VII. Пункция периферической вены.
Пункция периферических вен используется для диагностических и терапевтических целей.
Рис. 7.1. Анатомия периферических сосудов. |
1. Показания: а) забор крови для исследований; б) введение лекарственных препаратов; в) инфузия лекарственных средств. 2. Оснащение: а) антисептик для обработки кожи; б) стерильные перчатки и салфетки; в) игла инъекционная; г) шприц; д) при необходимости система для инфузий; е) жгут. 3. Положение - лежа на спине или сидя. 4. Методика (рис 7.1): а) обработайте кожу руки в области предполагаемого венозного доступа; б) наложите жгут выше места пункции; в) положите указательный палец левой руки, фиксируя вену; |
г) пунктируйте кожу, затем вену;
д) подтягивая поршень шприца к себе, аспирируйте кровь;
е) проведите несколько иглу по ходу вены.
ж) при необходимости подключите систему для инфузий и зафиксируйте иглу к коже пластырем.
VIII. Измерение артериального давления.
Медицинский работник должен в совершенстве владеть аускультативным методом измерения артериального давления крови, разработанным Н.С. Коротковым.
1. Методика:
При определении артериального давления используются ртутный сфигмоманометр Рива-Роччи, мембранный сфигмоманометр или современные электронные устройства. В манжетку, наложенную на плечо, нагнетают воздух до полного исчезновения пульса, далее давление повышают дополнительно на 20-30 мм рт. ст. Фонендоскоп помещают в локтевой ямке над точкой прощупывания пульсации артерии. Затем, приоткрывая вентиль груши, медленно выпускают воздух из манжетки.
2. Систолическое давление регистрируют по манометру в момент, когда при снижении давления в манжете над артерией в локтевой ямке будут выслушиваться первые отчетливые звуки, возникающие при движении крови в артерии.
3. Диастолическое давление измеряют в момент исчезновения или резкого ослабления выслушиваемых над артерией звуков.
Различают случайное артериальное давление при однократном измерении. Базальное, более низкое, давление наблюдается при повторных измерениях.
4. Пульсовое артериальное давление определяется при разнице показателей систолического (АДс) и диастоического (АДд).
5. Более информативным показателем системной гемодинамики является среднее давление (САД), вычисляемое по сумме диастолического и 1/3 пульсового давления:
IX. Катетеризация мочевого пузыря.
1. Показания:
а) лечебные: задержка мочи, мониторирование мочеотделения, удаление сгустков крови, внутрипузырная химиотерапия, послеоперационное восстановление просвета уретры (бужирование);
б) диагностические: забор мочи для исследований, ретроградное введение контрастных веществ (цистоуретрография), уродинамические исследования.
2. Противопоказания относительные:
а) острый простатит;
б) подозрение на разрыв уретры в связи с тупой или проникающей травмой: кровь в мочеиспускательном канале, гемоскротум (гематома мошонки), кровоподтеки промежности, недоступная пальпация предстательной железы, невозможность мочеиспускания;
в) выраженная стриктура уретры.
3. Анестезия не требуется.
