Список зварювальників

від «____» ____________ 200__ р.

Начальник управління _________________ _______ _______

(прізвище, ініціали) (підпис) (дата)

Головний зварювальник ________________ _______ _______

(прізвище, ініціали) (підпис) (дата)

Підприємство________ Форма № 2.4

____________________ Підстава: ВСН 012-88 (Частина ІІ)

БМУ________________ Будівництво___________________

Дільниця____________ Об’єкт_________________________

Журнал виконання земляних робіт

від км ____ ПК ___ до км ____ ПК _____

Виконавець робіт

____________________________________

Початок робіт _______________________

Закінчення робіт _______________________

Підприємство__________ Форма № 2.5

______________________ Підстава: ВСН 012-88 (Частина ІІ)

БМУ_________________ Будівництво___________________

Дільниця______________ Об’єкт________________________

ЖУРНАЛ ЗАБИВАННЯ ПАЛЬ

(з №_________ по №_________)

Початок ___________________

Закінчення __________________

1. Система копра

2. Тип молота

3. Маса ударної частини молота __________________ кг

4. Тиск (повітря, пари) ____________________ МПа

5. Тип і маса наголовника ______________________ кг

Паля № ______________________ (за планом поля палі)

1. Дата забивання

2. Марка, тип палі

3. Абсолютна відмітка поверхні ґрунту і палі

4. Абсолютна відмітка вістря палі

5. Проектна відмова, см

6. Фактична відмова від застави в 10 ударів

№ застави	Висота підйому ударної частини молота, см	Число ударів у заставі	Глибина занурення палі від застави, см	Відмо-ва від одного удару, см	При-мітка
1	2	3	4	5	6

Виконавець

___________ ____________________________ _______

(підпис) (посада, прізвище, ініціали) (дата)

Підприємство Форма № 2.5 (а)

Підстава: ВСН 012-88 (Частина ІІ)

БМУ___________________ Будівництво__________________

Дільниця Об’єкт_______________________

ЗВЕДЕНА ВІДОМІСТЬ ЗАБИТИХ ПАЛЬ

(з № _________ по № __________)

Початок _________________

Закінчення ______________

Виконавець

___________ ________________________________ _______

(підпис) (посада, прізвище, ініціали) (дата)

Підприємство_________ Форма № 2.6

_____________________ Підстава: ВСН 012-88 (Частина ІІ)

БМУ_________________ Будівництво___________________

Дільниця_____________ Об’єкт________________________

ЖУРНАЛ

зварювання труб ________________________

км ___________ ПК __________

км ___________ ПК __________

км ___________ ПК __________

Виконавець робіт ________________________ ______ ____

(посада, організація, прізвище, ініціали) (підпис) (дата)

Початок робіт «____» ___________ 20___ р.

Закінчення робіт «____» _________ 200__ р.

Підприємство___________ Форма № 2.7

_______________________ Підстава: ВСН 012-88 (Частина ІІ)

БМУ Будівництво__________________

Дільниця Об’єкт_______________________

АКТ №

на зварювання гарантійного стика

від «____»___________ 20___ р.

Ми, що підписалися нижче:

представник технагляду замовника

_____________________________________________________

(посада, організація, прізвище, ініціали)

виконавець робіт

_____________________________________________________

(посада, організація, прізвище, ініціали)

і представник служби контролю якості

_____________________________________________________

(посада, організація, прізвище, ініціали)

__________________________________________ склали цей акт про те, що в нашій присутності проведена зварка гарантійного стику на ПК _______________________ км _________________________________________ траси.

Монтаж і зварка стику виконані в повній відповідності до вимог нормативних документів _________, про що проведені записи в журналі зварювальних робіт.

Стик проконтрольований

_____________________________________________________

(вказати метод контролю і дату)

і згідно з висновком № _________________________ від __________________________________ визнаний придатним.

Стик занесений в журнал зварювальних робіт під номером _____________________________________________________

(вказати номер)

Представник технагляду замовника

___________ ________________________________ _______

(підпис) (посада, організація, прізвище, ініціали) (дата)

Виконавець робіт

___________ ________________________________ _______

(підпис) (посада, організація, прізвище, ініціали) (дата)

Представник служби контролю якості

___________ ________________________________ _______

(підпис) (посада, організація, прізвище, ініціали) (дата)

Підприємство Форма №2.8

Підстава: ВСН 012-88 (Частина ІІ)

БМУ Будівництво___________________

Дільниця Об’єкт________________________

АКТ № ______

на зварювання технологічних отворів

«___»_____________ 20__ р.

Ми, що підписалися нижче: виконавець робіт

_____________________________________________________

(посада, організація, прізвище, ініціали)

представник технагляду замовника

_____________________________________________________

(посада, організація, прізвище, ініціали)

представник служби контролю якості

_____________________________________________________

(посада, організація, прізвище, ініціали)

склали цей акт про те, що на ПК __________________ км трубопроводу _________________________________________

(найменування)

Проведене зварювання технологічних отворів шляхом вварки патрубка (латки). Патрубок (латка) виготовлений (а) з труби _______________ сталь ________________ із заглушкою ________________ сталь ________________. Вварка патрубка (латки) проведена електродами __________________________, електрозварником __________________, шифр ____________.

Зварний шов проконтрольований фізичним методом _________________________________ і визнаний придатним.

Висновок № ___________ від «____» _________ 20___ р.

Виконавець робіт

___________ ________________________________ _______

(підпис) (посада, прізвище, ініціали) (дата)

Представник технагляду замовника

___________ ________________________________ _______

(підпис) (посада, прізвище, ініціали) (дата)

Представник служби контролю якості

___________ ________________________________ _______

(підпис) (посада, прізвище, ініціали) (дата)

Підприємство__________ Форма № 2.9

______________________ Підстава: ВСН 012-88 (Частина ІІ)

БМУ__________________ Будівництво ___________________

Дільниця______________ Об’єкт _______________________

ВИСНОВОК №____________

від «___»___________ 20____ р.

з перевірки зварних з'єднань

фізичними методами контролю

Метод контролю ________________________________

(Р, Г, М)

№ п/п	№ стика по жур-налу зварка	Діа-метр, тов-щина стінки труби, мм	Шифр бри-гади або звар-ника	№ коор-динати мір-ного пояса	Чутли-вість, (в мм або %)	Вияв-лені де-фекти	Вис-новок	При-мітки

Стик прийняв за зовнішнім виглядом дефектоскопіст:

___________ _______________________________ ________

(підпис) (прізвище, ініціали) (дата)

Контроль провів дефектоскопіст:

___________ _______________________________ ________

(підпис) (прізвище, ініціали) (дата)

Висновок дав дефектоскопіст:

___________ _______________________________ ________

(підпис) (прізвище, ініціали) (дата)

Виконавець зварювально-монтажних робіт з результатами контролю ознайомлений і висновок отримав:

___________ _______________________________ ________

(підпис) (посада, прізвище, ініціали) (дата)

Розташування знімків при просвічуванні стиків:

Стик № ______________ Стик № __________________

Клеймо № ____________ Клеймо № ________________

Діаметр _____________ Діаметр __________________

Підприємство Форма № 2.10

Підстава: ВСН 012-88 (Частина ІІ)

БМУ Будівництво___________________

Дільниця Об’єкт _______________________

ВИСНОВОК № _______

від «___»___________ 20____ р.

з перевірки зварних з'єднань

нефізичними методами контролю

Контроль якості зварних стиків

_____________________________________________________

(об'єкт, найменування трубопроводу або вузла, цеху, ділянки, блоку)

виконується ультразвуковим дефектоскопом типу

_____________________________________________________

робоча частота ___________________________________МГц.

Оператор ____________________________________________

(прізвище, ініціали)

Посвідчення № _______________________________________

РЕЗУЛЬТАТИ КОНТРОЛЮ

№ п/п	№ стика по жур-налу звар-ки	Діа-метр, тов-щина стін-ки труби мм	П.І.П.	Шифр звар-ника	Кут вве-дення про-меня, гра-дуси	Умов-на чут-ли-вість, мм	Опис де-фек-тів	Вис-новок	При-мітка

Дефектоскопіст УЗК

___________ ________________________________ _______

(підпис) (прізвище, ініціали) (дата)

Підприємство Форма № 2.11

Підстава: ВСН 012-88 (Частина ІІ)

БМУ Будівництво __________________

Дільниця Об’єкт _______________________

ВИСНОВОК № ________

від «___» __________ 20____ р.

