Лікування при надходженні

• Неінвазивний контроль (SaO2, артеріальний тиск, температура)

• Лабораторні дослідження

• Киснетерапії

• BNP або NT_pro BNP, якщо діагноз сумнівний

• Неінвазивна вентиляція (NIV), якщо показана

• ЕКГ

• Фізикальне обстеження

• Рентгенографія грудної клітини

Першим кроком у догоспітальному лікуванні CГСН є встановлення клінічного діагнозу та визначення клінічного сценарію у відповідності з характеристиками пацієнта. Клінічна оцінка повинна включати оцінку факторів ризику, анамнезу хвороби та життя, одержуваної терапії, симптомів і фізікального обстеження. Весь персонал повинен вміти оцінювати артеріальний тиск, частоту серцевих скорочень і дихання.

По можливості, необхідно визначити насичення киснем крові.

У деяких центрах може бути забезпечений обмін інформацією, включаючи центральну телеметрію, за допомогою якої дані ЕКГ можуть бути отримані в машині швидкої допомоги і передані в приймаючу лікарню. Цей інструмент оцінки може бути особливо важливим для пацієнтів категорії CS4. Машини швидкої допомоги повинні бути обладнані кардіодефібрілляторамі, які можна використовувати під час перевезення. У деяких країнах використовуються портативні прилади для проведення аналізу BNP, тропонина, міокардіального ізоферменту креатинкінази, електролітів або газів крові. В умовах відділень невідкладної терапії також можуть використовуватися портативні ультразвукові пристрої [20-23].

Одночасно з встановленням клінічного діагнозу необхідно вжити заходів для транспортування пацієнта в найближчу лікарню з кардіологічною службою та відділенням кардіореанімації.

Також для лікування пацієнтів із ГКС бажано наявність Катетеризаційний лабораторії. Однак у деяких країнах прийнято, щоб пацієнт був транспортований в найближчу лікарню незалежно від наявних засобів і устаткування. Консенсусна група не схвалює подібну практику та пропонує, щоб по можливості пацієнти із серцевою недостатністю і ОКС негайно транспортувалися в лікарню з адекватними засобами і обладнанням для проведення інтенсивної терапії.

Діагностична оцінка та моніторинг основних показників життєдіяльності / гемодинаміки

Рекомендації групи:

• Неінвазивний моніторинг, у тому числі за насиченням киснем артеріальної крові, частотою дихання, а також безперервна реєстрація ЕКГ розпочати протягом декількох хвилин після госпіталізації або в машині швидкої допомоги, якщо це можливо.

• Діурез вимірювати якомога частіше; при цьому катетер не використовують.

• Реєструвати ЕКГ при госпіталізації для всіх пацієнтів.

• Проводити рентгенографію при госпіталізації для всіх пацієнтів.

• Ехокардіографія виконувати якомога раніше у відповідності з клінічним сценарієм і індивідуальними особливостями пацієнта.

• Моніторинг серцевого викиду і тиску наповнення, наприклад за допомогою катетера в легеневій артерії, пропонується для пацієнтів з нестабільною гемодинамікою, у яких традиційне лікування не дає передбачуваних результатів або вони рефрактерні до початкової терапії, спостерігається комбінація застою і гіпоперфузії, об'єм і тиск наповнення серця не визначені, мається клінічно значуща гіпотензія або погіршення функції нирок під час терапії [6, 7].

Симптоматичне поліпшення - це те, на чому сфокусована лікування протягом перших декількох годин після діагностики CГСН. Терапія повинна визначатися специфічним клінічним сценарієм. Оскільки раннє лікування сфокусовано на симптомах, інвазивний контроль протягом перших годин зазвичай не потрібний. Пацієнтам CS3, у яких симптоматичне лікування не відновлює САД і перфузію протягом 90 хв, показаний інвазивний контроль і переклад у відділення кардіореанімації / інтенсивної терапії. Пацієнти, у яких одночасно спостерігається супутній ОКС (CS4), повинні піддаватися раннього лікування відповідно до показань.

Лабораторні дослідження при госпіталізації

Рекомендації групи:

При госпіталізації хворих CГСН мають бути проведені лабораторні дослідження, в ході яких оцінити зміст:

• Натрію

• Калію

• Глюкози

• Азоту сечовини крові або сечі

• Креатиніну сироватки крові

• Міокардіальної ізоферменту креатинкінази та / або тропоніна T або I

• Клінічний аналіз крові

• Гази в венозної крові, якщо використовується центральний катетер [24].

