Серцево-легенева реанімація.

Реанімація - комплекс заходів, направлених на відновлення життєво важливих функцій і що проводяться при настанні у пацієнта термінального стану (критичного рівня розладу життєдіяльності з катастрофічним - нижчі 50 мм рт.ст. - падінням артеріального тиску, глибокими порушеннями газообміну і метаболізму) і клінічної смерті (зупинці серцевої і дихальної діяльності). Причини розвитку термінального стану і клінічної смерті можуть бути різними (масивна крововтрата, закупорка дихальних шляхів, механічні пошкодження життєво важливих органів і ін.), проте у всіх випадках відмічається виражена гіпоксія.

Найголовнішою метою реанімації є відновлення серцевої і дихальної діяльності, а також функції головного мозку, без чого реанімаційні заходи не можуть вважатися успішними. Тому комплекс реанімаційних заходів часто називають серцево-легенево-мозковою реанімацією. Проте безпосередня задача нормалізації функції головного мозку ставиться вже після того, як відновлені дихання і кровообіг, тому при ліквідації медико-санітарних наслідків катастроф має сенс говорити про серцево-легеневу реанімацію (СЛР), силах і засобах забезпечуючих її проведення при різних видах надання медичної допомоги. Не дивлячись на те, що існують прийоми, направлені на відновлення тільки дихання або серцевих скорочень, вони проводяться при виконанні комплексу реанімаційних заходів одночасно, будучи однаково важливими і невідкладними.

Необхідність чітких, ефективних і, що важливо негайних дій при проведенні СЛР вимагає майже автоматичного виконання всіх процедур. Недотримання певної послідовності маніпу-ляцій або їх порушення зводить нанівець всі зусилля по рятуванню життя, тому їх викладання у керівництвах і практичне навчання методам реанімації носять характер жорстких, не допус-каючих різних тлумачень інструкцій.

У зв'язку з цим корисно орієнтуватися на послідовність етапів оживлення, викладену П.Сафаром (1983), який сформулював «правило ABC».

При проведенні серцево-легеневої реанімації фактор часу виконує першорядну роль: при негайному її початку відсоток успішного оживлення досягає 80-90%, а при 5-хвилинній затримці падає до 10-20%. Тому повинні бути зведені до мінімуму всі дії, направлені не на надання допомоги, а на діагностику стану потерпілого.

Спроби вимірювання тиску, аускультації серця, визначення пульсації на периферичних судинах у жодному випадку не повинні використовуватися для діагностики клінічної смерті!

Для того, щоб негайно приступити до серцево-легеневої реанімації, достатньо:

1) візуально переконатися у відсутності дихання. Не можна витрачати час на прикладення до рота дзеркала або легких предметів!

2) встановити відсутність свідомості (окликнути або обережно "поворушити" постражда-лого);

3) помістити руку на сонну артерію і переконатися у відсутності пульсації;

4) іншою рукою підвести постраждалому верхню повіку, перевіривши стан зіниці (останні дві маніпуляції потрібно виробляти одночасно).

Таким чином, для того, щоб зорієнтуватися в своїх діях, достатньо декілька секунд. Не слід боятися "передчасного" початку реанімаційних заходів. Навіть якщо клінічна смерть ще не наступила, але ступінь пригноблення серцевої і дихальної функції такий, що примушує засумніватися в їх наявності, проведення серцево-легеневої реанімації, безумовно, показане, оскільки у будь-якому випадку сприяє підвищенню ефективності дихання і кровообігу.

До заходів серцево-легеневої реанімації відносяться:

1. Відновлення прохідності дихальних шляхів (А). Причинами механічного порушення прохідності верхніх дихальних шляхів є западання язика до задньої стінки глотки при несвідомому стані (кома); скупчення крові, слизу або блювотних мас в ротовій порожнині; наявність сторонніх тіл, набряк або спазм верхніх дихальних шляхів.

У разі повної обтурації повітряносних шляхів при спробі постраждалого вдихнути відмічається западання грудної клітини і передньої поверхні шиї. Смертельно небезпечна не тільки повна, але і часткова обтурація повітряносних шляхів, яка служить причиною глибокої гіпоксії мозку, набряку легень і вторинного апноє у зв'язку з виснаженням дихальної функції. Спроба підкладення подушки під голову (особливо при западанні коріння язика) може сприяти переходу часткової обтурації дихальних шляхів в повну і з'явитися причиною смерті.

