ТЕМА: ВНУТРИУТРОБНЫЙ ПЕРИОД.

( Антенатальный период ).

Антенатальный период. Универсальные потребности плода и

способы их удовлетворения. Факторы, оказывающие воздействие на

рост и развитие плода. Антенатальная охрана плода.

Студент должен представлять:

1. Характеристику антенатального периода.

2. Жизненные потребности плода в период внутриутробного развития и спо-

собы их удовлетворения.

3. Значение дородовых патронажей к беременной женщине. Цели и сроки

патронажей.

Студент должен знать:

1. Особенности развития плода в фазу эмбрионального и плацентарного

развития.

2. Жизненные потребности плода и способы их удовлетворения в периоды

эмбрионального и плацентарного развития.

Студент должен уметь:

1. Уметь провести беседу с беременной на темы:

а) о здоровом образе жизни;

б) о режиме для беременной женщины ( питание, отдых, прогулки,

гимнастика );

в) как подготовиться к рождению ребенка.

Борьба за здоровье ребенка начинается задолго до его рождения. Участ-ковая медсестра совместно с акушеркой женской консультации осуществляет дородовой патронаж беременных. Необходимо выяснить, каким неблагопри-ятным влияниям будет подвергаться плод в каждом конкретном случае, како-вы особенности семьи. С целью получения подобной информации и выработ-ки дальнейшей тактики ведения беременной проводятся дородовые патрона-жи.

В плановом порядке проводится два таких патронажа, по назначению вра- ча их может быть три, четыре и более. Беременная, у которой выявлены фак-торы риска, ставится на учет для контроля, наблюдения и оказания ей помо-щи.

Группы риска беременных женщин.

1. Женщины до 18 лет и первородящие старше 30 лет.

2. Женщины, имеющие массу тела менее 45 кг. или более 91 кг.

3. Женщины, имеющие свыше 5 беременностей.

4. Женщины с угрозой преждевременных и запаздывающих родов ( в том числе имеющие

недоношенные и переношенные беременности в анамнезе).

5. Женщины с многоплодной беременностью.

6. Женщины с отягощенным акушерским анамнезом ( аборты, выкидыши, мертворожде-

ния, узкий таз, пороки развития матки, рубцы матки и т.д.).

7. Женщины с экстрагенитальной патологией ( сахарный диабет, бронхиальная астма, хро-

нический пиелонефрит, пороки сердца и т.д.).

8. Женщины с социальными факторами риска ( многодетные, одинокие, малообеспечен-

ные и т.д.).

9. Женщины с профессиональными вредностями ( медики, учителя, работники лакокра-

сочных, гальванических цехов, фабрик по производству моющих средств, почтальоны).

10. Женщины с вредными привычками ( наркомания, токсикомания, табакокурение, алко-

гольная зависимость).

Первый дородовый патронаж медицинская сестра проводит в течение 10 дней с момента поступления сведений о беременной из женской консульта-ции.

Цель: обеспечение максимально комфортных и безопасных условий для раз-

вития плода.

При первом патронаже медсестра выясняет состояние здоровья беремен-ной, факторы, которые оказывают неблагоприятное влияние на здоровье женщины и ребенка ( вредные привычки, профессиональные вредности, нас-ледственные заболевания в семье, экстрагенитальная патология), дает советы по питанию, режиму дня, приглашает беременную в школу матерей. Береме-ная, у которой выявлены факторы риска, ставится на учет для контроля, на-блюдения и оказания ей помощи.

Второй дородовый патронаж проводится на 32-34-й неделе беременности участковой медицинской сестрой. Регистрируются сведения о состоянии здо-ровья беременной за прошедший между двумя посещениями период, перене-сенных заболеваниях, адекватности режима дня, питания; уточняются предпо

лагаемые сроки родов и адрес, по которому будет жить семья после родов. Проводится обучение беременной технике массажа грудных желез, даются советы по содержанию детской комнаты, организации уголка новорожденно-го, приобретению необходимых предметов ухода за новорожденным, одеж-ды.

