2.2. Подходы к реабилитации несовершеннолетних, злоупотребляющих психоактивными веществами, в условиях специализированного Центра

На сегодняшний день существует три основных типа лечения заболеваний наркологического профиля [29, с. 78]:

• лечение с биологически ориентированным воздействием;

• лечение с психотерапевтически ориентированным воздействием;

• лечение с социально ориентированным воздействием. Ниже они проанализированы более подробно.

А. Биологически ориентированное лечение. В настоящее время более всех остальных нашла применение такая биологически ориентированная модель реабилитации наркозависимых, как заместительная терапия.

Начало заместительной терапии следует отнести к 1964 году, когда V. Р. Dо1е и М.Е. Nyswander предложили метадон для больных героиновой наркоманией [46, с. 58].

На сегодняшний день заместительная терапия используется в ряде стран Западной Европы. Сторонники заместительной терапии высказывают следующие аргументы:

• при приеме веществ-заместителей происходит стабилизация состояния пациентов;

• сокращается потребление наркотиков вне получаемой терапии, «на стороне»;

• появляется больше возможностей для психо-социальной интеграции, трудовой деятельности; о уменьшается заболеваемость парентеральными вирусными гепатитами («В» и «С») и ВИЧ - инфекцией;

• сокращается преступность и проституция;

• в итоге создается база для последующей отмены наркотика [9, с. 340]. Однако в настоящее время применение программ заместительной терапии ограничено. Причинами отказа от их широкого применения послужили относительно высокая токсичность веществ-заместителей, приводящая к возникновению достаточно опасных соматических осложнений, медленная скорость выведения веществ-заместителей из организма [58, с. 57]

Заместительная терапия имеет два варианта. Первый предполагает применение веществ-заместителей с целью купирования острых проявлений синдрома отмены наркотика с литическим снижением доз. Второй используется в качестве длительной заместительной терапии, так как считается, что назначение вещества-заместителя приводит к прекращению потребления «уличных наркотиков» [61].

Б. Психотерапевтически ориентированное лечение.

Методологические основания существующих на сегодняшний день зарубежных и отечественных психотерапевтически ориентированных подходов к реабилитации наркозависимых, в том числе несовершеннолетних, различны и опираются на те или иные общеметодологические положения. В их числе можно выделить несколько парадигм:

• бихевиоральную,

• когнитивистски-ориентированную,

• психоаналитическую,

• гуманистическую,

• системную,

а также разнообразные эклектические варианты.

1. Бихевиоральная парадигма реабилитации несовершеннолетних наркозависимых основывается на постулате о том, что основную роль в формировании наркозависимости человека играет его социальное окружение (Л.С. Фридман, Н.Ф. Флеминг, С-Е. Хайман). В условиях, навязываемых социальным окружением, у человека формируются и закрепляются паттерны поведения, поддерживающие процесс наркотизации, причем со стороны окружающих эти паттерны получают постоянное положительное подкрепление. Это подкрепление варьируется в зависимости от роли тех или иных представителей окружения в жизни человека. В целом, бихевиоральная парадигма реабилитации наркозависимых строится вокруг идеи о необходимости формирования у реабилитируемого недостающих ему «ненаркотических» паттернов поведения, а также навыкам противостояния наркотизирующим влияниям [25, с. 45-48].

В рамках бихевиорального подхода используются соответствующие теоретическим посылкам методы работы с наркозависимыми. К числу важнейших социальных навыков относятся следующие:

• умение отказываться от предложений, связанных с употреблением наркотиков;

• навыки ассертивного поведения, особенно в эмоционально значимых или потенциально стрессогенных ситуациях;

• установление поддерживающих новые паттерны поведения социальных контактов и прекращение контактов, которые провоцируют их разрушение [25, с. 45].

Аналогичная работа проводится и с семьями наркозависимых.