2. Відновлення дихання, штучна вентиляція легень (В). Якщо після відновлення прохідності дихальних шляхів спонтанне дихання не відновилося, приступають до штучної вентиляції легень, яка проводиться експіраторним методом ("із рота в рот" або "із рота в ніс").

3. Підтримка кровообігу шляхом масажу серця (С). Головний симптом зупинки серця - відсутність пульсації на сонній або стегновій артерії. Якщо пульсації немає, починають закритий масаж серця. Здавлення серцевого м'язу між хребтом і грудиною, а також підвищення внутрішньогрудинного тиску приводить до вигнання невеликих (близько 40 % хвилинного об'єму крові) об'ємів крові з шлуночків у великий і малий круг кровообігу. Сам по собі масаж серця не приводить до оксигенації крові, тому ефективний тільки при одночасному продовженні ШВЛ.

Для відновлення прохідності дихальних шляхів (А) необхідно положити потерпілого на спину на жорстку поверхню, після чого застосувати потрійний прийом Сафара, виконавши послідовно слідуючі дії:

1. Запрокинути голову потерпілого назад. При цьому одна рука підіймає шию ззаду, а друга нажимає зверху униз на лоб, запрокидуючи голову. У більшості випадків (до 80%) прохідність дихальних шляхів при цьому відновлюється. Треба пам'ятами, що запрокидування голови потерпілого назад при пошкодженні шейного відділу хребта протипоказане!

2. Видвинути нижню щелепу вперед. Цей прийом виконується шляхом тракції за кути нижньої щелепи (двома руками) або за підборіддя (однією рукою).

3. Відкрити та оглянути рот. При виявленні у роті і глотці крові, слизу, блювотних мас, що заважають диханню, необхідно видалити їх за допомогою марлевої серветки або носової хустки на пальці. При цій маніпуляції голову потерпілого повертають на бік. Хоча такий прийом дозволяє очистити тільки верхню частину дихальних шляхів, але обов'язково повинен бути виконаний.

Всі перераховані дії займають менше хвилини. Потім необхідно негайно здійснити видих у рот потерпілого (тобто приступити до стадії В серцево-легеневої реанімації, стежачи за екскурсією його грудної клітки і пасивним видихом). Якщо дихальні шляхи вільні, і повітря при вдуванні проникає у легені, штучну вентиляцію легень продовжують. Якщо грудна клітина при цьому не роздувається, можна припустити наявність стороннього тіла в дихальних шляхах. В цьому випадку необхідно: 1) спробувати видалити стороннє тіло вказівним пальцем або II і III пальцями, заведеними в глотку до основи язика у вигляді пінцету; 2) провести в положенні потерпілого на боці 4-5 сильних ударів долонею між лопаткою; 3) в положенні на спині виконати декілька активних поштовхів в ділянку епігастрія знизу уверх у напрямку грудної клітини. Два останні прийоми викликають збільшення тиску в дихальних шляхах, що сприяє «виштовхуванню» стороннього тіла. Якщо потерпілий ще знаходиться у свідомості, два останніх прийома виконуються у положення стоячи.

При наданні медичної допомоги важливо не тільки вміти ліквідовувати асфіксію, але й по можливості попередити її виникнення. Найбільша небезпека асфіксії загрожує потерпілим, що знаходиться в несвідомому стані (кома), у яких кровотеча в ротову порожнину, блювота, западання язика можуть привести до смерті. Тому при наданні першої медичної допомоги у осередку катастрофи, не маючи нагоди постійно знаходитися поряд з постраждалим і стежити за його станом, необхідно: а) повернути постраждалого або (за наявності важких травм) його голову набік і фіксувати в цьому положенні (що дасть можливість крові або блювотним масам витікати з порожнини рота); б) вийняти з ротової порожнини і фіксувати язик, проколовши його шпилькою або прошивши лігатурою (западання язика більш небезпечно за можливі наслідки цієї маніпуляції, вироблені без дотримання правил асептики). При наданні долікарської допомоги використовуються S-подібні повітряводи, які попереджають обтурацію і утримують коріння язика. Проте повітряводи легко зміщуються, у зв'язку з чим вимагають постійного спостереження.

Якщо після відновлення прохідності дихальних шляхів спонтанне дихання не відновилося, приступають до штучної вентиляції легень (В), яка проводиться експіраторним методом ("із рота в рот" або "із рота в ніс").

