1. Клинические проявления цирроза печени (жалобы, данные осмотра, "малые признаки", цирроза, синдром печеночно-клеточной недостаточности, портальная гипертензия, мезенхимально-воспалительный синдром, синдром холестаза, гиперспленизм; геморрагический синдром).

2. Стадии цирроза печени.

   Оценка степени тяжести цирроза по Чайлд-Турко (Child and Turcotte, 1964)

	Степень тяжести
Показатели	A	B	C
	легкая (+1)	средняя (+2)	тяжелая (+3)
Билирубин крови, mmol/l	<35	35-55	>55
Альбумин крови, g/l	>3.5	3.0-3.5	<3.0
Асцит	нет	легко лечится	трудно лечится
Энцефалопатия	нет или латент.	минимальная	выраженная (кома)
Масса	обычная	дефицит	истощение

A.Pugh и соавт. (1973) заменили оценку питания на протромбиновый индекс:

A >80%, B – 60-80%, C < 60%.

Показатель группы A оценивается в 1 балл, в группе B – в 2 балла, C – в 3 балла. По суммарным критериям выделяют 3 группы: первая группа – 5–7 баллов, вторая – 8–10 баллов, третья – 11 баллов и более.

7.Лабораторные, лапароскопические, эхографические данные при циррозе печени.

8.Дифференциальный диагноз цирроза печени (с хроническим гепатитом, раком печени, системными заболеваниями соединительной ткани и крови, паразитарными заболеваниями печени, дифференциальная диагностика портального блока).

Факторами риска развития гепатоцеллюлярной карциномы, помимо длительности патологического процесса в печени, являются: сочетанная инфекция, обусловленная hbv и hcv, мужской пол, алкоголь, афлатоксины

Среди этиологических факторов гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) ведущее место занимают вирусные гепатиты HBV и HCV. Облигатными канцерогенами являются вирусы гепатитов В, С и афлатоксин В1, или микотоксин. В настоящее время наиболее изучен канцерогенный механизм действия вируса гепатита В, в основе которого лежит экспрессия х-геном вируса В белка, который связывает белок тумор-супрессорного гена Р53. В результате этого блокируется перемещение белка Р53 в ядро клетки и высвобождается активность протоонкогенов.

Механизм прямого канцерогенного действия вируса гепатита С неизвестен. Преобладает мнение о непрямом действии вируса гепатита С путем индукции некротических и воспалительных изменений в печени. Однако доказано наличие HCV-ассоциированного рака печени у больных с инфекцией, вызванной HCV, не страдающих активным гепатитом и тем более циррозом печени (В.Т.Ивашкин, 1997).

Афлатоксины имеют значение в Африканском регионе и Юго-Восточной Азии, где частота ассоциированной с ними ГЦК составляет 10%. Ежегодный риск развития ГЦК. у больных циррозом печени составляет от 3 до 10% случаев в год, т.е. у 3 из 100 больных циррозом печени, обусловленным HBV, и у 10 из 100 с этим заболеванием печени, вызванным HCV, может развиться ГЦК. Факторами риска развития ГЦК, помимо длительности патологического процесса в печени, являются: сочетанная инфекция, обусловленная HBV и HCV, мужской пол, алкоголь, афлатоксины (В.Т.Ивашкин, 1997).

9. Лечение цирроза печени. Режим. Лечебное питание, исключение гепатотоксических лекарств: улучшение метаболизма гепатоцитов - поливитамины, липоевая кислота, адеметионин, эссенциале; подавление активности воспалительных и аутоиммунных реакций - лечение глюкокортикоидами и цитостатиками; лечение отечно-асцитического синдрома; применение асцитосорбции; лечение кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода; лечение хронической печеночной энцефалопатии - лактулоза, гемосорбция, подавление образования аммиака в кишечнике, дезинтоксикационные инфузии; лечение гиперспленизма; уменьшение явлений холестаза. Понятие о хирургических методах лечения цирроза печени.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ И МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ (по Е.А.Киценко, 1997)

Портальная гипертензия - синдром, характеризующийся комплексом изменений, возникающих при затруднении тока крови в портальной системе, вызванных различными заболеваниями. Этот симптомокомплекс характеризуется высоким портальным давлением (ПД), замедлением кровотока в портальной системе, увеличением селезенки, варикозным расширением вен пищевода и желудка, асцитом, геморроем. Наиболее часто причинами ПГ являются цирроз печени (ЦП), порок развития портальной системы, рубцовый стеноз воротной и селезеночной вен, тромбоз печеночных вен или стеноз нижней полой вены.