за якістю зварних з'єднань

при електроконтактному зварюванні

Виміри провів працівник служби контролю якості

___________ ________________________________ _______

(підпис) (посада, прізвище, ініціали) (дата)

Висновок видав працівник служби контролю якості

___________ ________________________________ _______

(підпис) (посада, прізвище, ініціали) (дата)

Підприємство Форма № 2.12

Підстава: ВСН 012-88 (Частина ІІ)

БМУ Будівництво __________________

Дільниця Об’єкт _______________________

ВИСНОВОК № _______

від «___»___________ 20____ р.

про результати механічних контрольних

і допускних зварних з'єднань

Підприємство Форма № 2.13

Підстава: ВСН 012-88 (Частина ІІ)

БМУ Будівництво __________________

Дільниця Об’єкт _______________________

ДОЗВІЛ № _________

на право виконання робіт з ізолювання трубопроводу

«____» _____________ 20___ р.

Ми, що підписалися нижче:

представник технагляду замовника

_____________________________________________________

(посада, прізвище, ініціали)

виконавець робіт

_____________________________________________________

(посада, прізвище, ініціали)

і представник служби контролю якості

_____________________________________________________

(посада, прізвище, ініціали)

встановили, що ділянка трубопроводу

_____________________________________________________

(найменування)

підводний перехід через

_____________________________________________________

(найменування)

від ____ км	ПК ____	до ____ км	ПК ____
від ____ км	ПК ____	до ____ км	ПК ____

загальною довжиною ___________________ м

зварений і випробуваний (для підводного переходу) відповідно до вимог проекту, робочі креслення

№ ______________________________________

На ділянці виконані передбачені технологічні розриви. Трубопровід оглянутий, не має механічних пошкоджень, вм'ятин, подряпин.

Зварні стики проконтрольовані фізичними методами в об'ємі проекту і визнані придатними, про що зроблені записи в журналі зварювальних робіт.

На підставі вищезгаданого, дозволяється виконувати очищення, праймування, ізоляцію

_____________________________________________________

Представник технагляду замовника

___________ _________________________________ ______

(підпис) (посада, організація, прізвище, ініціали) (дата)

Виконавець робіт

___________ _________________________________ ______

(підпис) (прізвище, ініціали) (дата)

Представник служби контролю якості

___________ _________________________________ ______

(підпис) (посада, організація, прізвище, ініціали) (дата)

Підприємство___________ Форма № 2.14

_______________________ Підстава: ВСН 012-88 (Частина ІІ)

БМУ___________________ Будівництво__________________

Дільниця_______________ Об’єкт_______________________

ЖУРНАЛ

ізоляційних робіт і ремонту ізоляції

від км _____________ ПК ______________

до км _____________ ПК ______________

Початок робіт «____» ____________ 20___ р.

Закінчення робіт «____»" ____________ 200__ р.

Підприємство___________ Форма № 2.15

_______________________ Підстава: ВСН 012-88 (Частина ІІ)

БМУ___________________ Будівництво .

Дільниця_______________ Об’єкт .

АКТ № _______

приймання укладеного і забаластованого трубопроводу

від «____»_____________ 20___ р.

Ми, що підписалися нижче:

представник технагляду замовника

_____________________________________________________

(посада, прізвище, ініціали)

виконавець ізоляційно-укладальних робіт

_____________________________________________________

(посада, прізвище, ініціали)

виконавець робіт з баластування

_____________________________________________________

(посада, прізвище, ініціали)

виконавець теплоізоляційних робіт

_____________________________________________________

(посада, прізвище, ініціали)

виробник робіт з монтажу КВП

_____________________________________________________

(посада, прізвище, ініціали)

і представник служби контролю якості

_____________________________________________________

(посада, прізвище, ініціали)

склали цей акт про те, що на ділянці траси

від км _____________ ПК до км ___________ ПК ______

від км _____________ ПК до км ___________ ПК ______

від км _____________ ПК до км ___________ ПК ______

з загальною довжиною _______________________________ м виконаний комплекс робіт з ізоляції, укладання, баластування (закріплення на проектних відмітках) і монтажу з’єднувальних дротів КВП.

Ізоляційне покриття є __________________________________

типу ізоляції товщиною _________ мм з обгорткою _____мм

нанесеної в ____________________________________ шари.

(вказати вид обгортки)

Ізоляційне покриття виконано відповідно до вимог проекту, робочі креслення № ___________________________________

Перевірка якості очищення і праймування проводилася

_____________________________________________________

(візуально, приладом)

адгезія ізоляційного покриття перевірена

_____________________________________________________

(вказати ніж: метод надрізу трикутника, адгезиметром)

і відповідає вимогам ГОСТ 25812-83.

Перевірка суцільності ізоляційного покриття проводилася іскровим дефектоскопом в місцях, що викликали сумнів.

Ізольована ділянка траси укладена в підготовлену траншею на проектні відмітки, що підтверджене геодезичною зйомкою, нанесеною на робочі креслення № ______________ Укладання проведено без провисання і неприпустимих відхилень від осі.

Були в процесі роботи зауваження за якістю робіт занесені в журнал виробництва робіт ізоляційно-укладань і усунені.

Після укладання __________________________________траса

від км ___________ ПК до км ___________ПК ___________

від км ___________ ПК до км ___________ ПК ___________

встановлено ___________________________ привантажувачів марки ________________

з кроком ____________ м

від км _______________ ПК _________ до км _______

ПК ___________ з кроком м

На ділянці загальною довжиною ________________ м

від км _________ ПК до км _________ ПК __________

від км _________ ПК до км _________ ПК __________

проведено баластування нетканим синтетичним матеріалом типу _________________ із засипкою __________ ґрунтом. Полотнища НСМ зварені між собою.

Для запобігання пошкодження ізоляційного покриття відповідно до проекту під

_____________________________________________________

(привантажувачі, анкери)

встановлені

_____________________________________________________

(захисні килимки, дерев'яні мати та ін.)

розміром _____________ в _____________ шари.

Пошкодження ізоляційного покриття після установки засобів баластування ліквідовані, про що зроблені записи в журналі виконання робіт.

З’єднувальні дроти контрольно-вимірювальних пунктів виконані з дроту перерізом ______________ і приєднані до _______________ дроту на ПК ___________________ способом _______________.

Місця приєднання КВП до _______ дроту ізольовані. На ділянці проведено контрольне витягання анкерних пристроїв в об'ємі ________ пристроїв, що відповідає вимогам проекту, робочі креслення № _______________.

Критичне навантаження замірялося динамометром марки ______________, повіреним _____________ і склала _______ т

(дата повірки)

що _____________________ проектну складову __________ т.

(відповідає, перевищує)

На ділянці від ПК _________ до ПК ________________ довжиною ___________ м ____________ дроти виконана футеровка рейкою розміром ________мм, забезпечуючи захист ізоляційного покриття від пошкоджень. Футеровка виконана відповідно до вимог проекту і робочих креслень № __________.

На ділянці від ПК ___________ до ПК _______ виконана теплоізоляція _________________________________________

(вказати конструкцію)

Роботи виконані відповідно до вимог нормативних документів і проекту, робочі креслення № ___________________________

На підставі цього вказані в акті роботи вважаються прийнятими, дозволяється засипка ділянок

від км ПК до км ПК _________

загальною довжиною ____________________ м.

Представник технагляду замовника

___________ ________________________________ ________

(підпис) (посада, організація, прізвище, ініціали) (дата)

Виконавець ізоляційно-укладальних робіт

___________ ________________________________ ________

(підпис) (посада, організація, прізвище, ініціали) (дата)

Виконавець робіт по баластуванню

___________ ________________________________ ________

(підпис) (посада, організація, прізвище, ініціали) (дата)

Виконавець теплоізоляційних робіт

___________ ________________________________ ________

(підпис) (посада, організація, прізвище, ініціали) (дата)

Виконавець робіт по монтажу КВП

___________ ________________________________ ________

(підпис) (посада, організація, прізвище, ініціали) (дата)

Представник служби контролю якості

___________ ________________________________ ________

(підпис) (посада, організація, прізвище, ініціали) (дата)

Підприємство Форма № 2.16

Підстава: ВСН 012-88 (Частина ІІ)

БМУ Будівництво __________________

Дільниця Об’єкт _______________________

АКТ № _______

проведення контролю суцільності ізоляційного

покриття засипаного трубопроводу

від «___»_____________ 20__ р.