В нашей стране проводится ряд обязательных мероприятий по антенаталь- ной охране плода, независимо от группы риска беременной.

Это 3 основные программы:

1. Медико-генетическое консультирование семей, отягощенных наследст-венными заболеваниями.

2. Обязательная 3-хкратная ( по необходимости и более) ультразвуковая диагностика беременных;

3. Проведение специальных исследований по показаниям ( первоберемен-ным 35 и более лет – определение сывороточных белков – маркеров ряда заболеваний, микроскопия амниотической жидкости и т.д.).

Действует скрининг-программа для защиты новорожденных от инвали-дизации по 5 заболеваниям.

Скрининг ( от англ. to screen – просеивать) – быстрый, доступный, приблизительный ме-тод обследования с целью выявления нуждающихся в более точной диагностике или по-мощи. Скрининг в период новорожденности, который проводят в родильных домах – это массовое обследование всех новорожденных с целью раннего выявления наследствен-ных болезней для проведения их своевременного лечения.

Массовое обследование детей в период новорожденности на наследствен-ную патологию (неонатальный скрининг) имеет большое значение для ранне-го выявления этих болезней, своевременного лечения, профилактики инва-лидности и развития тяжелых клинических последствий, а также снижения летальности от наследственных заболеваний. Национальным проектом « Здо-

ровье» предусмотрено обследование новорожденных на:

• фенилкетонурию,

• врожденный гипотиреоз;

• адреногенитальный синдром;

• галактоземию;

• муковисцидоз.

Для этих заболеваний разработаны простые и достоверные методы диагно-стики и эффективные средства лечения, что позволяет обеспечить раннее вы-явление, своевременное лечение. Остановить развитие тяжелых проявлений

( умственная отсталость, слепота, задержка роста и др.).

Фенилкетонурия ( ФКУ) – наследственное заболевание, в основе которого лежит на-рушение обмена аминокислоты фенилаланина, которая, накапливаясь в крови и спинно-мозговой жидкости, вызывает поражение нервной системы. Частота ФКУ среди новорож-денных 1 на 5000-10000 ( в России – 1 на 6950). Отставание в развитии ребенка выявляет-ся во втором полугодии жизни. Примерно у 60% больных отмечают идиотию, у остальных – менее выраженные умственные нарушения. Раннее выявление заболеваний у новорож-денных, своевременное и правильное лечение таких больных с первых дней жизни преду-преждает задержку умственного развития детей.

Диетотерапия – единственный эффективный метод лечения классической ФКУ. Она должна начинаться в течение первых трех недель жизни ребенка и продолжаться не менее 10 лет, если не всю жизнь. Используют специализированные продукты питания с низким содержанием фенилаланина или совсем лишенные его: « Афенилак», « Нофеналак», « Ло-феналак», « Тетрафен», « Апонти –40», « Фенил-40», « Аналог ХР».

Врожденный гипотиреоз – одно из наиболее часто встречающихся заболеваний щито-видной железы вследствие нарушения синтеза ее гормонов. Его частота составляет 1 слу-чай на 4000-5000 новорожденных. В России ежегодно рождается 400 детей с врожденным гипотиреозом. В основе заболевания лежит полная или частичная недостаточность тирео-идных гормонов, приводящая к задержке развития всех органов и систем. В первую оче-редь страдает ЦНС и интеллект. При поздней диагностике и несвоевременном лечении дети становятся инвалидами с полной утратой способности к обучению, трудоспособнос-ти и к социальной адаптации. Своевременное начатое лечение тиреоидными гормонами предотвращает развитие умственной отсталости. Эффективность лечения зависит от срока постановки диагноза, так как уже в первые месяцы жизни наступают необратимые изме-нения в умственном развитии и росте скелета.

Неонатальный скрининг позволяет диагностировать гипотиреоз в первый месяц жизни ребенка.

