12. Химическое исследование мочи (протеинурия, глюкозурия, билирубинурия, уробилирубинурия, кетонурия) и его диагностическое значение.

Химическое исследо­вание включает в себя определение в моче белка, глюко­зы, кетоновых тел, желчных пигментов и уробилина.

Интерпретация полученных данных. В моче здоро­вого человека в обычных условиях белок содержится в ми­нимальном количестве, не определяемом вышеуказанны­ми пробами. Поэтому принято считать, что моча здорового человека белка не содержит. Выделение белка с мочой называется протеинурией.

По количеству выделяемого с мочой белка в течение суток различают умеренную, среднюю и выраженную протеинурию.

Если белка выделяется до 1 г/сут - протеинурия считается умеренной, 1-3 г/сут - средней, более 3 г/сут - выраженной. В зависимости от основной причины и меха­низмов развития выделяют преренальную, ренальную и постренальную протеинурию.

Преренальная протеинурия возникает в результате по­явления и повышения концентрации в крови низкомоле­кулярных белков, легко фильтруемых в клубочках почек, также из-за повышения давления в почечных венах. Это наблюдается при гемолизе, миеломной болезни (белок Бенс-Джонса), обширных травмах мышц (миоглобинурия), ожогах, сердечной недостаточности, тромбозе по­чечных вен.

Почечная, или ренальная, протеинурия может быть функционального и органического происхождения. Функциональная почечная протеинурия встречается при воздействиях на почки химическими, физическими, тер­мическими и другими факторами. Например, небольшое количество белка в моче может обнаруживаться у здоро­вых людей при физической работе, длительной ходьбе (маршевая протеинурия), длительном вертикальном по­ложении (ортостатическая протеинурия - чаще наблюда­ется у детей), сильных эмоциях, охлаждении.

Органическая ренальная протеинурия может быть клубочковой и/или канальцевой, что сопровождается повы­шением проницаемости стенки клубочковых капилляров для белков плазмы крови и/или снижением реабсорбции белка эпителием проксимальных отделов канальцев. Наб­людается она при острых и хронических гломерулонефритах, нефрозах, инфекцинно-токсических состояниях и др. Количество белка в моче при почечных протеинуриях за счет поражения клубочков значительно больше, чем при внепочечных, и может достигать 10-20 г/л (при нефротическом синдроме). При выраженной клубочковой протеинурии отмечаются дистрофические изменения канальцев и такая протеинурия носит смешанный характер (клубочковая и канальцевая). При пиелонефритах и других интерстициальных нефритах (подагра, лекарственные пораже­ния почек), как следствие локального поражения каналь­цев, протеинурия носит канальцевый характер и поэтому маловыраженная (до 1 г/сут). Появление белка в моче в таких случаях обусловлено нарушением физиологиче­ской реабсорбции профильтровавшихся низкомолекуляр­ных белков (преальбумин, лизоцим и др.).

Постренальная протеинурия, как правило, связана с воспалительными заболеваниями мочевыводящих путей (циелиты, циститы, уретриты и др.). При этом в мочу попадает экссудат - воспалительная жидкость белкового ха­рактера или плазма крови (при кровотечении из нижних мочевыводящих путей). При этих заболеваниях чаще все­го наблюдается белково-клеточная диссоциация (мало белка и большое количество форменных элементов в осад­ке мочи).

Определение глюкозы в моче.

Моча здоровых людей содержит очень небольшие коли­чества глюкозы - 0,001-0,015 % (0,01-0,15 г/л), что обычными качественными пробами не выявляется. Появ­ление глюкозы в моче (глюкозурия) может быть физиоло­гическим и патологическим. Физиологическая глюкозу­рия наблюдается при употреблении с пищей большого ко­личества углеводов (алиментарная глюкозурия), после эмоционального напряжения (эмоциональная глюкозу­рия). Иногда встречается почечная глюкозурия, связан­ная с понижением канальцевой реабсорбцией глюкозы и появлением последней в моче при нормальном ее содержа­нии в крови. Патологическая глюкозурия чаще всего бы­вает панкреатической (сахарный диабет), реже - тиреогенной (тиреотоксикоз), гипофизарной (синдром Иценко-Кушинга), надпочечниковой (феохромоцитома) или печеночной (цирроз печени). Для правильной оценки глюкозурии необходимо определять количество глюкозы в су­точной моче, что очень важно у больных сахарным диабе­том, так как суточное выделение глюкозы с мочой опреде­ляет диету и подбор необходимых препаратов для коррек­ции углеводного обмена (инсулин, пероральные сахаропо­нижающие препараты).

Определение кетоновых тел. У здоровых людей кетоновые тела в моче могут появляться при малом со­держании в пище углеводов и большом содержании жиров и белков. Кетонурия может наблюдаться также при голо­дании, алкогольной интоксикации, рвоте, поносе, некото­рых тяжело протекающих инфекционных заболеваниях.

Кетонурия у больных сахарным диабетом является очень серьезным и важным признаком декомпенсации за­болевания (прекоматозное и коматозное состояния).

Определение желчных пигментов в моче. Нормальная моча билирубина практически не содержит. Билирубинурия встречается главным образом при механической (обтурация общего желчного протока камнем, опухолью и т. п.) и паренхиматозной (вирусный гепатит, хронический гепатит, цирроз печени) желтухах, когда в крови увели­чивается концентрация связанного билирубина. При ге­молитической желтухе билирубинурия не наблюдается, так как свободный билирубин в мочу не попадает.

В норме в моче может содержаться незначительное количество уробили-на. Выделение уробилина в большом количестве носит название уробилинурии, которая наблюдается при паренхиматозной и гемолитической желтухах.