Ми, що підписалися нижче, представник технагляду замовника

_____________________________________________________

(посада, прізвище, ініціали)

виконавець робіт

_____________________________________________________

(посада, прізвище, ініціали)

і представник служби контролю якості

_____________________________________________________

(посада, прізвище, ініціали)

склали цей акт про те, що на ділянці трубопроводу довжиною _____________ м

від км ________ ПК _________ до км __________ ПК _______

шукачем пошкоджень __________________________________

(вказати марку приладу)

перевірена якість ізоляційного покриття ____________________

(вказати конструкцію покриття) _____________ типу товщиною ____________ мм з обгорткою _______________________ в ________________ шарів.

У результаті перевірки за даними приладу знайдені пошкодження ізоляційного покриття в місцях на ПК

_____________________________________________________

(перерахувати пікети)

загальною довжиною _______________________________ м.

При шурфуванні місць передбачуваних пошкоджень ізоляційного покриття фактичні пошкодження знайдені на _____________________________________________________

з загальною довжиною _______________________________ м.

Всі пошкодження ізоляційного покриття виправлені, перевірені іскровим дефектоскопом, про що зроблені записи в журналі ізоляційно-укладальних робіт.

Представник технагляду замовника

___________ _______________________________ ________

(підпис) (організація, прізвище, ініціали) (дата)

Виконавець робіт

___________ _______________________________ ________

(підпис) (організація, прізвище, ініціали) (дата)

Представник служби контролю якості

___________ _______________________________ ________

(підпис) (організація, прізвище, ініціали) (дата)

Підприємство Форма № 2.18

Підстава: ВСН 012-88 (Частина ІІ)

БМУ Будівництво __________________

Дільниця Об’єкт _______________________

АКТ № _______

приймання вузла крана, вузла приймання і пуску очисних пристроїв і інших монтажних вузлів під наладку і засипку

від «___» ____________ 20___ р.

Ми, що підписалися нижче, представник замовника

_____________________________________________________

(посада, прізвище, ініціали)

виконавець загально-будівельних робіт

_____________________________________________________

(посада, прізвище, ініціали)

виконавець монтажних робіт

_____________________________________________________

(посада, прізвище, ініціали)

виконавець ізоляційних робіт

_____________________________________________________

(посада, прізвище, ініціали)

представник служби контролю якості

_____________________________________________________

(посада, прізвище, ініціали)

склали цей акт про те, що на ділянці км ____ ПК ______ виконаний комплекс робіт з спорудження фундаментів і монтажу вузла підключення, вузла крана, вузла прийому з прилеглими ділянками трубопроводу довжиною ___ м, вузла запуску очисного поршня і ін.).

Фундаменти виконані на

_____________________________________________________

(піщаній основі, на піщаній або земляній подушці, основі паль)

Основа з паль виконана на ________________________ палях.

(тип паль)

Встановленими на основі фундаментами є

_____________________________________________________.

(вказати конструкцію)

Конструктивне виконання, прив'язка, ізоляція фундаментів, розміри, фактичні відмітки відповідають проекту, робочі креслення № __________________, що підтверджується прикладеним журналом робіт паль і виконавчою схемою фундаментів.

На фундаменти встановлені

_____________________________________________________

(перерахувати крани, засувки і інше устаткування з вказівкою діаметрів)

Зварювально-монтажні роботи виконані відповідно до вимог нормативних документів і прийняті актом-дозволом на ізоляцію № ________________ від «___» ____________ 20__ р.

Ізоляція вузла виконана ручним способом

____________________________________________________

(полімерними стрічками бітумною ізоляцією)

Записи про проведені ізоляційні роботи приведені в журналі ізоляційних робіт.

Всі роботи з монтажу, зварювання і ізоляції ___________ вузла _______________ виконані відповідно до діючих норм і правил, вимогами проекту, робочі креслення № _____________.

Перевірка суцільності ізоляційного покриття іскровим дефектоскопом показала відсутність дефектів. Дозволяється наладка технологічного устаткування і засипка ___________________ вузла.

Представник замовника

___________ ________________________________ _______

(підпис) (організація, прізвище, ініціали) (дата)

Представник генпідрядної організації

___________ ________________________________ _______

(підпис) (організація, прізвище, ініціали) (дата)

Виконавець загально-будівельних робіт

___________ ________________________________ _______

(підпис) (організація, прізвище, ініціали) (дата)

Виконавець монтажних робіт

___________ ________________________________ _______

(підпис) (організація, прізвище, ініціали) (дата)

Виконавець ізоляційних робіт

___________ ________________________________ _______

(підпис) (організація, прізвище, ініціали) (дата)

Представник служби контролю якості

___________ ________________________________ _______

(підпис) (організація, прізвище, ініціали) (дата)

Підприємство Форма № 2.19

Підстава: ВСН 012-88 (Частина ІІ)

БМУ Будівництво__________________

Дільниця Об’єкт_______________________

ДОЗВІЛ № _______

на очищення порожнини і випробування укладеної ділянки трубопроводу

від «___» ___________ 20___ р.

Дозволяється приступити до

_____________________________________________________

(вказати вид робіт: очищення, промивання)

випробування на міцність або герметичність, витіснення використовується для випробування агента тиском _____________ МПа (кгс/см²)

_____________________________________________________

(вказати назву агента, що використовується для випробування, очищення)

з пропуском

_____________________________________________________

(заповнюється при проведенні очищення: вказати кількість, тип очисних пристроїв)

на ділянці від км _______ до км _______ загальною протяжністю _________________ м відповідно до вимог діючих норм і правил, спеціальної інструкції № _______ від «___» __________ 20_ р., погодженою і затвердженої в установленому порядку.

Роботи на вказаній ділянці виконані в необхідному ВСН ____________ обсязі і відповідно до проекту. Зона в межах мінімальних відстаней за СНиП _______________ та іншими діючими нормами і правилами

_____________________________________________________

(звільнена від житлових будинків, будов, будівельної техніки і матеріалів)

Виконавча документація перевірена і є в необхідному обсязі.

Представник ЛПУ (ЛПУМГ)

___________ _______________________________ ________

(підпис) (посада, організація, прізвище, ініціали) (дата)

Представник технагляду замовника

___________ _______________________________ ________

(підпис) (посада, організація, прізвище, ініціали) (дата)

Представник генпідрядника

___________ _______________________________ ________

(підпис) (посада, організація, прізвище, ініціали) (дата)

Підприємство Форма № 2.20

Підстава: ВСН 012-88 (Частина ІІ)

БМУ Будівництво___________________

Дільниця Об’єкт________________________

АКТ №_______

на очищення порожнини трубопроводу

від «___»______________ 20___ р.

Складений комісією, призначеною наказом

_____________________________________________________

(найменування організації)

від «___»___________ 20___ р. в складі:

Голова комісії:

_____________________________________________________

(посада, організація, прізвище, ініціали)

Члени комісії:

_____________________________________________________

_____________________________________________________

про те, що проведене ___________________ кратне очищення порожнини ______________________________ трубопроводу, діаметром _____________________________ мм на ділянці від км _______________ до км ___________ загальною довжиною ____________ м.

Очищення виконано відповідно до вимог СНиП

_________________________, проекту, спеціальної інструкції, затвердженої «___»__________ 20___ р., в установленому порядку способом

_____________________________________________________

(продування, промивання, витіснення забруднення в потоці рідини; вид робочого середовища: газ, повітря, вода і т.п.)

з пропуском в кількості _____________________________ шт.

(вказати тип очисного пристрою)

Очищення внутрішньої порожнини трубопроводу проводилося до виходу всіх запасованих поршнів і чистого

_____________________________________________________

(повітря, газу, води і т.д.)

Висновок комісії:

_____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

(вказати результати приймання очистки порожнини трубопроводу, які подальші роботи дозволяється проводити)

М.П.

Голова комісії

___________ _______________________________ ________

(підпис) (посада, прізвище, ініціали) (дата)

Члени комісії:

___________ _______________________________ ________

(підпис) (посада, прізвище, ініціали) (дата)

___________ _______________________________ ________

(підпис) (посада, прізвище, ініціали) (дата)

Підприємство Форма № 2.21

Підстава: ВСН 012-88 (Частина ІІ)

БМУ ___________________ Будівництво__________________

Дільниця________________ Об’єкт_______________________

АКТ №_______

від «___»_____________ 20___ р.

_____________________________________________________

(гідравлічного, пневматичного, комбінованого)

випробування на міцність, перевірки на герметичність і видалення _______________________________________ після

(води і ін.)

випробування трубопроводу або змонтованого в обсязі пускового комплексу устаткування КС, НПС, СПХГ, ГРС, УЗРГ і ін.