Наступні аналізи повинні бути проведені при госпіталізації пацієнтів з CS1 або CS2:

• BNP або NT_pro_BNP при їх використанні в стандартній клінічній оцінці допомагають підвищити точність діагностики CГСН і виключити легеневі причини.

У хворого, у якого при надходженні спостерігається диспное, показник BNP <100 пг / мл або NT-pro_BNP <300 пг / мл знижує ймовірність CГСН, тоді як BNP> 500 пг / мл [25] або NT_pro_BNP> 450 пг / мл у хворих до 50 років,> 900 пг / мл у хворих 50-75 років і> 1800 пг / мл, якщо вік перевищує 75 років [26], є вірогідними індикаторами CГСН.

Неінвазивна вентиляція (NIV)

Рекомендації групи:

• NIV необхідно використовувати якомога раніше для всіх хворих з CГСН при наявності диспное, респіраторного дістресс_сіндрома і / або набряку легенів для попередження необхідності проведення інтубації і її подальших ускладнень, а також потенційно для зниження ризику смертельного результату.

• NIV ніколи не слід використовувати, якщо потрібна термінова інтубація. • Позитивний тиск 5_7, 5 см водяного стовпа і титрування до клінічної реакції - це найбільш виправдана початкова терапія при використанні CPAP.

• Створення CPAP за допомогою маски - це недорогий спосіб, що має мінімальні побічні ефекти і ускладнення. Тому в будь-якому відділенні невідкладної терапії, відділенні інтенсивної терапії, кардіореанімації та палатах кардіологічного профілю повинна бути достатня кількість пристроїв CPAP для забезпечення всіх хворих.

Неінвазивна допоміжна штучна вентиляція легенів при CГСН може бути розпочата на ранньому етапі і забезпечена або за допомогою CPAP, або дворівневої вентиляції (підтримка вдиху і видиху, BiPAP). Всі ці методи допоміжної штучної вентиляції легенів відомі під назвою NIV.

NIV має ряд теоретичних переваг, що робить її привабливим методом для раннього лікування CГСН. Вона підвищує фракцію викиду серця, зменшує постнавантаження на лівий шлуночок, підвищує функціональну залишкову ємність легень і підтримує механіку респіраторної системи, а також може знизити дихальну роботу.

Було проведено 23 клінічних дослідження, в рамках яких порівнювали CPAP і стандартну терапію [27-38], Bi_PAP і стандартну терапію [28, 33, 34, 39_42], а також CPAP і BiPAP [28, 33, 34, 43-49]. Нещодавно було опубліковано два метааналізу цих досліджень, які показали схожі результати. У першому було показано, що як CPAP, так і BiPAP зменшує необхідність в інтубації, проте тільки CPAP знижує смертність пацієнтів з гострим кардіогенним набряком легень [50]. Другий показав, що CPAP зменшує необхідність в механічній вентиляції і знижує смертність у порівнянні зі стандартною терапією [51]. Використання BiPAP призводило до зменшення потреби в механічній вентиляції і до незначного зниження смертності в порівнянні зі стандартною терапією. Подібні результати були отримані в метаанализе Вінка та співавт. [52]. У цьому аналізі CPAP був пов'язаний з 22% зниженням абсолютного ризику потреби в інтубації і 13% зниженням абсолютного ризику смерті. Були описані деякі фактори ризику інтубації у пацієнтів, які отримували традиційну терапію: сильний ацидоз (pH <7,25), гіперкапнія, гострий інфаркт міокарда, низьке ПЕКЛО і значно знижена функція шлуночка [24].

Рис. Пропонований алгоритм догоспітального та раннього госпітального лікування пацієнтів з синдромами гострої серцевої недостатності.

SaO2 - насичення гемоглобіну киснем в артеріальній крові; BNP - мозковий натрійуретичний пептид; NT <proBNP - N <кінцевий попередник BNP;

ЕКГ - електрокардіограма.