Варикозное расширение вен (ВРВ) пищевода и желудка и трофические изменения слизистой оболочки над ними приводят к развитию кровотечений. При первом кровотечении смертность больных ЦП составляет 50% и более. Таким образом, борьба с кровотечениями из ВРВ пищевода и желудка и их предупреждение являются одной из главных задач при ПГ.

Для оценки выраженности расширения вен пищевода предложен ряд классификаций. В соответствии с разработанной в НЦХ РАМН классификацией различают три степени варикозного расширения вен: при I степени диаметр этих вен равен 2-3 мм, при II степени - 3-5 мм, при III степени - составляет более 5 мм. Данная классификация оказалась удобной в практическом отношении, поскольку позволяет прогнозировать риск развития кровотечения у большинства больных с ПГ. При I степени риск кровотечения в течение 1 года составляет 10%, при II – 15%, при III – 55%, в течение 3-4 лет – 25%, 35% и 95% соответственно.

Таким образом, чем более выражено варикозное расширение вен пищевода, тем выше риск возникновения кровотечения из них. Особенно неблагоприятно сочетание варикозного расширения вен III степени с эрозивным эзофагитом (риск возникновения кровотечения в течение 1 года до 60%, 3-4 лет - до 95%. В связи с этим больных с ПГ при наличии варикозного расширения вен пищевода и желудка II-III степени следует направлять к хирургу в специализированное отделение для решения вопроса о выборе метода предупреждения кровотечения.

Методы профилактики и лечения кровотечений из ВРВ пищевода и желудка разнообразны (схема 1). Выбор метода лечения, особенно у больных ЦП, в большей степени обусловлен функцией печени. В практическом отношении наиболее удобной является классификация цирроза печени по Чайлду-Туркотту. Так, при компенсированной функции печени (группа А) следует предпочесть хирургическое лечение (различные виды сосудистых анастомозов, прямые вмешательства на ВРВ пищевода и желудка). При лечении больных с субкомпенсированной функцией печени (группа В) можно применять малоинвазивные методы - эндоскопическое склерознрование или эндоваскулярные вмешательства. У больных с декомпенсированным ЦП (группа С) чаще всего выполняют эндоскопическое склерозирование. Нередко сочетают различные методы. Выбор методов профилактики или лечения кровотечений из ВРВ пищевода и желудка должен быть индивидуальным в каждом конкретном случае.

Медикаментозная терапия ПГ направлена прежде всего на лечение и предотвращение кровотечений из ВРВ пищевода и желудка. Цель состоит в том, чтобы уменьшить напряжение стенки варикозно-расширенной вены путем снижения давления в портальной системе. Это может быть достигнуто за счет снижения портосистемного и(или) портоколлатерального кровотока либо редукции внутрипеченочного или портоколлатерального сопротивления.

ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЙ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ

Препараты этой группы должны обладать следующими особенностями: 1) быстро и эффективно снижать ИД, не влияя отрицательно на центральную гемодинамику и печеночный кроваток; 2) оказывать минимум побочных действий, 3) при необходимости отмены действие их должно быстро прекращаться.