Складений комісією, призначеною наказом

_____________________________________________________

(найменування складі: організації)

від «___» _________ 20___ р. № _________

Голова _______________________________________________

(посада, прізвище, ініціали)

Члени комісії:

_____________________________________________________

(посада, прізвище, ініціали)

_____________________________________________________

(посада, прізвище, ініціали)

_____________________________________________________

(посада, прізвище, ініціали)

про те, що «___» _____________ р. проведено _______ ________________________________________ випробування

(пневмо, гідро.)

на міцність ___________________________________________

(трубопроводу, вузла, блоку і ін.)

на _________________________________________________

ділянці від км _______ ПК ______ до км _______ ПК ______

загальною довжиною ____ м, відповідно до вимог СНиП проекту спеціальної інструкції, погодженої і затвердженої

«__» ______________ р. в установленому порядку. Випробування на міцність виконано при тиску в нижній точці _______ МПа (кгс/см²), у верхній точці ______ МПа (кгс/см²).

Час витримки під випробувальним тиском склав _______ год.

Протягом випробування тиск вимірювався технічними манометрами №№ __________ або дистанційними приладами №№ _____________________, самописними манометрами №№ ________________, опломбованими, що мають паспорти, клас точності приладів ________________ з шкалою тиску не менше __________, повіреними держпровіркою ____________

(дата)

Висновок комісії: ______________________________________

(вказати результат випробування)

_____________________________________________________

_____________________________________________________

Після завершення випробування на міцність проведена перевірка на герметичність тиском Р_{роб.макс}. МПа (кгс/см²) в течію ________ год на ділянці

від км _______ ПК ______ до км _______ ПК _________ загальною довжиною _______ м.

Відповідно до вимог СНиП ________________

проекту спеціальної інструкції, затвердженої

«___»____________ 20___ р. в установленому порядку.

Протягом перевірки на герметичність тиск вимірювався технічними манометрами №№ _______________________ або дистанційними приладами №№ _____________, самописними манометрами №№ _____________, опломбованими, що мають паспорти, клас точності приладів _______ з шкалою розподілу _____________________________________________________

(не нижче 1-го; не менше 4/3 від випробувального)

повіреними держпровіркою ____________________________

(дата)

Висновок комісії:

_____________________________________________________

(вказати результат перевірки на герметичність)

Видалення ________ після випробування__________________

(води і ін.) (трубопроводу, вузла блоку і ін.)

на ділянці ПК/км _______ до ПК/км ________ загальною довжиною ________ м, проведено відповідно до вимог СНиП _________, проекту ______ спеціальної інструкції, погодженої і затвердженої «___» 20 р. в установленому порядку шляхом

_____________________________________________________

(пропускання поршня-роздільника, продування повітрям, газом поршні-роздільники зливу самоплив і т.д.)

При цьому були застосовані

____________________________ у кількості ____________ шт.

(вказати тип поршня)

Видалення _________ проводилося до ____________________

(води і ін.) (виходу чистого повітря газу,

_____________________________________________________

припинення виходу води)

Висновок комісії:

_____________________________________________________

(які подальші роботи дозволяється проводити)

_____________________________________________________

Голова комісії

_________ _______________________________ ___________

(підпис) (посада, прізвище, ініціали) (дата)

Члени комісії:

_________ _______________________________ ___________

(підпис) (посада, прізвище, ініціали) (дата)

_________ _______________________________ ___________

(підпис) (посада, прізвище, ініціали) (дата)

_________ _______________________________ ___________

(підпис) (посада, прізвище, ініціали) (дата)

Підприємство Форма № 2.22

Підстава: ВСН 012-88 (Частина ІІ)

БМУ Будівництво___________________

Дільниця Об’єкт________________________

ДОЗВІЛ №_______

на право виконання попереднього (поетапного)

випробування трубопроводів дільниць категорії В, I

від «___» ___________ 20___ р.

Дозволяється приступити до поетапного

_____________________________ випробуванню на міцність

(пневмо, гідро.)

і герметичність ______________________ проводів загальною

(назва випробовуваної ділянки)

довжиною _____________ м відповідно до вимог діючих норм і правил, спеціальної інструкції, погодженою і затвердженої «____»  _______20 ___р. в установленому порядку.

Випробування на міцність дозволяється провести в _________

(кількість)

етапи при наступних значеннях тиску і тривалості на кожному етапі:

I етап

_____________________________________________________

(вказати стадію будівництва)

тиск ___________ МПа (кгс/см²), тривалість _______ год;

II етап

_____________________________________________________

(вказати стадію будівництва)

тиск ____________ МПа (кгс/см²), тривалість __________ год.

Випробування на герметичність дозволяється провести

_______________________ тиском _________ МПа (кгс/см²) в

(випробувальне середовище)

течію _______________ год.

Об'єкт готовий до випробування, вимоги діючих норм і правил дотримані, очистка внутрішньої порожнини труб, монтажних вузлів від землі, бруду, окалини і ін. проведена ______________ методом і прийнята по акту № _________ від «____» ________ 20___ р., виконавча документація на виконані роботи перевірена і додається в повному обсязі.

Представник ЛПУ (ЛПУМГ)

___________ _______________________________ ________

(підпис) (посада, прізвище, ініціали) (дата)

Представник технагляду замовника

___________ _______________________________ ________

(підпис) (посада, прізвище, ініціали) (дата)

Представник генпідрядника

___________ _______________________________ ________

(підпис) (посада, прізвище, ініціали) (дата)

Підприємство Форма №2.23

Підстава: ВСН 012-88 (Частина ІІ)

БМУ Будівництво___________________

Дільниця Об’єкт________________________

АКТ №_______

на попереднє (поетапне) випробування

трубопроводів і дільниць категорій В і I

від «____» ___________ 20___ р.

Складений представниками: субпідрядника-виробника робіт

_____________________________________________________

(посада, організація, прізвище, ініціали)

генпідрядника

_____________________________________________________

(посада, організація, прізвище, ініціали)

технагляду замовника

_____________________________________________________

(посада, організація, прізвище, ініціали)

про те, що попереднє випробування на міцність і герметичність трубопроводів

_____________________________________________________

(найменування випробовуваної ділянки)

на ділянці км ________ загальною довжиною ____________ м

у ______________ етапи проведено відповідно до вимог

(к-ть)

діючих норм і правил, проекту, спеціальної інструкції, затвердженої «___» ______________ 20___ р. в установленому порядку.

Випробування на міцність

I етапу

_____________________________________________________

(вказати, на якій стадії будівництва проведено: після зварювання, до або після укладання і т.д.)

__________________ тиском _________ МПа (кгс/см²) в течію

(випробувальне середовище)

______________ год;

II етапу

_____________________________________________________

(вказати, на якій стадії будівництва проведено: після зварювання, до або після укладання і т.д.)

__________________ тиском _________ МПа (кгс/см²) в течію

(випробувальне середовище)

______________ год;

Протягом випробувального періоду тиск замірявся технічними манометрами №№__________ або дистанційними приладами №№________, опломбованими, що мали паспорти, клас точності приладів _____________ з шкалою розподілу перевіреними держпровіркою (не нижче I)

__________________________ _____________,

(не менше 4/3 від випробувального) (дата)

Висновок про приймання випробування ___________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

(вказати результат приймання)

Представник субпідрядної організації

___________ _____________________________ __________

(підпис) (посада, прізвище, ініціали) (дата)

Представник генпідрядної організації

___________ _____________________________ __________

(підпис) (посада, прізвище, ініціали) (дата)

Представник технагляду замовника

___________ _____________________________ __________

(підпис) (посада, прізвище, ініціали) (дата)

Підприємство Форма №2.24

Підстава: ВСН 012-88 (Частина ІІ)

БМУ Будівництво___________________

Дільниця Об’єкт________________________

АКТ №_______

проміжного приймання дільниць підключення КС, НПС, вузлів приймання і запуску очисних пристроїв, вузлів виміру витрати і редукування газу

від «____» ___________ 20___ р.

Складений керівниками:

монтажної організації

_____________________________________________________

(посада, прізвище, ініціали)

генпідрядника

_____________________________________________________

(посада, прізвище, ініціали)

служби контролю якості

_____________________________________________________

(посада, прізвище, ініціали)

технагляду замовника

_____________________________________________________

(посада, прізвище, ініціали)

про те, що роботи зі спорудження

_____________________________________________________

(найменування монтажного вузла)

на ділянці від км ____________ до км ______________ виконані разом з прилеглими ділянками в повному обсязі, у тому числі і роботи по впорядкуванню (планування, відмостка майданчиків, пристрій під'їздів, пішохідних доріжок, огорож і т.д.), відповідно до діючих норм і правил проектом по кресленнях №№ __________________ і наявних узгоджень

_____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

(вказати всі відступи, що мали місце, від якого документа, з якої причини вони відбулися ким і коли санкціоновані)

Виконавча документація перевірена і додається в повному обсязі, у тому числі паспорти на сполучні деталі і трубопровідну арматуру. Закінчений будівництвом об'єкт прийнятий.