Виходячи з цих даних, раннє використання NIV слід розглядати як метод лікування всіх хворих з CГСН. При проведенні NIV потреба у використанні ресурсів медичного персоналу мінімальна, проте необхідно сприяння пацієнта. Застосування морфіну і чіткі інструкції допоможуть пацієнтові адаптуватися до цієї технології. У лікарнях повинно знаходитися достатня кількість готових до використання пристроїв, щоб задовольнити потреби всіх вступників з CГСН пацієнтів. Типовим критерієм для застосування NIV в клінічних дослідженнях є тяжка гостра дихальна недостатність, PaO2/FiO2 <250 мм рт. ст., раптова поява диспное при частоті дихання> 30 за хв, а також типові ознаки набряку легень при фізикальному обстеженні. До критеріїв протипоказання можна віднести нагальну потребу в ендотрахеальної інтубації, кому або важкі сенсорні порушення, шок, шлуночкова екстрасистолія, прогресуючу жізнеугрожающіх гіпоксію (насичення артеріальної крові киснем <80%), пневмоторакс, недавню операцію на органах верхнього відділу травного тракту, клаустрофобію і лицьові деформації .

Діуретики

Рекомендації групи:

• Більшості пацієнтів не потрібна агресивна монотерапія діуретиками.

• Діуретики слід давати тільки при наявності ознак системної перевантаження об'ємом.

• Діуретики не є ідеальною терапією першої лінії для більшості пацієнтів з CS1.

• Діуретики можуть бути корисними в додаток до судинорозширювальним засобам (нітратів) при CS1, однак вони неефективні в якості монотерапії. В цілому спочатку слід ввести нітрати і контролювати об'ємні показники і артеріальний тиск. У пацієнтів, у яких знижується артеріальний тиск на 30_40 мм рт. ст. після відповідної дози нітрату, в цілому спостерігається поліпшення клінічної картини без діуретичної терапії. При наявності об'ємної перевантаження слід давати діуретики. Для визначення обсягу необхідно оцінити тиск у яремній вені.

• Діуретики можна використовувати в якості терапії першої лінії при CS2 і CS5 за наявності ознак поступового розвитку диспное і збільшення маси тіла із_за ймовірного високого тиску наповнення і системного набряку.

Рекомендована початкова доза - 20-40 мг фуросе МЗС внутрішньовенно при госпіталізації. Дозу можна повільно титрувати залежно від функції нирок, САД, а також анамнезу тривалого застосування діуретиків. При цьому високі дози не рекомендуються, оскільки вони можуть бути згубними для функції нирок і знизити переносимість пацієнтом інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ).

• При CS2 слід розглянути можливість безперервної інфузії після первісного внутрішньовенного болюсу.

• Пацієнтів, які отримують діуретики, необхідно повторно обстежити через 30 хв-1 год Терапевтичними цілями є: симптоматичне поліпшення, поліпшення об'єктивної клінічної картини та гемодинаміки, насичення крові киснем і діурез. Ставиться завдання домогтися поступового діурезу, а не різкого отримання великого об'єму сечі.

• Необхідно ретельно контролювати вміст електролітів у сироватці крові.

Як показують дослідження, в усьому світі петльові діуретики є засобом першої лінії для лікування хворих c CГСН. Фуросемід є найбільш поширеним петлевим діуретиком, використовуваним в клінічній практиці.

Слід відзначити два важливих моменти, пов'язаних з діуретичної терапією. По-перше, широке використання діуретиків пов'язано з наглядом короткочасних ефектів окремими лікарями біля ліжка хворого. Тільки в дуже небагатьох дослідженнях оцінювали короткострокові і довгострокові клінічні результати. Во_вторих, найбільш частим клінічним сценарієм у пацієнтів, госпіталізованих з CГСН, є CS1. У пацієнтів часто спостерігають системну нормоволемією і гіповолемію через тривалого анамнезу підвищення артеріального тиску і постійного лікування діуретиками, високі дози яких можуть зробити згубний вплив.

Адекватне раннє використання діуретиків може розрізнятися в залежності від характеристик CГСН. Пацієнтів з перерозподілом рідини (CS1) слід диференціювати від хворих з погіршення хронічної перевантаженням рідиною (CS2). Поділ між цими двома профілями не є жорстким, проте воно може допомогти встановити рамки для терапії діуретиками. Ця класифікація може бути проведена на підставі історії хвороби пацієнта, клінічного обстеження (ознак застою), ступеня тяжкості клінічної картини (помірна декомпенсація, набряк легенів або кардіогенний шок), а також артеріального тиску. Патофізіологія та терапевтичні цілі при цих профілях розрізняються. Таким чином, важливо визначити відповідний профіль пацієнта, який допоможе лікарю створити стратегію раннього лікування.

