бути міокардит, кардіміопатія, стеноз аорти, аномалія вінцевих артерій, пролапс мітрального клапана, розрив аорти тощо.
Судово-медична діагностика раптової смерті грунтується на даних медичної документації про стан здоров'я померлої особи, повідомлень родичів та очевидців смерті, матеріалах епідеміологічних обставин, даних секційного, гістологічного, судово-токсикологічного , бактеріологічного, вірусологічного та інших досліджень.
Після розтину трупа заповнюють "Лікарське свідоцтво про смерть" з зазначенням причини смерті. Причина смерті, вписують в нього, складається з двох частин. У першій частині визначають і послідовно наводять етіологічно та патогенетично пов'язані хвороби:
а) безпосередню причину смерті;
б) і в) основні первинні хвороби (травми), що спричинили чи зумовили стан, наведений в п. "а".
У другій частині відмічають інші важливі хвороби або ушкодження, які існували до моменту смерті і сприяли їй, але патогенетично не пов'язані з основною хворобою чи ушкодженням, що спричинили смерть.
Зразок "Лікарського свідоцтва про смерть" демонструється під час заняття.