М.П.

Керівник монтажної організації

___________ ____________________________ ___________

(підпис) (прізвище, ініціали) (дата)

Начальник генпідрядного управління (потоку)

___________ ____________________________ ___________

(підпис) (прізвище, ініціали) (дата)

Начальник служби контролю якості

___________ ____________________________ ___________

(підпис) (прізвище, ініціали) (дата)

Керівник технагляду замовника

___________ ____________________________ ___________

(підпис) (прізвище, ініціали) (дата)

Підприємство Форма №2.25

Підстава: ВСН 012-88 (Частина ІІ)

БМУ Будівництво___________________

Дільниця Об’єкт________________________

АКТ №_______

на укладання захисного футляра на переходах

через ____________________________ дорогу

(автомобільну, залізну)

від «____» ____________ 20___ р.

Складений представниками:

генпідрядника

_____________________________________________________

(посада, організація, прізвище, ініціали)

служби контролю якості замовника

_____________________________________________________

(посада, організація, прізвище, ініціали)

технагляду

_____________________________________________________

(посада, організація, прізвище, ініціали)

про те, що на ділянці км ____________________ трубопроводу переходу через ____________________ відповідно до проекту

(найменування дороги)

по робочому кресленню № ____________ укладений захисний футляр із сталевих труб діаметром ___________ мм, довжиною ______________ м, покритий протикорозійною ізоляцією __________________________________ і захищений

(вказати тип покриття)

установкою _____________________ шт. протекторів марки ________________________. Захисний потенціал відповідає проектному значенню.

Футляр готовий для укладання переходу трубопроводу через дорогу.

Представник генпідрядної організації

___________ _____________________________ __________

(підпис) (посада, прізвище, ініціали) (дата)

Представник служби контролю якості

___________ _____________________________ __________

(підпис) (посада, прізвище, ініціали) (дата)

Представник технагляду замовника

___________ _____________________________ __________

(підпис) (посада, прізвище, ініціали) (дата)

Підприємство Форма № 2.26

Підстава: ВСН 012-88 (Частина ІІ)

БМУ Будівництво___________________

Дільниця Об’єкт________________________

АКТ №_______

проміжного приймання переходу трубопроводу

через ______________________________ дорогу

(автомобільну, залізну)

від «___» __________ 20___ р.

Складений керівниками:

монтажної організації

_____________________________________________________

(посада, організація, прізвище, ініціали)

генпідрядника

_____________________________________________________

(посада, організація, прізвище, ініціали)

служби якості контролю

_____________________________________________________

(посада, організація, прізвище, ініціали)

технагляду замовника

_____________________________________________________

(посада, організація, прізвище, ініціали)

про те, що роботи по спорудженню переходу діаметром ______________ мм з товщиною стінки ___________ мм через _____________________________________________________

(найменування залізної або автодороги)

_________________ на ділянці від км ________ до км _______

виконані в повному обсязі і відповідно до діючих норм, правил і проекту по кресленню № _______________________.

Всі роботи з будівництва переходу проконтрольовані, прийняті актами на приховані роботи. Результати контролю відображені в журналах виробництва робіт.

Перехід заздалегідь випробуваний тиском _________ кгс/см² і укладений в захисний футляр, прийнятий актом від «___» __________ 20___ р.

Перехід, укладений в захисний футляр, випробуваний спільно з прилеглими ділянками (акт від «___» __________ 20___ р.) і на кінцях його встановлені діелектричні сальникові ущільнення з _________________________ ________________.

(вказати ущільнюючий матеріал)

Електричного контакту між футляром і трубою немає.

Витяжна свіча виконана з труб діаметром ______ мм, товщина стінки _______ мм, загальною довжиною _______ м.

Після завершення будівництва відновлено полотно дороги, укоси, кювети; виконані з'їзди з дороги.

Виконавча документація на перехід перевірена і додається в повному обсязі.

Закінчений будівництвом перехід через ___________________

(авто-, залізницю)

прийнятий.

Керівник монтажної організації

___________ _____________________________ __________

(підпис) (прізвище, ініціали) (дата)

Начальник генпідрядного управління (потоку)

___________ _____________________________ __________

(підпис) (прізвище, ініціали) (дата)

Начальник служби контролю якості

___________ _____________________________ __________

(підпис) (прізвище, ініціали) (дата)

Керівник технагляду замовника

___________ _____________________________ __________

(підпис) (прізвище, ініціали) (дата)

Підприємство Форма № 2.27

Підстава: ВСН 012-88 (Частина ІІ)

БМУ Будівництво____________________

Дільниця Об’єкт ________________________

ЖУРНАЛ

поетапного приймання підводного переходу

для укладання трубопроводу

Підприємство Форма № 2.28

Підстава: ВСН 012-88 (Частина ІІ)

БМУ Будівництво___________________

Дільниця Об’єкт _______________________

ДОЗВІЛ №_______

на право укладання трубопроводу через водну перешкоду

методом протягуванням на км _______________________

від «____» ___________ 20___ р.

Дозволяється провести протягування ________________ нитки переходу через

_____________________________________________________

(найменування водної перешкоди)

від км ___________________ до км ____________________ загальною довжиною ________________ м, зафутерованого і забаластованого згідно з проектом креслення № ________.

Пошкоджень ізоляції не знайдено. Зварювально-монтажні, ізоляційні, земляні роботи по розробці траншеї виконані в повному обсязі і відповідно до проекту, діючих норм і правил, проконтрольовані, про що зроблені відповідні записи в журналах робіт і поетапного приймання, і прийняті.

Відомість промірів на момент підписання дозволу додається. Виконавча документація перевірена і додається в повному обсязі.

Представник генпідрядника

___________ ______________________________ _________

(підпис) (посада, організація, прізвище, ініціали) (дата)

Представник СРН УПТР

___________ ______________________________ _________

(підпис) (посада, організація, прізвище, ініціали) (дата)

Представник технагляду замовника

___________ ______________________________ _________

(підпис) (посада, організація, прізвище, ініціали) (дата)

Підприємство Форма № 2.29

Підстава: ВСН 012-88 (Частина ІІ)

БМУ Будівництво___________________

Дільниця Об’єкт________________________

АКТ №_______

перевірки укладання трубопроводу в створі переходу через водну перешкоду

від «___» ___________ 20___ р.

Складений представниками:

субпідрядника-виконавця ПТР

_____________________________________________________

(посада, організація, прізвище, ініціали)

генпідрядника

_____________________________________________________

(посада, організація, прізвище, ініціали)

СРН УПТР

_____________________________________________________

(посада, організація, прізвище, ініціали)

технагляду замовника

_____________________________________________________

(посада, організація, прізвище, ініціали)

про те, що проведеними контрольними лінійними, кутовими вимірюваннями і промірами укладеного підводного трубопроводу ______________________ нитки переходу через _____________________________________________________

(найменування водної перешкоди)

на участь від км ___________ до км ___________ загальною довжиною __________________ м встановлено, що укладання

проведено згідно з проектом, креслення № ______________, і наявних узгоджень ____________________________________

(вказати причину узгоджень,

_____________________________________________________

дату, особу, організацію)

__________________________________________________

у повній відповідності з діючими нормами і правилами _____________________________________________________

(вказати шифр і повну назву норм, правил)

і прийнята.

Відомість відміток трубопроводу, укладеного в створі переходу, додається.

Представник субпідрядника- виконавця ІТП

___________ _____________________________ __________

(підпис) (прізвище, ініціали) (дата)

Представник генпідрядника

___________ _____________________________ __________

(підпис) (прізвище, ініціали) (дата)

Представник СРН УПТР

___________ _____________________________ __________

(підпис) (прізвище, ініціали) (дата)

Представник технагляду замовника

___________ _____________________________ __________

(підпис) (прізвище, ініціали) (дата)

Підприємство Форма № 2.30

Підстава: ВСН 012-88 (Частина ІІ)

БМУ Будівництво___________________

Дільниця Об’єкт________________________

АКТ №_______

на берегоукріплювальні і дноукріплювальні роботи

від «___» ____________ 20___ р.