Доцільність призначення діуретиків грунтується переважно на одиничних спостереженнях. Тільки в кількох дослідженнях вивчалася адекватність доз діуретиків та способів введення. Згідно з цими даними фуросемід в малих дозах (20-40 мг або 0,25 _0, 5 мг / кг внутрівенно) є виправданою початковій терапією для більшості пацієнтів [53_55]. Однак хворим з гіпотензією та / або кардіогенний шоком може знадобитися менше агрессівния діуретичний терапія. Пацієнтам з хронічною серцевою недостатністю на високодозової терапії діуретиками (CS2) з переважно правошлуночкової серцевої недостатністю (CS5) або з порушенням функції нирок можуть знадобитися більш високі дози або безперервна інфузія діуретиків. В якості препарату вибору для хворих з порушенням функцііего додатковому синергічного дії на проксимальний каналець [56].

Фактори для корекції терапії діуретиками не були визначені. В цілому слід використовувати мінімальну дозу, що дає бажаний клінічний ефект. При хронічній серцевій недостатності терапія діуретиками тітріруется в залежності від балансу рідини та ознак та симптомів. Ці цілі не завжди точно дозволяють судити про об'ємних показниках протягом початкового періоду лікування CГСН, особливо в гладких пацієнтів або з іншими супутніми захворюваннями.

Протягом перших 30-120 хв після введення діуретика сечовипускання може бути відсутнім, тому діурез не є ідеальною терапевтичною метою. Кращими цілями є диспное, загальний стан хворого, частота дихання, насичення крові киснем, а також необхідність у інтубації, особливо у тяжкохворих. Резистентність до діуретиків і адаптація до діуретиків - це серйозні проблеми у хворих хронічною серцевою недостатністю, однак їх значення при початковому лікуванні пацієнтів з CГСН обмежена. Хворим з резистентністю до діуретиків може знадобитися збільшення їх дози або застосування комбінацій з препаратами іншого механізму дії. Петльові діуретики можуть стимулювати каскад нейрогормональних реакцій, що згубно позначається на хворих серцевою недостатністю [57].

Вазодилататори

Рекомендації групи:

• Терапія нітратами рекомендується при CS1, CS2 і CS4, якщо САД> 110 мм рт. ст. АД, нижче якого не слід використовувати нітрати, варіює у різних пацієнтів і клінічних ситуаціях.

• Рекомендується застосовувати нітрогліцерин під язик (у вигляді аерозолю) перед госпіталізацією (догоспітальний етап) або у відділенні невідкладної терапії.

• Початкова рекомендована доза нітрогліцерину внутрішньовенно становить 10_20 мкг / хв, яка при необхідності може бути збільшена з кроком 5_10 мкг / хв через кожні 3-5 хв.

• Щоб уникнути великого зниження САД, рекомендується виконувати повільне титрування нітратів при їх внутрішньовенному введенні і часто вимірювати артеріальний тиск.

• Для контролю терапії нітратами артеріальна катетеризація не потрібно.

• Вазодилататори не рекомендовані в якості терапії першої лінії при CS3.

• Несірітід може знизити тиск оклюзії легеневої артерії і вираженість диспное при CГСН, проте в даний час він є засобом другої лінії із_за побоювань відносно негативного впливу на функцію нирок і прогноз.

• Антагоністи кальцію не рекомендуються при CГСН протягом перших 0-12 ч.

У відповідності з наявними даними більшість хворих з CГСН мають підвищений тиск наповнення лівого шлуночка і високе або нормальний артеріальний тиск (CS1 і CS2); лише у незначної їх кількості спостерігається низький артеріальний тиск або кардіогенний шок (CS3) [17, 58, 59]. Пацієнти з CS1 або CS2 є ідеальними кандидатами для раннього початку терапії вазодилататорами. Невідкладна терапія судинорозширювальними засобами може поліпшити як гемодинаміку, так і клінічну картину.

