Сестринский диагноз

Определив проблемы необходимо поставить сестринский диагноз Проблема, связанная ... и подтвержденная (осмотром, субъективными и объек­тивными данными)

После чего выделяем цели.

Цели: краткосрочные и долгосрочные.

Помни! Цель должна быть:

• Реальной и осуществимой

• Ставиться отдельно по каждой проблеме

• Доступной оценке

Переходим к III этапу сестринского процесса - планирование сестринской помощи, составляем план сестринских вмешательств.

Пример: План сестринского ухода

Ф.И.О.

Отделение Детская комната роддома Врачебный диагноз Недоношенность II степени

Оценка общего со- стояния медсестрой	Проблемы пациента	Цель (ожидае- мый ре- зультат)	Медсестринские вмешательства (действия м/с)	Перио- дич- ность частота оценки	Ко- неч.дата дости- жения цели	Итог оценка эффект. ухода
Падение темпера- туры до 35,5	Неэффек- тивная терморе- гуляция, связанная с недораз- витием ЦНС и подкожно- жирового слоя	Температ ура не будет па- дать	1. Срочно вы- звать врача 2. Достать пеленки из тер- мостата 3. Запеленать ре- бенка в теплые пеленки 4. Обложить грелками по стандарту 5. Укрыть одея- лом 6. Подготовить кувез 7. По назначе- нию врача пере- нести ребенка в кувез 8. Контроль тем- пературы, пуль- са, дыхания	Каж- дые 30 сек	К дню выпис- ки	Термо- регу- ляция будет эффек- тивна

IV этап

Выполнения планов сестринских вмешательств. При выполнении сест­ринских вмешательств используйте стандарты выполнении манипуляций.

V этап

Эффективность сестринского ухода (см. план сестринского ухода)

Итак, мы разобрали пять этапов сестринского процесса, а теперь изучим так­сономию сестринских диагнозов, схему учебной сестринской истории пациента.

Таксономия сестринских диагнозов в педиатрии.

Здоровый ребенок:

• неэффективные приспособления к новым условиям существования

• синдром адаптации

• гипотермия

• физиологическая гипертермия

• дефицит массы тела

• нагрубание молочных желез

• изменение цвета кожных покровов

• физиологическая олигоурия

• изменения цвета слизистой оболочки ротовой полости

• налеты на слизистой ротовой полости

• диспропорциональное развитие скелета

• сыпь

• нарушения целостности кожных покровов

• риск осложнений

• эффективное заживление пупочной ранки

• неэффективное заживление пупочной ранки

• метеоризм

• срыгивание

- риск аспирации

Недоношенный ребенок:

• Неустойчивость жизнедеятельности

• Высокий риск от неустойчивости жизнедеятельности

• Высокий риск в случае изменения температуры среды

• Неэффективная модель дыхания

• Высокий риск асфиксии

• Нарушения глотания, сосания

• Неэффективная терморегуляция

• Арефлеския

• Дисрефликсия

• Рефлексия

• Неэффективное вскармливание

• Прерывания кормления грудью

• Срыгивание

- Нарушение схемы тела в связи с незрелостью

Питание детей:

• Эффективное грудное вскармливание

• Неэффективное грудное вскармливание

• Нерациональное вскармливание

• Прерывание кормление грудью

• Отказ от еды

• Изменения питания превышающие потребности организма

• Ухудшения питания несоответствующие потребностям организма,

Заболевание новорожденных, детей раннего возраста.

• Нарушение целостности кожи

• Сыпь

• Изменение цвета кожи

• Неэффективные заживления пупочной ранки

• Неустойчивость жизнедеятельности

• Риск аспирации

• Апноэ

• Гипертермия

• Гипотермия

• Повышенная влажность кожных покровов

• Возможность нарушения целостности кожи

• Высокий риск инфицирования

• Дефицит жидкости

• Дефицит массы тела

• Рвота

• Дисрефлексия

• Нарушение мышечного тонуса

• Расстройство сосания и глотания

• Неэффективное использование лечебной схемы

• Нарушение пропорции тела

• Дыхательная недостаточность

• Сердечная недостаточность

• Деформация скелета

• Неэффективная модель дыхания

• Нерациональное питание

• Нарушение физической активности

• Неустойчивость жизнедеятельности

Заболевания детей старшего возраста

• Неэффективная модель дыхания

• Непродуктивный кашель

• Малопродуктивный кашель

• Дыхательная недостаточность

• Нарушение физической активности

• Изменение формы суставов

• Боль

• Рвота

• Диарея

• Полиурия (частое мочеиспускание)

• Недержание мочи

• Задержка мочи

• Неустойчивость жизнедеятельности, связана кровотечением

• Риск распространения инфекции

• Нарушение функции суставов

• Высокий риск осложнений

• Дефекты кожи

• Дефицит самообслуживания

• Дефицит гигиены

• Комплекс неполноценности

• Зуд

• Сниженная способность к адаптации

• Боль

• Запор

• Изменение характера стула

• Беспокойство по поводу изменения внешности

• Ограничение физической активности

• Высокий риск распространения инфекции

• Риск осложнений

• Несоблюдение режима приема лекарственных средств

• Высокий риск удушья

• Высокий риск от синдрома неправильного применения лекарств

• Нарушение речи

• Бессмысленный отказ от приема лекарств

• Стресс от конфликтов в семье

• Неэффективная адаптация к уходу за инвалидом в семье

• Синдром стресса

Изучив таксономию сестринских диагнозов, приступим к оформлению ме­дицинской документации медсестры.