XIII. Плевральная пункция.

1. Показания

а) этиологическая диагностика при плевральном выпоте;

б) пневмоторакс;

в) удаление плеврального выпота.

2. Противопоказания (относительные):

а) нарушение свертывания крови;

б) портальная гипертензия (варикоз плевральных вен).

3. Анестезия: 1% лидокаин.

4. Оснащение:

а) антисептик;

б) стерильные перчатки, салфетки;

в) иглы для плевральной пункции;

г) система для внутривенной инфузии;

д) шприц 20 мл.

	5. Положение: сидя на краю кровати, выпрямив туловище, расслабив мышцы шеи, свободно положив руки на прикроватный столик (рис. 13.1). 6. Методика: а) проперкутируйте грудную клетку с одной стороны и определите выпуклый уровень жидкости. Отмерьте ориентиры на коже больного; б) обработайте антисептиком и обложите стерильными салфетками спину больного;
Рис. 13.1. Положение пациента при проведении плевральной пункции.

в) определите заднюю часть ребра на 2 межреберья ниже верхней точки уровня жидкости, но не ниже 8 межреберного промежутка. Инфильтрируйте кожу этого межреберья ниже угла лопатки 1% лидокаином или в точке на 2 пальца ниже угла лопатки;

г) инфильтрируйте более глубокие ткани. Продвиньте иглу над верхним краем ребра, инфильтрируя непрерывно лидокаин. Войдите в плевральную полость до получения в шприце содержимого плевральной полости;

д) прикройте пальцем иглу и присоедините шприц;

е) для оценки остаточного объема и исключения пневмоторакса выполните Rö-исследование грудной клетки.

7. Осложнения: повреждение, риск минимальный по верхнему краю ребра. При повреждении Rö-контроль, далее вплоть до торакотомии. Rö-контроль в динамике.

8. Для торакоцентеза по показаниям проводят катетер по Seldinger.

XIV. Определение группы крови и Rh-фактора.

Следует учитывать, что эритроциты содержат групповые антигены (агглютиногены) А, В или оба, а в сыворотке крови имеются групповые антитела (агглютинины)  и .

Реактивы и оборудование: стандартные сыворотки группы 0(I), А(II), В(III), АВ(IV), стандартные эритроциты группы А(II) и В(III), физиологический раствор хлорида натрия (0,9% раствор NaCl), предметные стекла и белые тарелки (или специальные планшеты), скарификатор, глазные пипетки, вата, спирт, настойка йода, песочные часы на 5 мин, карандаш по стеклу.

При определении группы крови простой реакцией используют две серии стандартных гемагглютинирующих сывороток с титром не ниже 1:32.

На левой стороне тарелки или планшета надписывают 0(I), в средине А(II), на правой стороне В(III), обязательно отмечают фамилию больного. Наносят 2-3 капли изогемагглютинирующих сывороток соответственно сделанным отметкам. В каждую каплю сыворотки добавляют в 5-10 раз меньшее количество исследуемой крови. Капли тщательно смешивают. Результат реакции учитывают через 5 мин. Если агглютинация появилась нечеткая, к смеси сыворотки и крови добавляют по одной капле физиологического раствора.

Оценка результатов следующая:

а) если во всех трех каплях агглютинации нет, кровь не содержит антигенов А и В, т.е. относится к группе О (I);

б) появление агглютинации в каплях с сыворотками первой группы, содержащей изогемагглютинины αВ и третьей группы (изогемагглютинин α) указывает на наличие антигена А, следовательно кровь относится к группе А(II);

в) агглютинация в каплях с сыворотками первой и второй группы указывает на наличие в крови антигена В и кровь относится к группе В(III);

г) если агглютинация наступила во всех трех группах, кровь содержит антигены А и В, т.е. относится к группе АВ (IV), в подобном случае надо исключить неспецифическую агглютинацию. Для этого таким же способом исследуют поведение испытуемой крови со стандартной сывороткой к группе АВ(IV). Если агглютинация не наступила, подтверждается группа АВ (IV). Если агглютинация неспецифичная, она появляется и в этой пробе (табл. 14.1)

Таблица 14.1.

Реакция агглютинации при определении групп крови методом стандартных сывороток.

Агглютинины сыворотки	Антигены эритроцитов
	0(І)	А(ІІ)	В(ІІІ)	АВ(ІV)
αβ(I)	-	+	+	+
β(II)	-	-	+	+
α(III)	-	+	-	+
0(IV)	-	-	-	-

При определении группы крови двойной реакцией помимо стандартных сывороток необходимы и стандартные эритроциты. Последние представляют собой 10-20% взвесь эритроцитов группы А(ІІ) и В(ІІІ) в цитратно-физиологическом растворе. Хранятся в холодильнике 2-3дня.

Для определения группы крови по стандартным эритроцитам на тарелку (планшет) наносят 2 капли отстоявшейся сыворотки. В первую добавляют одну каплю стандартных эритроцитов А(ІІ), во вторую – В(ІІІ), капли перемешивают и учитывают реакцию через 5 минут:

1. агглютинация с эритроцитами А(ІІ) и В(ІІІ) указывает на то, что исследуемая сыворотка принадлежит к 0(І) группе крови – в ней содержатся агглютинины α и β;

2. отсутствие агглютинации с эритроцитами А(ІІ) и В(ІІІ) указывает на принадлежность исследуемой сыворотки к группе АВ(IV) – в ней отсутствуют агглютинины;

3. агглютинация с эритроцитами В(ІІІ) указывает на принадлежность исследуемой сыворотки к группе А(ІІ) – в ней присутствуют агглютинины β.