Вазодилататори зазвичай вводять разом з діуретиками, проте основна частина гострого ефекту петльових діуретиків може бути викликана розширенням вен [60]. Згідно одному невеликому рандомізованому дослідженні висока доза нітратів плюс низька доза фуросеміду були більш ефективними, ніж низька доза нітратів плюс висока доза фуросеміду при гострому набряку легенів [53]. До використовуваним в даний час вазодилататором відносять нітрати, нітропрусид і несірітід.

Нітрати представлені нітрогліцерином, ізосорбіду мононітрат і динітрату. Нітрати знижують застій крові в легенях шляхом прямого розширення вен. У більш високих дозах вони викликають розширення коронарної артерії, підвищений колатеральний струм крові і в результаті можуть знизити ішемію, що часто є бажаним ефектом з урахуванням високої частоти ішемічної хвороби серця у пацієнтів з серцевою недостатністю. При CГСН переважно внутрішньовенне введення нітрогліцерину. Початкова рекомендована доза становить 10-20 мкг / хв, яка при необхідності може бути збільшена з кроком 5 мкг / хв через кожні 3-5 хв. Для досягнення необхідних показників без занадто різкого зниження артеріального тиску слід використовувати часте титрування. Часто виникає тахіфілаксія, що потребує підвищення дози. Основними побічними ефектами нітратів є гіпотензія (середній АТ повинно залишатися> 70 мм рт. Ст.) І головний біль.

Нітропрусид - це збалансований артеріоі веноділататор з дуже коротким часом напіввиведення, що полегшує швидке титрування. Зменшення постнавантаження призводить до зниження артеріального тиску і потенційному підвищенню ударного об'єму. Нитропруссид можна застосовувати у пацієнтів, які не реагують на введення нітрогліцерину. Нітропрусид призначають у вигляді безперервної внутрішньовенної інфузії починаючи з 0,1 _0, 2 мкг / кг / хв з підвищенням через кожні 5 хв для досягнення гемодинамічних цілей (контроль АТ або 20_50% зниження тиску оклюзії і / або 20_40% збільшення серцевого викиду). Синдром обкрадання - це проблема у хворих ішемією, тому в них переважним є використання нітрогліцерину. Застосування нітропрусиду зв'язується з підвищеною смертністю пацієнтів, які отримували його протягом перших 9 годин після виникнення гострого інфаркту міокарда [61]. Тому не слід використовувати нітропрусид при CS4. Основним ускладненням терапії нітропрусидом є гіпотензія. Може також виявлятися токсичність через накопичення ціаніду або тіоціанат зазвичай у пацієнтів з нирковою недостатністю, які отримують високі дози протягом ≥ 24 год.

Несірітід - рекомбінантна форма BNP людини - вено_ і артеріоділататор, який може потенціювати дію діуретиків. Застосовується внутрішньовенно у вигляді болюсу 2 мкг / кг, після якого слід інфузія 0,01 мкг / кг / хв. У дослідженні VMAC при застосуванні несірітіда зниження тиску оклюзії легеневої артерії через 3 год було більш виражено, ніж при використанні нітрогліцерину і плацебо внутрішньовенно, також відзначили зменшення вираженості диспное в порівнянні з плацебо [4]. Однак дози нітрогліцерину, досягнуті в дослідженні VMAC, були меншими зазвичай використовуються в клінічній практиці. Хоча несірітід володіє натрійуретичний ефект, він не продемонстрував поліпшення рівня клубочкової фільтрації або нирковий плазмоток [62]. Найчастіший побічний ефект несірітіда-гіпотензія. Крім того, згідно проведений метааналіз даних VMAC та інших досліджень несірітід може погіршити функцію нирок і знизити 30-дневную виживаність в порівнянні з традиційними видами терапії [63, 64]. Для розсіювання цих побоювань слід дочекатися закінчення контрольованих проспективних клінічних досліджень. Зниження концентрації несірітіда в крові після припинення його прийому відбувається не так швидко, як у інших лікарських засобів. На ранньому етапі лікування CГСН не рекомендується вводити внутрішньовенно інгібітори АПФ, особливо пацієнтам з болем у грудній клітці ангінозного характеру [65].

Інотропні і судинозвужувальні засоби

Рекомендації групи:

• Інотропов застосовують у обмеженій кількості пацієнтів, головним чином при CS3. Їх не рекомендують використовувати при CS1, а тільки вибірково при CS2 або CS4.