Складений представниками:

субпідрядної організації, виконуючої ІТП

_____________________________________________________

(посада, організація, прізвище, ініціали)

генпідрядника

_____________________________________________________

(посада, організація, прізвище, ініціали)

геодезичної служби генпідрядника

_____________________________________________________

(посада, організація, прізвище, ініціали)

СРН УПТР

_____________________________________________________

(посада, організація, прізвище, ініціали)

технагляду замовника

_____________________________________________________

(посада, організація, прізвище, ініціали)

про те, що проведеною перевіркою берегоукріплюючих і дноукріплюючих робіт встановлено:

1. На лівому березі _____________________________________

_____________________________________________________

(указується конструкція зміцнення в надводній і підводній ділянці переходу)

2. На правому березі ___________________________________

_____________________________________________________

3. По дну _____________________________________________

Берегоукріплювальні і дноукріплювальні роботи виконані відповідно до проекту креслення № _________, і прийняті.

Представник субпідрядника-виконавця ІТР

___________ ____________________________ ___________

(підпис) (прізвище, ініціали) (дата)

Представник генпідрядника

___________ ____________________________ ___________

(підпис) (прізвище, ініціали) (дата)

Представник СРН УПТР

___________ ____________________________ ___________

(підпис) (прізвище, ініціали) (дата)

Представник технагляду замовника

___________ ____________________________ ___________

(підпис) (прізвище, ініціали) (дата)

Підприємство Форма № 2.31

Підстава: ВСН 012-88 (Частина ІІ)

БМУ Будівництво

Дільниця Об’єкт

АКТ №_______

проміжного приймання переходу

трубопроводу через водну перешкоду

від «___» ____________ 20___ р.

Складений комісією, призначеною наказом

_____________________________________________________

(найменування організації)

від «___» _______ 20____ р. № _________

у складі:

Голова комісії

_____________________________________________________

(посада, організація, прізвище, ініціали)

члени комісії

_____________________________________________________

(посада, організація, прізвище, ініціали)

_____________________________________________________

(посада, організація, прізвище, ініціали)

_____________________________________________________

(посада, організація, прізвище, ініціали)

про те, що роботи з спорудження переходу через

_____________________________________________________

(найменування водної перешкоди)

на ділянці від км _____________ до км _____________

загальною довжиною _______________ м виконані разом з прилеглими ділянками в повному обсязі і відповідно до діючих норм і правил проектом по кресленню № ___________

з урахуванням наявних узгоджень

_____________________________________________________

(вказати всі відступи, що мали місце, від якого документа,

_____________________________________________________

з якої причини вони відбулися, ким і коли санкціоновані)

____________________________________________________ .

Після укладання трубопроводу на дно траншеї в русловій і заплавній частині комісією виконані контрольні лінійні і кутові вимірювання в натурі на відповідність його проектного вкладання. Після завершення будівництва виконані дно- і берегоукріплювальні роботи і прийняті за актом № _________ від «___» _________ 20___ р.

Виконавча документація перевірена і додається в повному обсязі, у тому числі додатки до форм 2.28 і 2.29 (відомості промірів глибин і вкладання трубопроводу, виконавчий профіль) і форма № 2.27.

Закінчений будівництвом перехід прийнятий.

М.П.

Голова комісії

___________ ____________________________ ___________

(підпис) (прізвище, ініціали) (дата)

Члени комісії:

___________ ____________________________ ___________

(підпис) (прізвище, ініціали) (дата)

___________ ____________________________ ___________

(підпис) (прізвище, ініціали) (дата)

___________ ____________________________ ___________

(підпис) (прізвище, ініціали) (дата)

Підприємство Форма № 2.32

Підстава:ВСН012-88 (Частина ІІ)

БМУ Будівництво

Дільниця Об’єкт

АКТ №_______

на проведення прихованих робіт

при спорудженні заземлювачів

(робочого, захисного, лінійно-захисного)

від «___» __________ 20___ р.

Складений представниками:

замовника _____________________________________________________

(посада, організація прізвище, ініціали)

експлуатуючої організації

_____________________________________________________

(посада, організація прізвище, ініціали)

монтажної організації

_____________________________________________________

(посада, організація прізвище, ініціали)

про те, що ____________________________________________

(тип заземлення,

_____________________________________________________

найменування споруди ЕХЗ)

на ділянці км _________________________________________

дроти виконано відповідно до проекту, креслення №

розробленим _________________________________________

(найменування проектної організації)

«___» ____________ 20___ р., всі з'єднання виконані способом ______________ і за ізольовані.

Відступи від проекту узгоджені

_____________________________________________________

_____________________________________________________

(посада, організація прізвище, ініціали)

_____________________________________________________

(посада особи, що погодила відступ організація, прізвище, ініціали)

«___» _________ 20___ р.

Висновок за результатами перевірки:

Виконані заземлення можуть бути закриті ______________

До акту додаються план-схема розташування заземлення і результати вимірювань опору розходженню струму заземлення.

Представник замовника

___________ ____________________________ ___________

(підпис) (прізвище, ініціали) (дата)

Представник експлуатуючої організації

___________ ____________________________ ___________

(підпис) (прізвище, ініціали) (дата)

Представник монтажної організації

___________ ____________________________ ___________

(підпис) (прізвище, ініціали) (дата)

Підприємство Форма № 2.33

Підстава: ВСН 012-88 (Частина ІІ)

БМУ Будівництво__________________

Дільниця Об’єкт _______________________

АКТ №_______

на приховані роботи при спорудженні анодного заземлення

від «___» _________ 20___ р.

Складений представниками: замовника

_____________________________________________________,

(посада, організація прізвище, ініціали)

експлуатаційної організації

_____________________________________________________

(посада, організація, прізвище, ініціали)

монтажної організації

_____________________________________________________

(посада, організація, прізвище, ініціали)

про те, що анодне заземлення

_____________________________________________________

(найменування споруди ЕХЗ)

на ділянці км __________________ дроти виконано відповідно до проекту, креслення № __________________, розробленого ______________________________ «___» ________ 20___ р.

(найменування проектної організації)

всі з'єднання виконані способом _________ і заізольовані _______________.

Відступи від проекту узгоджені.

_____________________________________________________

(посада особи, що погодила відступ організація, прізвище, ініціали)

_____________________________________________________

«___» _________ 20___ р.

Характеристика анодного заземлення:

Опір розходження струму анодного заземлення складає ____________________ Ом при питомому електричному опорі ґрунту _____________ Ом.

Параметри анодного заземлення наведені в додатку до цього акту.

Висновок за результатами перевірки: _____________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

До акту додаються план-схема розташування анодного заземлення і результати вимірювань опору розходження струму заземлення.

Представник замовника

___________ ____________________________ ___________

(підпис) (прізвище, ініціали) (дата)

Представник експлуатаційної організації

___________ ____________________________ ___________

(підпис) (прізвище, ініціали) (дата)

Представник монтажної організації

___________ ____________________________ ___________

(підпис) (прізвище, ініціали) (дата)

Підприємство___________ Форма № 2.34

Підстава: ВСН 012-88 (Частина ІІ)

БМУ Будівництво__________________

Дільниця Об’єкт_______________________

АКТ №_______

на приховані роботи при спорудженні протекторної установки

від «___» ___________ 20___ р.

Складений представниками:

монтажної організації

_____________________________________________________

(посада, організація, прізвище, ініціали)

експлуатуючої організації

_____________________________________________________

(посада, організація, прізвище, ініціали)

замовника

_____________________________________________________

(посада, організація, прізвище, ініціали)

у тому, що протекторна установка виконана на ділянці км ___ дроти відповідно до проекту електроустаткування за кресленням № _____________, розробленим _________________________

(найменування проектної організації)

«___»__________ 20___ р., всі з'єднання виконані способом _______________ і заізольовані ___________________.

Відступи від проекту узгоджені __________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

(посада особи, що погодила відступ)

_____________________________________________________

(організація, прізвище, ініціали)

«___» ____________ 20___ р.

Характеристика протекторної установки

№ п/п	Тип (марка) протекто-рів	Кількість протек-торів в установці	Глибина укладання протекторів	Дата підключення протекторної установки
1	2	3	4	5

Висновок за результатами перевірки:

_____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

До акту додаються план-схема розташування протекторної установки і результати вимірювань опору ланцюга протектор-трубопровід, питомого опору ґрунту, токовіддачі і різниці потенціалів труба-земля.

Представник монтажної організації

___________ _____________________________ __________

(підпис) (прізвище, ініціали) (дата)

Представник експлуатуючої організації

___________ _____________________________ __________

(підпис) (прізвище, ініціали) (дата)

Представник замовника

___________ _____________________________ __________

(підпис) (прізвище, ініціали) (дата)

Підприємство Форма № 2.35

Підстава: ВСН 012-88 (Частина ІІ)

БМУ Будівництво __________________

Дільниця Об’єкт _______________________

АКТ №_______

на приховані роботи при укладанні кабеля

від «___» __________ 20___ р.