2. Когнитивистски-ориентированный подход связывает злоупотребление наркотиками с проблемой отсутствия внутреннего контроля и, как следствие, отсутствия способности сознательно совершать выбор, в том числе выбор между традиционными ценностями и ценностями наркотической субкультуры (Р. Уайд, М. Бозарт, М. Раттер). Основная идея заключается в том, что способы, которыми человек структурирует ситуации и события, существенно влияют на аффективные состояния и поведение. Соответственно, интерпретация стрессогенных ситуаций, являющихся триггером в формировании наркозависимости, в том числе среди несовершеннолетних, - это активный и непрерывный процесс, включающий их сукцессивную оценку и выбор одной из возможных стратегий совпадающего поведения. Течение и результат этого процесса зависит от существующих у человека когнитивных установок, касающихся сфер его самоотношения и социальных отношений, причем когнитивные установки могут опираться как на стабильные «базовые схемы», так и формироваться под влиянием жизненных обстоятельств, появляющихся с усилением наркотизации [25, с. 72].

В основе наркозависимости лежат неспецифические искаженные и дезорганизующие когнитивные установки, понижающие самоценность человека и повышение уровень его социальной зависимости. Соответственно, основная цель реабилитации в рамках когнитивно-ориентированной парадигмы - это обнаружение и опознание этих деструктивных установок, целенаправленная замена последних на более конструктивные и, наконец, закрепление конструктивных поведенческих навыков, полученных в ходе реабилитации. Для этого используются такие специфические методы, как «заполнение пробелов», эмпирическая проверка автоматических мыслей, методики переоценки, деперсонологизации мышления, декатастрофизации, самовыражения [38, с. 87].

3. Психоаналитический подход видит мишенью реабилитационных мероприятий внутриличностные конфликты наркозависимого, связанные с дефектами в психосексуальном созревании, фиксацией на оральной или анальной стадиях развития (Е. Гловер, О. Феничел, Н. Лессунг). Именно они вызывают фрустрацию базовых потребностей в самоэффективности, уважении и социальном признании, нарушающую стабильность Эго, формирующую наркотизацию и поддерживающую ее течение [25, с. 134].

Психоаналитическая реабилитация наркозависимости основана на идее о необходимости разрешения подобных внутриличностных конфликтов с использованием традиционных психоаналитических методов анализа метакоммуникации, после чего необходимо «полевое исследование» формирующихся на основе трансформированной деятельности Эго поведенческих структур [25, с. 137].

4. Гуманистический подход связывает наркозависимость человека с неразрешимым переживанием социальной фрустрации, рассматривает ее как своеобразный протест против социального влияния (Э. Фромм, В. Франкл). Основой формирования и поддержания наркозависимости является динамический жизненный опыт человека, который определяет человека и его поведение.

Мишенью реабилитации в этом подходе является разрядка фрустрационных чувств, которая влечет за собой разрушение неконгруэнтного поведения и приобретение конструктивных жизненных стратегий. Этот результат достигается с использованием методов самовыражения и стимулирования самостоятельного жизненного выбора [25, с. 148].

5. Системный подход, основанный на идее «экологического взаимодействия», рассматривает наркотизацию подростка в контексте его социальной среды (С. В. Березин, Эндемиллер, В.В. Юстицкис, П. Кауфманн, М. Стэнтон). Социальная среда представляет собой определенным образом организованную систему, располагающую своими границами и механизмами контроля. Причиной" наркотизации выступает нарушение функционирования системы (в случае с несовершеннолетними - прежде всего системы родительской семьи). В этом случае наблюдаются психопатологии коммуникативных процессов в семье, которые по мере усиления наркотизации подростка начинают подкреплять сами себя и процесс наркотизации по механизму «замкнутого круга».

Следовательно, основной целью реабилитации является восстановление семейных процессов коммуникации, создание условий для формирования у индивидов-членов системы навыков передачи ясной и конструктивной информации. Этого можно достичь с использованием методов анализа и переструктурирования системы, а также обучения членов системы выбору способа реагирования в различных коммуникативных ситуациях [59, с. 60-61].

Описанные выше методологические реабилитационные парадигмы обобщены в таблице 6.