• Традиційні інотропов (добутамін, мілрінон) або новий препарат з інотропним і вазодилататорний властивостями - іноділатор - левосимендан можуть застосовуватися на ранньому етапі у хворих з недостатньою перфузією органів (пацієнт холодний, вологий, у нього ознаки вазоконстрикції, або у пацієнта ниркова недостатність, порушення функції печінки або порушення свідомості) та низьким серцевим викидом, низьким САД і високим тиском наповнення (яке визначається за результатами фізикального обстеження і за симптоматикою), які не реагують на інші види терапії.

• Якщо поліпшення перфузії не спостерігається, слід використовувати розширений гемодинамічний моніторинг. Якщо артеріальний тиск залишається низьким (<100 мм рт. Ст.), То після оптимізації переднавантаження слід розглянути можливість використання вазоконстриктора. Рекомендованим вазоконстриктором для CГСН є норепінефрин (норадреналін).

Традиційні інотропов. Інотропов є традиційним компонентом у стратегії лікування CГСН. До найбільш поширених інотропов в клінічній практиці відносять добутамін та мілрінон, крім того можна використовувати допамін. Традиційні інотропов більше не вважають засобом невідкладної терапії першої лінії у більшості хворих з CГСН, а дані досліджень ADHERE, OPTIMIZE і Euro Heart Failure Survey II показують, що традиційні інотропов застосовують приблизно в 10% випадків при госпіталізації з CГСН [1, 9, 66] . За результатами дослідження OPTIME_CHF не було виявлено переваг при використанні мілрінон у 949 пацієнтів, госпіталізованих з декомпенсацією серцевої недостатності [2]. Спостерігався підвищений ризик аритмії, а у хворих з CГСН ішемічної етіології погіршувався результат [67, 68]. Необхідність в проведенні інотропної терапії була критерієм виключення, тому в дослідження OPTIME_CHF не увійшли пацієнти з низьким серцевим викидом / гіпоперфузією. Ретроспективний аналіз реєстру ADHERE також показав, що інотропов не слід використовувати для більшості хворих з CГСН. У цьому аналізі> 65 180 історій хвороби після поправки на зв'язані змінні і урівноваження відмінностей у пацієнтів, які отримували добутамін або мілрінон, ризик госпітальної смертності був істотно вище в порівнянні з тими, хто брав нітрогліцерин або несірітід [9].

Раннє застосування інотропов може бути доцільним у хворих з кардіогенним шоком або ознаками низького серцевого викиду, які не реагують на інші види терапії [7], а також з САД <85_90 мм рт. ст. або з гіпоперфузією органів, в тому числі холодні, вологі хворі або з іншими ознаками вазоконстрикції. Іншими можливими ознаками гіпоперфузії можуть бути ниркова недостатність, порушення функції печінки або порушення свідомості. Як уже згадувалося, ці пацієнти становлять меншість госпіталізіруемих хворих з CГСН. Застосування інотропов може стабілізувати стан пацієнтів, у яких існує ризик прогресуючого гемодинамічного колапсу, або ж служити в якості жізнеподдержівающего «містка» до більш радикальної терапії, такої як механічне допоміжне кровообіг, допоміжні шлуночкові системи або серцеві трансплантати.

Левосимендан. Левосимендан - новітній кальцій_сенсітайзер (підвищує чутливість скорочувальних білків до кальцію), що поліпшує серцеві скорочення шляхом зв'язування з тропоніном С в кардіоміоцитах. Виражені судинорозширювальні властивості левосимендану обумовлені впливом на АТФ-чутливі калієві канали, відкриття яких призводить до розширення артеріальних і венозних судин і підвищує резерв коронарного кровотоку [69].

Левосимендан робить сприятливий гемодинамічний і клінічний ефект у хворих з CГСН і безпечний при ОКС [3, 70, 71]. У дослідженні REVIVE застосування левосимендану, за оцінками пацієнтів і їх лікарів, приводило до значного поліпшення комплексу клінічних ознак і симптомів CГСН в порівнянні з плацебочерез 5 днів терапії [5]. У дослідженні SURVIVE, в якому порівнювали левосимендан і добутамін, вже на ранньому етапі спостерігалося статистично значуще поліпшення виживаності хворих, які отримували левосимендан, особливо пацієнтів, що довгостроково лікувалися β-блокаторами і мали раніше серцеву недостатність, однак воно не було достовірним за показником 180_дневной виживаності [3 ].