Зробивши глибокий вдих, реанімуючий щільно обхвачує губами рот постраждалого і з деяким зусиллям вдуває повітря. Ніс хворого при цьому для запобігання витоку повітря закривають рукою або спеціальним затискачем. На висоті штучного вдиху реанімуючий відвертає своє обличчя убік, і відбувається пасивний видих. Якщо при вдуванні повітря вибухає епігастральна ділянка, що свідчить про попадання повітря в шлунок, на епігастрій слід обережно натиснути долонею. Для проведення ШВЛ по методу із рота в ніс (неможливо відкрити рот постраждалому, є травма ротової порожнини) нижню щелепу необхідно притримувати у висунутому вперед положенні, а рот максимально закрити.

При проведенні ШВЛ експіраторним методом мінімальним необхідним об'ємом одного пасивного вдиху, дозволяючим розпрямити альвеоли і стимулювати активність дихального центру, вважається 1000 мл. Інтервали між дихальними циклами повинні складати 5 секунд (12 циклів в хвилину).

Не слід вдувати повітря якомога частіше, важливіше забезпечити достатній об'єм штучного вдиху.

При наданні медичної допомоги для проведення ШВЛ використовують повітряводи, а також мішок Амбу з маскою. ШВЛ за допомогою мішка Амбу покращує фізіологічну основу ШВЛ (вдувається атмосферне повітря, яке багатше киснем), а також її гігієнічну сторону. Для утримання маски великий палець розташовується у області носа, вказівний - на підборідді, а інші підтягають нижню щелепу вгору і назад, щоб закрити під маскою рот хворого. Вказані пристосування (повітрявід, маска, мішок Амбу) повинні застосовуватися тільки медичними працівниками, що володіють відповідними навиками.

Для успішного проведення закритого масажу серця (С) необхідно дотримуватися наступних правил:

1. Постраждалий повинен лежати на твердій опорі на рівні колін особи, яка проводить масаж. Натискання на грудну клітку здійснюється прямими руками, використовуючи зусилля спини і масу власного тіла.

2. Точка прикладання тиску при масажі розташована в області нижньої третини грудини, на 2 пальці вище за мечовидний відросток, тобто у проекції шлуночків серця, причому натискання необхідно здійснювати саме на грудину, а не на ребра (щоб уникнути переломів). Для цього пальці при масажі повинні бути підведені, не повинні торкатися грудної клітини, а натискання проводиться проксимальною частиною долонь, покладених одна на одну.

3. Масаж проводиться енергійними поштовхами з силою, достатньою для зміщення грудини на 4-5 см, після чого треба розслабити руки, не знімаючи їх з грудної клітини. Частота поштовхів повинна складати 60-80 в 1 хв. Слід пям'ятати, що навіть адекватний масаж дозволяє підтримувати кровотік лише на рівні 20-40% від нормального, тому він повинен проводитися без перерв.

Якщо потерпілі - літні люди, слід пям'ятати, що кістки в такому віці крихкі, тому рухи повинні бути не дуже енергійними. Здійснюючи непрямий масаж маленьким дітям, на грудну клітину натискають пальцем.

Оскільки штучний масаж серця необхідно поєднувати з проведенням ШВЛ, реанімаційні заходи краще всього проводити удвох (одна людина проводить масаж, а інша - ШВЛ так, щоб співвідношення частоти поштовхів при масажі і частоти штучних вдихів складало 5:1). Якщо допомогу надає одна людина, йому доводиться чередувати 2 вдування повітря в легені з 15 швидкими (інтервал - не більш 1 с) поштовхами. Контролювати ефективність реанімації повинна одна людина, яка проводить ШВЛ.

Критерієм адекватного зовнішнього масажу серця, що проводиться, є поява пульсу на сонних і стегнових артеріях при кожному поштовху, а також звуження зіниць. Ефективність реанімаційних заходів оцінюється перш за все по звуженню зіниць і появі їх реакції на світло. Відновлення серцевої діяльності визначають по появі пульсації на сонних або стегнових артеріях після короткочасного (не більш 3-5 с!) припинення закритого масажу серця. У ряді випадків при відновленні серцевих скорочень доводиться ще якийсь час продовжувати ШВЛ до появи спонтанного дихання.

Слід пям'ятати, що навіть при успіху реанімації, пацієнт вимагає постійного спостереження, оскільки клінічна смерть може наступити повторно.

Якщо впродовж 30-40 хвилин зіниці залишаються широкими, самостійна серцева і дихальна діяльність не відновлюються, реанімаційні заходи припиняють.