Складений представниками:

монтажної організації

_____________________________________________________

(посада, організація, прізвище, ініціали)

експлуатуючої організації

_____________________________________________________

(посада, організація, прізвище, ініціали)

замовника

_____________________________________________________

(посада, організація, прізвище, ініціали)

про те, що укладка кабелю, призначеного для

_____________________________________________________, виконана відповідно до проекту за кресленнями №№ _______, розробленим __________________________________________

(найменування проектної організації)

«___» _____________ 20___ р., всі з'єднання до

_____________________________________________________

(трубопроводу, анодного заземлення)

виконані способом __________ заізольовані _______________.

Відступи від проекту узгоджені __________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

(посада особи, що погодила відступ)

_____________________________________________________

(організація, прізвище, ініціали)

«___» _____________ 20___ р.

Характеристика кабелю

№ п/п	Марка	Перетин, мм2	Довжина, м	Глибина, укладання, м	Примітка
1	2	3	4	5	6

Висновок за результатами перевірки: _____________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

До акту додаються план-схема прокладки кабелю і креслення вузлів підключення.

Представник монтажної організації

___________ _____________________________ __________

(підпис) (посада, прізвище, ініціали) (дата)

Представник експлуатуючої організації

___________ _____________________________ __________

(підпис) (посада, прізвище, ініціали) (дата)

Представник замовника

___________ _____________________________ __________

(підпис) (посада, прізвище, ініціали) (дата)

Підприємство Форма № 2.36

Підстава: ВСН 012-88 (Частина ІІ)

БМУ Будівництво __________________

Дільниця Об’єкт _______________________

АКТ №_______

на приховані роботи при спорудженні

контрольно-вимірювальних пунктів

від «___» ____________ 20___ р.

Складений представниками:

монтажної організації

_____________________________________________________

(посада, організація, прізвище, ініціали)

експлуатуючої організації

_____________________________________________________

(посада, організація, прізвище, ініціали)

замовника

_____________________________________________________

(посада, організація, прізвище, ініціали)

про те, що КВП виконаний відповідно до проекту електроустаткування креслення № ___________, розробленого _____________________________ «___» __________ 20___ р.,

(найменування проектної організації)

з'єднання виконані способом ____________________________

заізольовані ________________________ і мають маркіровку.

Відступи від проекту узгоджені.

_____________________________________________________

(посада особи, що погодила відступ)

_____________________________________________________

(організація, прізвище, ініціали)

«___» ___________ 20 ___ р.

Характеристика контрольно-вимірювального пункту

№ п/п	Місце установки	Стійка	Контрольні висновки	Глибина прокладки, м	Примітка
1	2	3	4	5	5

Висновок за результатами перевірки: _____________________

_____________________________________________________

До акту додається план-схема розташування контрольно-вимірювальних пунктів.

Представник монтажної організації

___________ _____________________________ __________

(підпис) (прізвище, ініціали) (дата)

Представник експлуатуючої організації

___________ _____________________________ __________

(підпис) (прізвище, ініціали) (дата)

Представник замовника

___________ _____________________________ __________

(підпис) (прізвище, ініціали) (дата)

Підприємство Форма № 2.37

Підстава: ВСН 012-88 (Частина ІІ)

БМУ Будівництво __________________

Дільниця Об’єкт _______________________

АКТ №_______

на електромонтажні роботи при спорудженні засобів

електрохімічного захисту

від «___» ___________ 20___ р.

Складений представниками:

монтажної організації

_____________________________________________________,

(посада, організація, прізвище, ініціали)

експлуатуючої організації

_____________________________________________________,

(посада, організація, прізвище, ініціали)

замовника

_____________________________________________________,

(посада, організація, прізвище, ініціали)

про те, що роботи з монтажу устаткування

_____________________________________________________

(перелік і основна технічна характеристика устаткування)

виконані відповідно до проекту, розробленого _____________

_____________________________________________________

(найменування проектної організації)

__________, креслення № ____ «____» ________ 20___ р.

Пред'явлена технічна документація складена відповідно до вимог діючих норм і правил і додається в повному обсязі.

Висновок за результатами перевірки: _____________________

_____________________________________________________

(оцінити ступінь готовності об'єкту для пред'явлення робочій комісії)

Додатки:

1. Відомість змін проекту (складається формою № 1.4 і підписується представником монтажної організації).

2. Відомість технічних документів.

3. Відомість змонтованого устаткування (складається формою № 1.3 і підписується представником монтажної організації і представником замовника).

4. Виконавча документація.

Представник монтажної організації

___________ ____________________________ ___________

(підпис) (прізвище, ініціали) (дата)

Представник експлуатуючої організації

___________ ____________________________ ___________

(підпис) (прізвище, ініціали) (дата)

Представник замовника

___________ ____________________________ ___________

(підпис) (прізвище, ініціали) (дата)

ДОДАТОК В

ПОТОЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Підприємство Форма №3.1

Підстава: ВСН 012-88 (Частина ІІ)

БМУ Будівництво __________________

Дільниця Об’єкт _______________________

АКТ №_______

на геодезичну підготовку траси, майданчика

від «___» ___________ 20__ р.

Складений представниками: генпідрядної організації – геодезист

_____________________________________________________

(посада, організація, прізвище, ініціали)

субпідрядної організації – геодезисти, виробники робіт

_____________________________________________________

(посада, організація, прізвище, ініціали)

замовника ____________________________________________

(посада, організація, прізвище, ініціали)

про те, що проведений контроль геодезичної розбивочної основи згідно з СНиП 3.01.03-84 і виконані наступні роботи:

1. Лінійні вимірювання від ПК _______ до ПК _____________.

2. Кутові вимірювання кутів повороту на ПК ______________.

3. Нівеляція між реперами ______________________________.

(вказати номери реперів)

4. Встановлені додаткові знаки (віхи, стовпи і ін.) на осі траси і за межами будівельної смуги.

5. Винесені в натурі горизонтальні і вертикальні криві природного (пружного) вигину на ПК _________________ і штучного вигину на ПК ________________________________.

7. Встановлені додаткові репери на ПК ___________________

_____________________________________________________

(вказати висотні відмітки встановлених реперів)

8. Створи точок геодезичної основи на ПК ________________

_____________________________________________________

(винесені за зону будівельно-монтажних робіт)

9. Виконані огорожі навкруги реперів

_____________________________________________________

(вказати номери реперів)

і встановлені застережні написи.

Представник генпідрядника

___________ ____________________________ ___________

(підпис) (прізвище, ініціали) (дата)

Представник субпідрядної організації

___________ ____________________________ ___________

(підпис) (прізвище, ініціали) (дата)

Представник замовника

___________ ____________________________ ___________

(підпис) (прізвище, ініціали) (дата)

Підприємство Форма №3.2

Підстава: ВСН 012-88 (Частина ІІ)

БМУ Будівництво __________________

Дільниця Об’єкт _______________________

ДОПУСКНИЙ ЛИСТ ЗВАРЮВАЛЬНИКА

від «___» ___________ 20___ р.

_____________________________________________________

(прізвище, ініціали зварника)

_____________________________________________________

(№ посвідчення, ким і коли видано, дійсне до)

_____________________________________________________

(розряд) (шифр, клеймо)

Стаж роботи по зварюванню стиків труб __________________

(років)

Теоретична підготовка _________________________________

(відмінно, добре, задовільно)

Допущений до зварювання _____________________________

(вид зварки)

стика труб _________________мм, в ______________________

(група по діаметру) (просторове положення)

_____________________________________________________

(зварювальні матеріали, марка, тип)

Допускний стик зварений _______________________________

(дата)

Висновок по контролю якості допускного стика

радіографуванням № _________ від «___» _________ 20___ р.

механічним випробуванням № ___ від «___» _______ 20___ р.

Практична підготовка __________________________________

(відмінно, добре, задовільно)

На право виконання спеціальних зварних з'єднань

радіографуванням № __________________________________

(атестований, не атестований)

від «___» ___________ 20___ р.; механічним випробуванням № ___________ від «___» _______ 20___ р.

Допускний лист виданий на підставі протоколу атестаційної комісії __________ від «___»_______ 20___ р.

Дата останнього виконання зварювальних робіт

_____________________________________________________

(заповнюється безпосередньо з моменту перерви: відпустка, хвороба і т.д.)