У країнах, де досуп цей препарат, може бути доцільно раннє призначення інфузії левосимендану симптомним пацієнтам з диспное в стані спокою, незважаючи на початкову терапію, особливо тим, хто тривало застосовує β-блокатори. Левосимендан можна призначати хворим з САД> 100 мм рт. ст. у вигляді початкової інфузії болюса 6-12 мкг / кг протягом 10 хв. Цю болюсную дозу слід знизити пацієнтам з менш вираженою перевантаження рідиною, наприклад тим, у кого вперше виявляється CГСН. Початкова швидкість безперервної інфузії звичайно становить 0,1 мкг / кг / хв. У хворих з САД> 85 і <100 мм рт. ст. інфузію слід починати без болюсної дози, щоб уникнути гіпотензії. Левосимендан не рекомендований пацієнтам з САД <85 мм рт. ст., хоча він застосовувався в комбінації з вазопресорів, найчастіше з норепінефрину (норадреналіну), в окремих пацієнтів [3].

Вазоконстриктори. Норепінефрин рекомендується у вигляді самостійного препарату або в комбінації з інотропов при CS3 і CS6 для підвищення САД в ситуації постійної гіпоперфузії органів (наприклад, низький діурез, явно пов'язаний з низьким АТ). Рекомендована доза становить 0,2-1,0 мкг / кг / хв. Почати можна з введення препаратів через венозний катетер, однак для інфузії необхідно якнайшвидше встановити центральний катетер. Епінефрин не рекомендується використовувати в якості терапії першої лінії навіть при CS3. Він використовується для невідкладної терапії у випадку зупинки серця. Відсутні свідоцтва сприятливого впливу на нирки при використанні низьких доз допаміну.

Застосування лікувальних пристроїв

Рекомендації групи:

• Застосування лікувальних пристроїв можна рекомендувати тільки у випадках, коли існує можливість відновлення міокарда при оперативному втручанні або без нього.

• Пацієнтів, яким показано застосування лікувальних пристроїв, при відсутності на місці відповідної матеріальної бази слід транспортувати протягом перших 12 год.

• Розгляньте можливість раннього механічного втручання в наступних ситуаціях: артеріальний тиск не підтримується на рівні> 80 мм рт. ст., незважаючи на прийом інотропов; діурез <30 мл / год (або <0,5 мл / кг / хв); шкіра холодна і покрита плямами; насичення крові киснем падає; триває ішемія.

• Внутрішньоаортальної балонна контрпульсації-це втручання першої лінії.

• Можливість проведення ультрафільтрації крові можна розглянути для хворих, які не реагують на терапію діуретиками.

Рання терапія з використанням лікувальних пристроїв може бути доцільною у пацієнтів, які не відреагували на інші види терапії протягом перших 6-12 год Кандидатами для застосування лікувальних пристроїв можуть бути хворі з важкою і постійної гіпотензією або гіпоперфузією, незважаючи на використання інотропов, діурезом < 30 мл / год, знижується насиченість крові киснем, безперервної ішемією, холодної чи покритою плямами шкірою. Раннє використання цих пристроїв може сприяти одужанню деяких хворих.

Застосування пристроїв для внутрішньоаортальної балонної контрпульсації - це методика першої лінії для лікування зазначених пацієнтів. Такий пристрій можна швидко встановити в катетеризаційний лабораторії або у відділенні інтенсивної терапії / кардіореанімації. Дане втручання пов'язане з деякими ризиками, в тому числі порушенням доставки крові до ніг і розшаруванням (особливо у пацієнтів з хворобою периферичних судин). Пристрій внутрішньоаортальної балонної контрпульсації є всього лише тимчасовим рішенням при CГСН. Воно може бути встановлено максимально швидко пацієнтам з підозрою на триваючу ішемію.

Пристрої допомоги лівому шлуночку зазвичай не використовують в перші 6_12 год після возніковенія CГСН. Дані дослідження ADHERE показали, що у <1% пацієнтів, госпіталізованих з CГСН, застосовували пристрої допомоги лівому шлуночку протягом всього перебування в стаціонарі; тому їх користь на ранньому етапі відносно низька і підлягає додатковій оцінці.