Таблица 6 - Цели и методы психотерапевтически ориентированной реабилитации на ркозависимых в различных методологических парадигмах

Парадигма	Цель	Методы
Бихевиоральная	Формирование «здоровых» поведенческих паттернов	Обучение навыкам
Когнитивистско-ориентированная	Формирование конструктивных когнитивных установок	Изменение когнитивных установок и закрепление конструктивных моделей поведения
Психоаналитическая	Разрешение внутриличностных конфликтов	Анализ метакоммуникаций, закрепление результатов в поведении
Гуманистическая	Разрядка экзистенциальной фрустрации	Самовыражение, стимулирование самостоятельного жизненного выбора
Системная	Восстановление системной коммуникации	Переструктурирование системы и формирование навыков выбора способа реагирования

В. Социально ориентированное лечение

Социально ориентированное лечение наркозависимости в чистом виде встречается довольно редко. Основа подобной реабилитации - это демонстрация помощи и / или поддержки (в той или иной форме) со стороны общества в целом. Наиболее известные ее разновидности - это:

• карательная модель;

• абстинентная модель;

• образовательные модели. 1. Карательная модель

Карательная модель в реабилитации наркозависимых применяется в ряде стран азиатского региона. Ее «идеологическим» обоснованием является признание наркомании проявлением человеческой слабости, ведущей к формированию асоциального и антисоциального поведения, провоцирующей наркозависимого на преступления против личности и государства.

В странах, где распространены эта модель, наркозависимость уголовно наказуема. Реабилитация наркозависимых проводится по судебному постановлению в тюремных условиях или приближенных к ним.

Суть карательной модели реабилитации заключается в том, что условия, в которых содержатся наркозависимые, крайне жесткие, характерны ограничения в пище, воде, двигательной активности. По мере нивелирования абстинентного синдрома идет активная трудотерапевтическая работа [58, с. 70].

2. Абстинентная модель

Эта модель применяется в отдельных странах Западной Европы. Ее суть заключается в том, что наркозависимому пациенту оказывается необходимая помощь и поддержка (в том числе медикаментозная) только в том случае, если он приходит вне наркотического опьянения, проходит тестирования на предмет употребления ПАВ. За несоблюдение рекомендаций следует значимое для пациента наказание, например, отказ в выписке рецептов.

В то же время, опыт применения данной модели показывает, что в ней присутствует высокий риск рецидивов заболевания [59, с. 79].

3. Образовательные модели.

Подобные модели широко распространены, в том числе и в нашей стране, и довольно разнообразны по своему содержанию. К числу их общих положений можно отнести представление о том, что основная цель реабилитации - это оказание наркозависимому (в некоторых случаях - и его родственникам) помощи в получении образования, необходимого для успешной социальной адаптации и улучшения качества собственной жизни. Роль общества часто выполняет созданная «общественная микромодель» - группа, в которой происходит обучение. Эта группа имеет свою структуру, закрепленные ролевые и статусные позиции, нормы, традиции и правила жизни, за нарушение которых реабилитируемый может быть лишен ее поддержки временно или на длительный срок (вплоть до полного исключения) [54, с. 145].

Сюда же можно отнести различные конфессиональные реабилитационные программы, основанные, помимо прочего, на трансляции наркозависимым (и / или их близким) разделяемых конфессией духовных ценностей [58, с. 78].

Описанные выше социально-ориентированные реабилитационные парадигмы обобщены в таблице 7.

В заключении следует отметить, что многолетний практический опыт, подтвержденный многочисленными научными исследованиями, показывает, что, реализуемые по отдельности, перечисленные выше способы лечения наркологических заболеваний являются недостаточно эффективными (Егоров В.ф., 1995, Белогуров СБ., 1998, Захаров Ю., 1998, Иванец Н.Н., Винникова М.А., 2000, Березин СВ., Лисецкий К.С, Назаров Е.А., 2002). Поэтому в современной наркологии отдается приоритет комплексному подходу к реабилитации наркозависимых (Егоров А.Ю., 2002).

Нам также представляется целесообразно использовать навыки развития креативности и работа с творческим потенциалом личности в процессе социальной реабилитации наркозависимых детей и подростков.

Таблица 7 - Цели и методы социально ориентированной реабилитации наркозависимых

Парадигма	Цель	Методы
Карательная	Лишение наркозависимого физической возможности употреблять ПАВ	Методы депривации наркотических и ненаркотических потребностей
Абстинентная	Формирование устойчивой мотивации к отказу от употребления ПАВ	Лимитированное удовлетворение значимых потребностей в зависимости от выполнения пациентом условий лечения
Образовательные модели	Получение наркозависимым (и его близкими) образования, необходимого для улучшения качества жизни	Методы обучения, в том числе методы активного обучения.