Адреногенитальный синдром – наследственное заболевание, обусловленное снижени-ем активности фермента, участвующего в выработке гормонов надпочечника ( кортизола и альдостерона). Распространенность колеблется от 1: 5000 до 1: 20000 новорожденных. Клинические проявления зависят от того, на каком уровне блокируются ферменты. Наи- более тяжелой, опасной для жизни является сольтеряющая форма, частота которой 1: 27000. Болезнь начинается в первую неделю жизни ребенка, протекает остро, с выражен-ным обезвоживанием, падением АД, судорогами и требует немедленного проведения реа-нимационных мероприятий с целью коррекции водно-электролитного баланса. При отсут-ствии адекватной терапии больные новорожденные умирают на 1-2-м месяце жизни. Для лечения назначают заместительную терапию (глюко- и минералокортикоиды).

Галактоземия – наследственное заболевание, связанное с невозможностью использова-ния организмом углевода молока – галактозы. Частота болезни – 1 случай на 15000-20000 новорожденных. В основе ее лежит отсутствие или резкое снижение активности фермен-тов, которые в процессе обмена веществ превращают галактозу молока в глюкозу. Вслед-ствие неполного расщепления промежуточные продукты обмена оказывают токсическое воздействие на организм. Болезнь проявляется в виде тяжелого поражения печени, нерв-ной системы, глаз и других органов. Значительная часть больных, не получающих адек-ватной терапии, умирает в грудном возрасте; у других уже в первом полугодии жизни формируется тяжелая инвалидизирующая патология: катаракта, цирроз печени, задержка нервно-психического развития. При ранней постановке диагноза и своевременном нача-том лечении сохраняется нормальный интеллект, не появляются нарушения глаз и пе-чени. В настоящее время разработано и успешно применяется патогенетическая лечение диетой. Так как молоко ( материнское и коровье) содержит лактозу, которая под воздей-ствием ферментов расщепляется до галактозы и глюкозы, то с первых дней жизни, с мо-мента установления диагноза, ребенок должен быть переведен на безмолочное питание.

Следует немедленно прекратить грудное вскармливание!

В качестве заменителей молока рекомендуется использование смесей на основе изолята соевого белка или казеиновые гидролизаты с удаленной лактозой: « Хайнц соевая смесь с рождения», « Алсой», « Энфамил-соя», « Нутрилак-соя», « Фрисосой», « Алл-110» и др.

Муковисцидоз – характеризуется поражением желез внешней секреции. Заболевание встречается с частотой 1:2000-2500 детей. В клинической картине преобладают изменения органов дыхания и пищеварения. В протоках поджелудочной железы и бронхах скаплива-ется вязкая слизь. У новорожденных из-за отсутствия фермента поджелудочной железы- трипсина – меконий становится плотным, вязким, часто скапливается в тонкой кишке. Развиваются симптомы кишечной непроходимости: рвота, вздутие живота, не выделяется первородный кал. Как правило, присоединяется кашель с трудно отделяемой мокротой. В лечении используют ферменты поджелудочной железы и диету с ограничением жира. В качестве основного питания для грудных детей наряду с материнским молоком рекомен-дуется использовать такие смеси, как «Алфаре», « Прегестимил», « Пепти-юниор», « Ху-мана ЛП+СЦТ».

УХОД ЗА КОЖЕЙ И СЛИЗИСТЫМИ ОБОЛОЧКАМИ.

ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ.

Особенности кожи новорожденного.

Одной из наиболее важных функциональных систем организма ребенка, позволяющей достичь первичного баланса с окружающей средой, является кожа. Кожа новорожденного занимает 1/12 часть массы тела, при взаимодействии организма с внешней средой она яв-ляется первой линией защиты от вредных воздействий.

После рождения наблюдается высокая адаптационная способность кожи по отношению к новой среде. В этот период она имеет нейтральную реакцию, со 2-й по 4-й неделю жиз-ни – кислотную реакцию.