|
|
Рис. 9.1. Анатомия мочевыводящих путей у мужчин. |
Рис. 9.2. Анатомия мочевыводящих путей у женщин. |
Рис. 9.3. Положение женщины для катетеризации мочевого пузыря. |
4. Оснащение: а) набор для катетеризации уретры (катетер Foley, раствор повидон-иодина, смазка желе, шприц 10 мл, перчатки, стерильные салфетки, емкость для сбора мочи); б) рекомендуется катетер Foley 18 калибра для мужчин и 16 для женщин. 5. Положение – мужчины на спине, женщины в позе «лягушки» (рис. 9.3) (на спине с разведенными полусогнутыми ногами). |
6. Техника катетеризации у мужчин (рис 9.4):
Рис. 9.4. Методика проведения мочевого катетера у мужчин. |
а) оберните пенис стерильными салфетками; б) оттяните крайнюю плоть (если имеется), захватите член не основной рукой сбоку и вытяните его на максимальную длину перпендикулярно поверхности тела, чтобы распрямить передний отдел уретры; в) обработайте головку пениса антисептиком основной рукой, соблюдайте все время асептику; г) смажьте катетер смазкой и возьмите его основной рукой можно ввести заранее в уретру 10 мл водорастворимого желе или 2% желе лидокаина; д) осторожно продвигайте катетер в мочевой пузырь до появления мочи. Наполните баллон катетера 10 мл 0,9% раствора NaCl; е) если моча не появилась, введите через катетер жидкости, чтобы убедиться в правильном его нахождении до заполнения баллона; ж) возвратите назад крайнюю плоть; |
з) соедините катетер с емкостью;
и) закрепите катетер пластырем к внутренней поверхности бедра
Рис. 9.5. Сужения мочеиспускательного канала. |
7. При затрудненной катетеризации у мужчин, пальпируя рукой кончик катетера, определите локализацию и характер препятствия (рис 9.5): а) обструкция переднего отдела уретры – стриктура, концентрическое сужение просвета. Чаще в ладьевидной ямке, луковицы уретры или на протяжении пенильной уретры. Этиология: Венера, предшествующие манипуляции, травмы. Признаки: скошенная или медленная струя при мочеиспускании. |
* при стриктуре пенильного отдела используйте катетер Foley с прямым кончиком меньшего калибра;
* при стриктуре в бульбарном отделе, кроме описанного выше, используйте катетер Coude 16 калибра: он имеет изогнутый кончик и т.о. легче преодолевается S-образная кривизна бульбомембранозного перехода или огибать увеличенную предстательную железу. Изогнутый его кончик направляйте краниально.
б) обструкция задней уретры:
* спазм наружного мочевого сфинктера вследствие тревоги и боли. Чаще безуспешность у мужчин моложе 50 лет.
Признаки: когда кончик катетера приближается к сфинктеру – жалобы на напряжение и боль.
Способ катетеризации:
- введите 10 мл смазки;
- после достижения сфинктера, подтяните катетер на несколько см;
- отвлеките больного беседой и рекомендуйте глубоко дышать;
- и плавно продвигайте катетер, когда больной расслабится
|
* аденома простаты в возрасте старше 60 лет, использование Proscar или Hytrin в анамнезе. Симптомы: колеблющаяся, прерывающаяся или медленная струя, ощущение неполного опорожнения. Способ катетеризации: необходим большой катетер (18 или 20), обеспечивающий жесткость. Работа вдвоем – во время катетеризации помощник указательным пальцем через прямую кишку нажимает кончик катетера кпереди (рис. 9.6). * рак простаты – то же, что и выше. * контрактура шейки мочевого пузыря: в анамнезе открытая или радикальная ретропубикальная простатэктомия.
|
Рис. 9.6. Способ катетеризации вдвоем. |
|
8. Катетеризация у женщин:
а) поместите пациентку в позу «лягушки»;
б) обложите вход во влагалище стерильными материалами;
в) не основной рукой разведите малые срамные губы;
г) соблюдая стерильность, введите главной рукой смазанный катетер 16 калибра на 10 см до появления мочи;
д) заполните баллон катетера 10 мл 0,9% раствора NaCl;
е) присоедините катетер к емкости для сбора мочи;
ж) если вход в уретру не определяется, переведите пациентку в положение дорсальной литотомии, обеспечьте яркое освещение;
з) затруднения входа в уретру связаны с: атрофией влагалища, врожденной женской гипоспадией или предшествующими хирургическими вмешательствами. Отверстие может располагаться глубже в своде влагалища и впереди уретровагинальной перегородке;
и) в поисках отверстия уретры можно использовать влагалищные зеркала;
к) правильное положение катетера может быть получено прощупыванием указательным пальцем во влагалище по направлению кпереди через уретровагинальную перегородку
9. Осложнения и их устранение:
а) подозрение на перфорацию уретры лучше уточняет цистоскопия. Дальнейшие манипуляции прекращаются;
б) артериальная гипотензия – результат вагусного сосудистого рефлекса на быстрое уменьшение растяжения пузыря. Поздняя гипотензия – из-за чрезмерного постобструктивного диуреза;
в) гематурия – травма катетером или легкие повреждения слизистой вследствие быстрого спадения пузыря;
г) парафимоз.