Творчество как средство реабилитации.

Тренируя креативное мышление, можно настраивать воспитанников на работу вне привычного мыслительного шаблона; помогать им приобретать новый опыт анализа ситуации, возникающей из столкновения разных взглядов; развить способность видеть многообразие вариантов решения задачи, готовность к восприятию новых понятий, образов, идей, кодов поведения; снимает страх перед неизвестным или перед дилеммой; тренинг креативности создаёт проблемную и недирективную игровую среду, способствующую самостоятельному поиску решения проблемы; возможность проявлять креативные качества помогают приобретать и проявлять в полной мере гибкость мышления, изобретательность, наблюдательность и воображение.

Любая творческая деятельность стимулирует внутреннее развитие личности и способствует ее вхождению в социум. Этот вывод был сделан на основании результатов исследований Я.А. Пономарева, В.С. Ротенберга, И.Н. Семенова и СЮ. Степанова, посвященных изучению различных аспектов творчества. Особенно важными являются представления о творчестве как о сублимации нереализованных потребностей (Флоренская ТА.). Дети, злоупотребляющие ПАВ часто сами выбирают те виды деятельности, которые позволяют испытать чувство успешности (Т. Вейс).

Занятия музыкой, лепкой, рисованием помогают «отвлечься» от реальной жизни и потому с благодарностью принимаются детьми (Л.С. Выготский). Вовлечение ребенка-наркомана в эстетическую деятельность может быть признано как его право на справедливое участие в культурной и творческой жизни общества (ст.31 Конвенции о правах ребенка).

В научной литературе эстетическая деятельность рассматривается как информационно-образовательное средство, расширяющее и углубляющее знания об обществе (П.П. Блонский, А.П. Ершова, Е.А. Захарова и др.); как организационно-регулирующее средство, предполагающее организацию определенных видов деятельности и возникновение отношений, регулирующих поведение участников деятельности (А.Н. Леонтьев, А.С. Макаренко, СТ. Шацкий и др.); как регулятивно-контролирующее средство, обеспечивающее формирование у воспитанников художественного вкуса, становление их эстетических идеалов и создание произведений искусства, отражающих эти идеалы (А.И. Буров, М.С. Каган, Б.Т. Лихачев и др.).

Исследования В.И. Гордеева, В.П. Зайцева, М.А. Никольского доказали, что эстетическая деятельность обеспечивает стимулирование социальной активности, поскольку она позволяет ребенку активно включаться в жизнь сверстников, участвуя в различных конкурсах, творческих объединениях и т.д. [55, с. 14-16]. Вовлечение ребенка в художественную, музыкальную, театральную или другую эстетическую деятельность позволяет ускорить достижение определенного уровня социальной зрелости, перейти с одной позиции на другую через накопление элементов индивидуализации, когда ребенок выражает собственную позицию, проявляет самостоятельность, устанавливает более широкие отношения с окружающими (С.Г. Вершловский, В.Т. Узунова). Активность, выраженная в форме творческой деятельности, стимулирует саморазвитие и служит источником формирования общей направленности личности (А.Н. Леонтьев). Организованная на идеях компенсации, эстетическая деятельность развивает творческие способности личности и ведет к формированию чувства собственной ценности (А. Адлер, Л. С. Выготский).

Роль эстетического воспитания в развитии личности широко освещена в научной литературе. Вместе с тем реабилитационные свойства эстетической деятельности выявлены не в полной мере. Анализ существующего теоретического и практического опыта использования эстетической деятельности позволил сделать вывод о значительных реабилитирующих возможностях этой деятельности [55, с. 14-15].

Предварительное осмысление проблемы позволило представить процесс социальной реабилитации как последовательность специально планируемых ситуаций. В качестве основного средства, позволяющего изменить социальную ситуацию развития личности, должны были выступить разные виды эстетической деятельности, эмоционально привлекательные для подростка, соотнесенные с его возможностями, связанными с болезнью, и потребностями в положительном самовосприятии. При конструировании ситуаций должны учитываться: психофизическое развитие ребенка, реакция на болезнь, социальные последствия болезни, реабилитационный потенциал ребенка, отношение к эстетической деятельности, возможности для ее осуществления [55,с.15].