Регулирующие функции кожи у новорожденного затруднены, так как кожа и ЦНС на-ходятся в состоянии развития.

Слабо развитая система терморегуляции, тонкая кожа и несформировавшиеся потовые железы при более высоком соотношении поверхности тела новорожденного к массе тела, чем у детей старшего возраста, не позволяют новорожденному поддерживать постоянную температуру тела.

Кожа новорожденных представляет собой главный резервуар влаги. В ней находится 17% всей жидкости, содержащейся в теле ребенка, что важно с точки зрения водообмена. Большое количество воды может быть выделено функционированием потовых желез, но поскольку у новорожденного потовые железы еще окончательно не сформированы, неко-торое количество воды может быть потеряно прямо с поверхности невспотевшей кожи.

Поглощение влаги кожными покровами у новорожденных достаточно высокое благодаря гидрофильным свойствам наружного рогового слоя эпидермиса, а также более высокой проницаемости тонких, слабо развитых роговых и зернистых слоев. Кроме этого, погло- щению влаги способствует наличие многочисленных широких сосудов самой кожи, а также хорошо развитые сальные железы.

Тесно связанные между собой выделительная и регулирующая тепло функции оконча-тельно формируются к 3-4 месяцам жизни. Поэтому новорожденный, особенно недоно-шенный ребенок, плохо регулирует теплообмен, легко переохлаждается и перегревается при неправильном уходе.

Кожные покровы ребенка представляют собой двунаправленный барьер. С одной сто-роны, они задерживают в организме влагу, электролиты и белок, с другой – оберегают ребенка от воздействия механических, физических и бактериальных факторов. Однако тонкий и нежный роговой слой легко повреждается, вследствие чего он «негерметичен» и в недостаточной степени оберегает организм ребенка от внешних воздействий.

Насыщенность кожи новорожденного кровеносными сосудами с густой сетью широких капилляров придает кожным покровам сразу после рождения яркий ( эритема), а затем нежно-розовый цвет и обеспечивает хорошую дыхательную функцию.

Большая площадь поверхности кожи по отношению к массе тела ребенка, низкая плот-ность клеток рогового слоя, содержание высокого количества липидов обеспечивают лег-кое проникновение жирорастворимых веществ. На этом фоне испражнения ребенка и хи-мические вещества легко вызывают раздражение кожи.

Собственно кожа (дерма) и подкожно-жировая клетчатка у детей раннего возраста соде-ржат клетки, участвующие в иммунном ответе организма на чужеродные вещества – анти-гены. Кожный покров является одним из основных органов, реагирующих на антигенное воздействие аллергическими проявлениями.

Клеточный и гуморальный иммунитет в ранние периоды жизни снижен, что увеличива-ет чувствительность детей к инфицированию любыми микроорганизмами, проникающими через поврежденный эпидермальный барьер.

За последние 20 лет частота кандидоза как причины гнойно-воспалительных заболе-ваний у новорожденных возросла с 1,9 до 15,1%. Возбудители кандидоза представлены сапрофитами слизистых оболочек полости рта, кишечника, половых органов и относят-ся к условно-патогенным микроорганизмам, широко распространенным в природе. У 40-50% практически здоровых людей дрожжеподобные грибы обнаруживаются в пищева-рительном тракте, а у 25-33% здоровых беременных – во влагалище.

Основными источниками инфекции для детей являются взрослые, больные кандидозом или кандидоносители. Заражение возможно от матери, если у нее был кандидоз влагали-ща во время беременности, при недостаточной дезинфекции сосков (особенно в условиях лечебных учреждений). Велик процент (45%) кандидоносительства среди медицинского персонала детских учреждений, что имеет огромное значение для внутрибольничного ин-фицирования новорожденных, так как на объектах окружающей среды Candida albicans сохраняются до 10-15 сут, на коже рук ухаживающего за детьми персонала и матерей – до 2 часов.