Керівник зварювально-монтажного підрозділу

__________ ______________________________ __________

(підпис) (посада, організація, прізвище, ініціали) (дата)

Керівник служби контролю якості

__________ ______________________________ __________

(підпис) (посада, організація, прізвище, ініціали) (дата)

Підприємство Форма №3.3

Підстава: ВСН 012-88 (Частина ІІ)

БМУ Будівництво __________________

Дільниця Об’єкт _______________________

АКТ №____________

про результати перевірки виробів _______________

__________________________________________________

(вид виробів: труби, деталі синтетичні силові пояси для баластуючих пристроїв)

на відповідність техдокументації від «___» _________ 20___ р.

Складений представниками: будівельної організації

_____________________________________________________

(посада, організація, прізвище, ініціали)

_____________________________________________________

(посада, організація, прізвище, ініціали)

служби контролю якості

_____________________________________________________

(посада, організація, прізвище, ініціали)

замовника

_____________________________________________________

(посада, організація, прізвище, ініціали)

у тому, що проведений

_____________________________________________________

(посада, організація, прізвище, ініціали)

огляд

_____________________________________________________

(найменування виробів)

призначених проектом _________________________________

(номер проекту, креслення, дата)

для будівництва на ділянці трубопроводу _________________

(прив'язка км)

1. Оглядом геометричних розмірів і маркіровки ____________

(труб, деталей,

_____________________________________________________

силових поясів і т.д.)

сумісно з проектом і супровідної документацією на вироби встановлено __________________________________________

(сертифікатами, паспортами)

що __________________________________________________

(труби, деталі, силові пояси і т.д.)

за своїми геометричними розмірами

_____________________________________________________.

(для труб вказати діаметр, товщину стінки, мм, для відводів - кут згину, градус і т.д.)

і номеру технічних умов, вказаному на виробі

_____________________________________________________.

(відповідають; не відповідають)

проекту, робочі креслення № _____________________.

2. Супроводжуюча документація _________________________

(паспорти, сертифікати)

є в повному комплекті.

3. Характеристики механічних властивостей _______________

(за даними супровідної

_____________________________________________________

документації, при необхідності–результатам відповідають вимогам проекту випробувань)

Представник будівельної організації

___________ _____________________________ __________

(підпис) (прізвище, ініціали) (дата)

Представник служби контролю якості

___________ _____________________________ __________

(підпис) (прізвище, ініціали) (дата)

Представник замовника

___________ _____________________________ __________

(підпис) (прізвище, ініціали) (дата)

Підприємство Форма №3.4

Підстава: ВСН 012-88 (Частина ІІ)

БМУ Будівництво __________________

Дільниця Об’єкт _______________________

ЖУРНАЛ

перевірки зварних з'єднань фізичними

методами контролю

Початок робіт «___» _________ 20___ р.

Закінчення робіт «___» _________ 20___ р.

Начальник служби контролю якості

___________ ____________________________ ___________

(підпис) (посада, організація, прізвище, ініціали) (дата)

Підприємство Форма № 3.5

Підстава: ВСН 012-88 (Частина ІІ)

БМУ Будівництво __________________

Дільниця Об’єкт _______________________

ЖУРНАЛ

реєстрації результатів механічних випробувань допускних

і контрольних зварних з'єднань

Початок робіт «___» __________ 20___ р.

Закінчення робіт «___» __________ 20___ р.

Начальник служби контролю якості

___________ _____________________________ __________

(підпис) (посада, організація, прізвище, ініціали) (дата)

Підприємство Форма № 3.6

Підстава: ВСН 012-88 (Частина ІІ)

БМУ Будівництво __________________

Дільниця Об’єкт _______________________

АКТ №____________

на засипку (обвалування) укладеного трубопроводу

від «___» __________ 20___ р.

Ми, що підписалися нижче:

представник замовника

_____________________________________________________

(посада, організація, прізвище, ініціали)

і виконавець робіт _____________________________________

(посада організація, прізвище, ініціали)

склали цей акт про те, що на ділянці _______________ проводу загальною довжиною ______________________ м

від км ___________ ПК до км ____________ ПК

від км ___________ ПК до км ____________ ПК

проведена засипка _______________ проводу відповідно до вимог проекту і робочих креслень №№ ___________.

На ділянках загальною довжиною ___________________ м

від км ___________ ПК до км ____________ ПК

від км ___________ ПК до км ____________ ПК

засипка проведена ґрунтом з гранулометричними розмірами, що не перевищують вимог СНиП ____________________.

На ділянках загальною довжиною ___________________ м

від км ___________ ПК до км ____________ ПК

від км ___________ ПК до км ____________ ПК

виконана присипка укладеного __________________________

дроти для захисту від пошкоджень подрібненим ґрунтом товщиною шару ___________ см, після чого виконана засипка ґрунтом з фракціями, що перевищують вимоги будівельних норм і правил.

На підставі висловленого засипка __________ проводу на вказаних ділянках вважається прийнятою.

Представник замовника

___________ ___________________________ ____________

(підпис) (прізвище, ініціали) (дата)

Виконавець робіт

___________ ___________________________ ____________

(підпис) (прізвище, ініціали) (дата)

Підприємство Форма № 3.7

Підстава: ВСН 012-88 (Частина ІІ)

БМУ Будівництво __________________

Дільниця Об’єкт _______________________

АКТ №____________

на приймання готової траншеї для укладання

_____________________________________

(основної, резервної)

нитки підводного переходу

від «___» ___________ 20___ р.

Складений представниками:

субпідрядника - виконавця робіт

_____________________________________________________

(посада, організація, прізвище, ініціали)

(ген) підрядника

_____________________________________________________

(посада, організація, прізвище, ініціали)

СРН УПТР

_____________________________________________________

(посада, організація, прізвище, ініціали)

технагляду замовника

_____________________________________________________

(посада, організація, прізвище, ініціали)

про те, що проведеними промірами підводної траншеї встановлено:

траншея на ділянці від км ____ до км _________ виконана відповідно до проекту, креслення № _____________, прийнята ______________________і вважається готовою для укладання ______________________ нитки переходу.

Відомість проектних і фактичних відміток дна траншеї по осі нитки переходу додається.

Представник субпідрядника виконавця робіт

___________ ___________________________ ____________

(підпис) (прізвище, ініціали) (дата)

Представник (ген) підрядника

___________ ___________________________ ____________

(підпис) (прізвище, ініціали) (дата)

Представник СРН УПТР

___________ ___________________________ ____________

(підпис) (прізвище, ініціали) (дата)

Представник технагляду замовника

___________ ___________________________ ____________

(підпис) (прізвище, ініціали) (дата)

Підприємство Форма №3.8

Підстава: ВСН 012-88 (Частина ІІ)

БМУ Будівництво __________________

Дільниця Об’єкт _______________________

АКТ №____________

приймання електроустаткування під монтаж

від «___» ______________ 20___ р.

Ми, що підписалися нижче: представник замовника _____________________________________________________

(посада, організація, прізвище, ініціали)

представник монтажної організації

_____________________________________________________,

(посада, організація, прізвище, ініціали)

здійснили здачу-приймання _____________________________

(в монтажній зоні у складі монтажної організації)

електроустаткуванні, призначеної для монтажу ____________

_____________________________________________________

(найменування об'єкту)

Опис зданого-прийнятого устаткування з вказівкою місця установки приведений в додатку до цього акту.

Результати здачі-приймання:

1. Устаткування по поз. ________________________________

як комплектне і не має дефектів, прийнято під монтаж.

2. Устаткування по поз. _________________________________

має дефекти, повинно бути відремонтовано

_____________________________________________________

(вказати ким) (до)

Представник замовника

___________ ___________________________ ____________

(підпис) (прізвище, ініціали) (дата)

Представник монтажної організації

___________ ___________________________ ____________

(підпис) (прізвище, ініціали) (дата)

Підприємство Форма №3.9

Підстава: ВСН 012-88 (Частина ІІ)

БМУ Будівництво

Дільниця Об’єкт

ДОЗВІЛ №____________

на вивезення секцій (ланок) труб на трасу

від «___» ___________ 20___ р.

Дозволяється вивезення секцій (ланок) труб _______________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

(номери секцій (ланок) труб)

на трасу ______________________________________________

(найменування об'єкту, пункту призначення,

_____________________________________________________

місцезнаходження ділянки трубопроводу)

_____________________________________________________

Перелічені секції (ланки) зварені з труб, відповідних проекту на дану ділянку, проконтрольовані і прийняті відповідно до вимог проекту і діючих норм і правил, не мають на момент відправки механічних пошкоджень, дефектів і пошкоджень ізоляції (у разі відправки секцій ізольованих труб).

Представник замовника

___________ ___________________________ ____________

(підпис) (прізвище, ініціали) (дата)