Большинство авторов убежденны в том, что наличие всякой мотивации и личностной увлеченности является главным признаком творческой личности. К этому часто приплюсовывают такие особенности, как независимость и убежденность. Независимость, ориентация на личностные ценности, а не на внешние оценки, пожалуй, может считаться главным личностным качеством креатива.

Творческим людям присуще следующие личностные черты: независимость - личностные стандарты важнее стандартов группы, неконформность оценок и суждений;

1. открытость ума - готовность поверить своим и чужим фантазиям, восприимчивость к новому и необычному;

2. высокая толерантность к неопределенным и неразрешимым ситуациям, конструктивная активность в этих ситуациях;

3. развитое эстетическое чувство, стремление к красоте [16, с. 147-148]. Адлер X. в своих работах сравнивает творческое и логическое мышление:

1. Логическое (вертикальное) мышление избирательно, творческое (горизонтальное) мышление имеет более общий характер. Вертикальное мышление допускает существование только одного пути и отрицает все остальные направления. Горизонтальное мышление рассматривает и сравнивает все возможные пути, обращает особое внимание на новые направления и всегда оставляет возможность для нового выбора.

2. Вертикальное мышление признаёт только отдельные последовательные шаги; горизонтальное - допускает логические прыжки (логика при этом может быть отнесена на задний план).

3. При вертикальном мышлении каждый шаг должен быть правильным; при горизонтальном - важен лишь итоговый результат.

4. Вертикальное мышление «отрабатывает» те направления, которые не гарантируют быстрого успеха; в горизонтальном мышлении не отбрасывается ничего. Каждый путь потенциально ведёт к успеху, даже если его «плюсы» остаются в тени до настоящего момента.

5. Вертикальное мышление склонно слишком быстро наклеивать ярлыки и давать категоричные оценки; горизонтальное мышление стремится избегать шаблонов и жёстких схем

6. Вертикальное мышление придерживается давно проложенного, наиболее лёгкого пути; горизонтальное - пути, который на первый взгляд кажется наименее обещающим. Некоторые из техник специально предназначены для того, чтобы поворачивать вещи на 180 градусов (и получать при этом прекрасный результат) [2, с. 128-129].

Также в нашей работе используется понятие «рефрейминга» - изменение точки зрения на ситуацию для придания ей иного значения. Суть рефреминга заключается в том, что увидеть вещи в разных перспективах или в разном контексте. Рефрейминг является неотъемлемой частью творческого мышления Для того чтобы понять карты реальности других людей, надо научиться смотреть на мир их глазами - без этого невозможно эффективное общение Открытый подход к собеседнику в сочетании с определённой сенсорной чуткостью позволяет выявить представления, которые лежат в основе его поведения и которые совсем не обязательно должны совпадать с представлениями других людей о том, что правильно, а что неправильно. Изменив контекст события, можно придать ему новый смысл. Изменяя угол зрения, фокусируя внимание на иных аспектах, меняется смысл ситуации, что приводит к изменению ощущений, за чем, в свою очередь, следует изменение и поведения, т.е. появляется выбор [2, с 130-131].

Ротенберг В. в своей работе «Образ «Я» и поведение» говорит о том, что вера в собственные возможности, оптимизм необходимы для проявления поискового поведения. Активное поведение в условиях неопределённости (поисковое поведение) является важнейшим фактором соматического здоровья, повышает устойчивость организма к стрессу. Поисковое поведение наиболее ярко проявляется в творчестве [47, с. 57-62].

Как отмечал Оуэн Н, важным аспектом раскрытия творческого потенциала человека служит использование метафор, историй. Истории могут быть использованы, чтобы подтвердить, изменить или расшатать чью-либо позицию, идею, верование, видение, поведение, навыки, привычку или цель. История, нашедшая отклик, всегда влияет на видение мира резидента, изменяя его. Истории подводят подростков к тому, чтобы взглянуть на свою жизнь и опыт таким способом, который изменит привычную перспективу, уровень и фокус восприятия.