4. агглютинация с эритроцитами А(ІІ) указывает на принадлежность исследуемой сыворотки к группе В(ІІІ) – в ней присутствуют агглютинины α.

Рекомендуется определять группу крови на одной тарелке по стандартным сывороткам и стандартным эритроцитам одновременно.

Трудности при определении групп крови обычно связаны с:

1. неаккуратным обращением с пипетками;

2. низким титром стандартных сывороток;

3. неправильным соотношением сыворотки и крови;

4. засыханием капли после длительного стояния;

5. в редких случаях появляется панагглютинация – в этом и других сомнительных случаях кровь отправляют в специализированную лабораторию.

Кровь для определения резус-фактора берут в обычную пробирку в объёме 4-5 мл без стабилизатора. После образования сгустка пробирку встряхивают для увеличения количества отделившихся эритроцитов. Готовят 5-10% взвесь эритроцитов в собственной сыворотке. На чашку Петри в 6 точек наносят по 3 капли антирезусной сыворотки двух серий. К первой капле каждой серии добавляют 1 каплю взвеси исследуемых эритроцитов, ко второй капле – контрольные резус-положительные и к 3 капле – контрольные резус-отрицательные эритроциты. Капли перемешивают и чашку Петри помещают в водяную баню на 10 минут при 45-47°С. Эритроциты, давшие агглютинацию с антирезусной сывороткой, являются резус-положительными.

Ошибки при определении резус-принадлежности: недоучёт групповой принадлежности крови и титра сыворотки антирезус, неправильное соотношение компонентов, неправильная температура бани, недостаточное время учёта (10 минут), использование просроченных сывороток.

В последние годы для определения групп крови и резус-принадлежности всё шире используются моноклональные тест-реагенты анти-А, анти-В и анти-D. Действующим элементом этих тест-систем являются специфические моноклональные IgM антитела к соответствующим антигенам эритроцитов человека, которые вызывают агглютинацию эритроцитов. Тест-реагенты анти-А и анти-В вызывают прямую агглютинацию эритроцитов, которые имеют группоспецифические антигены (по системе АВ0) соответственно А и В. Тест-реагенты не содержат антител другой специфичности и, поэтому, не вызывают неспецифической полиагглютинации эритроцитов. Они не являются продуктами клеток человека, поэтому исключена контаминация препаратов вирусами гепатита и СПИДа. Моноклональные тест-системы являются надёжными, реакция происходит быстрей и выразительней, по сравнению со стандартными сыворотками.

Для определения группы крови на тарелку (планшет) наносят по 1 капле (приблизительно 0,1 мл) тест-реагентов анти-А и анти-В. Рядом с каплями антител наносят по одной маленькой капле (приблизительно 0,01 мл) исследуемой крови (или эритроцитов). Антитела и кровь смешивают тщательно сухой стеклянной палочкой. Наблюдают за ходом реакции при лёгком помешивании планшета в течение 3 минут (табл. 14.2)

Таблица 14.2.

Реакция агглютинации при определении групп крови методом моноклональных тест-систем

		Исследуемая кровь принадлежит к группе
анти-А	анти-В
-	-	0(І)
+	-	А(ІІ)
-	+	В(ІІІ)
+	+	АВ(IV)

Тест-реагенты анти-D предназначены для определения резус-принадлежности крови человека путём определения на эритроцитах человека с помощью реакции прямой гемагглютинации D-антигена.

Для определения резус-принадлежности на планшет наносится капля (приблизительно 0,1 мл) тест-реагента анти-D. Рядом помещают маленькую каплю (0,01 мл) исследуемой крови и смешивают стеклянной палочкой с тест-реагентом. Реакция агглютинации начинает развиваться через 30 секунд при слабом пошатывании планшета, чётко выраженная агглютинация наступает через 60 секунд. Однако учёт результатов реакции следует проводить через 5 минут, т.к. с эритроцитами, которые несут слабый D-антиген, реакция развивается медленней.

В случае отрицательной реакции у доноров следует проверить кровь в реакции с желатином тем самым тест-антигеном. Для этого в пробирку вносят одну каплю (0,1 мл) суспензии исследуемых эритроцитов. Затем добавляют 2 капли (0,2 мл) 10% раствора желатина, предварительно подогретого при 45-50°С до растворения и одну каплю (0,1 мл) тест-реагента анти-D. Смесь тщательно перемешивают, инкубируют 10 минут на водяной бане или 30 минут в термостате при 48 °С, добавляют физиологический раствор до бледно-розового окрашивания раствора. Наличие агглютинации определяют визуально после аккуратного поворачивания пробирки. Агглютинация эритроцитов свидетельствует о наличии в них D-антигена.

Проба на индивидуальную совместимость.

Индивидуальная совместимость определяется раздельно по системе AB0 и системе Rh.

По AB0.

Смешивают каплю сыворотки реципиента (приблизительно 0,1 мл) с маленькой каплей (приблизительно 0,01 мл) крови донора и наблюдают за реакцией при медленном покачивании планшеты в течение 5 минут при 20°С. Если появилась агглютинация – кровь донора и реципиента несовместимы.

По Rh.

Реакция проводится в пробирке при t°=46-48°C, для чего нужна водяная баня. 1 каплю донорских эритроцитов добавляют в 2 капли сыворотки больного и 2 капли 10% желатины. Экспозиция 5 мин при t°=46-48°C. Затем добавляют 8-10 мл физраствора такой же температуры, несколько раз переворачивают и смотрят на свет, определяя наличие или отсутствие агглютинации.

Биологическая проба.

С интервалом в 2-3 минуты реципиенту вводят по 20 мл крови донора. В случае если возникают тахикардия, боль в пояснице, груди, животе, чувство жара, дальнейшее переливание данной крови производить нельзя.