Гострий респіраторний дистрес-синдром

Гострий респіраторний дистрес-синдром (РДС) є крайнім проявом синдрому гострого пошкодження легенів (СГПЛ). Ця патологія може ускладнювати різні серйозні стани, пов'язані з терапевтичним лікуванням або хірургічним втручанням, які не завжди мають відношення до безпосереднього ураження легень. У зв'язку з цим з СГПЛ нерідко стикаються не лише лікарі, що працюють у відділеннях інтенсивної терапії. Раннє розпізнавання цієї патології має важливе значення для результатів, крім того, прогноз пацієнта зазвичай залежить від характеру захворювання, яке спровокувало ураження легень, і його раціонального лікування.

Як визначаються СГПЛ і РДС?

СГПЛ і гострий РДС визначаються наявністю рефрактерної гіпоксемії (про яку судять по відношенню PaO2 до FiO2, тобто парціального тиску кисню в артеріальній крові до об'ємній частці кисню у вдихається повітряно-газової суміші) в поєднанні з двосторонньою інфільтрацією легень за даними рентгенографії поряд з відсутністю гіпертензії в лівому передсерді (що виключає як можливу причину застійний набряк легенів) і наявністю клінічного стану, який може бути чинником, що провокує пошкодження легенів.

Критерії діагностики СГПЛ і гострого РДС

При відповідних клінічних умовах і наявності одного чи більше факторів ризику розвитку цих станів необхідні три критерії:

• рентгенологічні ознаки: поява на рентгенограмі грудної клітки двосторонньої дифузної інфільтрації легенів нерівномірного або гомогенного характеру, типової для набряку легенів;

• критерії виключення: відсутність клінічних даних про серцевої недостатності, перевантаження об'ємом або хронічної патології легенів, які можуть проявлятися розвитком такої інфільтрації; тиск заклинювання легеневої артерії <18 мм рт. ст.

• порушення оксигенації: відношення PaO2: FiO2 - 26-40 кПа (при СГПЛ) або <26 кПа (при гострому РДС).

Як часто зустрічається СГПЛ?

Якщо орієнтуватися на згадане визначення СГПЛ від 1992 р., частоту цієї патології можна оцінити в межах 4,8-34 на 100 тис. населення в рік з істотними відмінностями за даними різних країн. Однак недавнє проспективне дослідження в США, що включило більше 1000 пацієнтів і тривало більше 14 міс, виявило більш високу частоту СГПЛ (78,9 на 100 тис. населення), що дозволяє припустити близько 190 600 випадків цієї патології в США щорічно.

Ризик гострого РДС залежить від відповідних клінічних станів, які його провокують (табл. 1)

Таблиця 1. Гострий РДС: розповсюджені провокуючі стани та їх вплив на ризик РДС та вихід

Стан	Ризик гострого РДС, %	Смертність, %
Сепсис	29	32
Пневмонія	38	36
при внелегеневому джерелі інфекції	15	29
Спептичний шок	37	55
при легеневому джерелі інфекції	48	56
при внелегеневому джерелі інфекції	25	54
Травма**	12-18	10
Масивне переливання крові	29	57
Інспаріація вмісту ШКТ	22-38	52
*Подібних даних для СГПЛ не отримано **Маються на увазі численні переломи с/без закритої травми легень.

Найвищий ризик відзначається при сепсисі, важкому сепсисі та септичному шоці, у пацієнтів з травмами частота РДС нижче. До інших чинників, які підвищують ризик РДС, відносяться похилий вік і зловживання алкоголем. В залежності від того, наскільки провокуючі стану ушкоджують легені (безпосередньо чи опосередковано), спостерігаються різні впливи на піддатливість (еластичність) легеневої тканини і залучення в вентиляцію спали альвеол, характер зображення легенів на комп'ютерній томограмі і можливі клінічні наслідки.

Як розпізнати СГПЛ?

У пацієнтів може бути СГПЛ або повноцінний РДС, при цьому розпізнання відповідного стану має прогностичне значення. Приблизно у 55% ​​пацієнтів з СГПЛ протягом трьох днів після госпіталізації у відділення інтенсивної терапії розвивається гострий РДС.

У більшості пацієнтів виражена задишка, хоча вона може маскуватися симптоматикою, властивої основним станом, спровокувати патологію легень. В цілому клініка відповідає набряку легенів (різного ступеня вираженості). У зв'язку з цим диференціальний діагноз щодо обмежений.

Диференціальний діагноз СГПЛ

• Кардіогенний набряк легенів виключається за результатами ехокардіографії.

• Гостра інтерстиціальна пневмонія - рідкісна, швидко прогресуюча форма ураження легенів, що розвивається на тлі повного здоров'я. Діагноз підтверджується за допомогою патогістологічного дослідження. Також характерні еозинофілія та нейтрофілія рідини, отриманої при бронхоальвеолярному лаважі.

• Дифузне альвеолярне крововилив визначається за наявності у пацієнта з ознаками гострої респіраторної недостатності різкого зниження вмісту гемоглобіну в крові. Якщо навіть при цьому немає кровохаркання, кров звичайно видна при бронхоскопії. Через 48 годин після початку захворювання з'являються насичені гемосидерином макрофаги, які також мають діагностичне значення.

• Ідіопатична гостра еозинофільна пневмонія розвивається на тлі повного здоров'я і проявляється кашлем, задишкою, лихоманкою, іноді болем у грудній клітці. В рідини, отриманої при бронхоальвеолярному лаважі, і в крові підвищений вміст еозинофілів (зазвичай близько 40%). При цьому захворюванні має місце швидкий відповідь на кортикостероїди (протягом 48 год).

• Злоякісне новоутворення, особливо лімфогенний карциноматоз, може симулювати картину гострого РДС у разі швидкого діссемінірованія в тканинах легенів. Диференційній діагностиці при цьому допомагає бронхоскопія з бронхоальвеолярного лаважу та біопсією.