Вазопрессин (антидиуретический гормон) представляет собой циклический октапептид, синтезируемый в супраоптических и паравентрикулярных ядрах гипоталамуса и депонируемый в гипофизе. В течение последних 30 лет его применяютдля борьбы с кровотечениями из ВРВ пищевода и желудка. Вазопрессин вызывает сужение артериол органов брюшной полости, уменьшая кроваток и давление в воротной вене примерно на 15-20% . С целью остановки кровотечений из ВРВ пищевода и желудка препарат вводят внутривенно. Многочисленные исследования показали, что пути введения вазопрессина не влияют на его фармакологическое действие. Введение препарата начинают с дозы 0,4 ЕЛ/мин, которая в дальнейшем может быть повышена до 0,6 - 0,8 ЕЛ/мин. Обычно терапию продолжают 12-24 ч до остановки кровотечения. Эффективность препарата в достижении гемостаза колеблется от 30 до 70%. Однако множественные побочные эффекты вазопрессина (периферическая вазоконстрикция, спазмы кишечника, мезентериальная ишемия, брадикардия, артериальная гипертензия, ишемия миокарда) ограничивают его применение, особенно у пожилых больных. В связи с этим примерно у 25% пациентов инфузию вазопрессина приходится прекращать. Ряд исследователей для предупреждения побочных эффектов вазопрессина рекомендуют сочетать его с нитроглицерином, который назначают сублингвально, внутривенно или чрескожно. По данным литературы, такое сочетание позволяет предупредить большинство побочных эффектов препарата и повысить гемостатический эффект.

Питуитрин - аналог вазопрессина, представляющий собой экстракт задней доли гипофиза. В его состав входят окситоцин и вазопрессин. В нашей клинике питуитрин применяли в 60-70-х годах. Препарат вводили внутривенно в дозе 20 ЕД на 200 мл 5% раствора глюкозы в течение 15-20 мин, а затем в дозе 5-10 ЕД через каждые 30-40 мин для пролонгирования действия. ПД снижалось на 100-140 мм вод. ст. Гемостатический эффект отмечен у 64% пациентов.

Терлипрессин (глипрессин, реместип) является синтетическим полипептидом, аналогом вазопрессина (3-глицид-лизин-вазопрессин). Оказывает выраженное сосудосуживающее и гемостатическое действие. После его применения начинается постепенное высвобождение собственно действующего вещества - вазопрессина. Этим объясняется его сравнительно длительная активность (2-8 ч). По влиянию на портальную и центральную гемодинамику он сравним с вазопрессином (ПД снижается на 16-35%, кроваток в непарной вене уменьшается на 32%, давление в ВРВ пищевода - на 28%). Однако побочные эффекты терлипрессина выражены значительно меньше, чем вазопрессина. Для их предупреждения его можно сочетать с нитроглицерином. Препарат вводят в дозе 1 мг на 400 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно в течение 20-40 мин 2 раза в сутки. По данным разных авторов, гемостатический эффект при использовании терлипрессина колеблется от 60 до 91%,

Соматостатин - гормон, обнаруженный в гипоталамусе и дельта-клетках панкреатических островков. В настоящее время чаще применяют его аналоги стиламин (синтетический полипептидный гормон), по биологической эффективности не уступающий соматостатину, и октреотид - циклический октапептид, представляющий собой синтетический аналог соматостатина длительного действия. Выпускается под фирменным названием "сандостатин". В последние годы за рубежом соматостатин и сандостатин широко применяют для остановки кровотечений из ВРВ пищевода и желудка. По данным ряда авторов, эти препараты уменьшают висцеральный кроваток на 25%, общий печеночный кроваток - на 25%, давление заклинивания в варикозно-расширенных венах - на 5-10% (у больных ЦП давление заклинивания в печеночных венах примерно равно портальному), а главное, на 35% снижают давление непосредственно в ВРВ пищевода. Однако механизм действия соматостатина и сандостатина остается не совсем ясным, поскольку по данным других авторов, давление в воротной вене не снижается. Терапию соматостатином начинают с одномоментного введения ударной дозы - 250 мкг внутривенно, после чего осуществляют постоянную инфузию препарата со скоростью 250 мкг/ч в течение 2-4 сут. Сандостатин применяют по 0,1 мг каждые 2 ч в течение 2 сут. Первую дозу препарата вводят внутривенно, последующие - внутривенно или подкожно. Эффективность соматостатина и сандостатина колеблется от 50 до 100%.

Нитроглицерин. С 1983 г. для снижения ПД в НЦХ применяются нитраты (нитроглицерин, натрия нитропруссид, перлинганит). Нитроглицерин, являясь периферическим вазодилататором, в большей степени уменьшает тонус венул, что в конечном итоге приводит к увеличению венозного русла и снижению ПД, на 30%. Действие препарата начинается сразу же после его внутривенного введения и прекращается через несколько минут после его отмены. Изменений суммарного печеночного кровотока и функционального состояния печени во время инфузии препарата нами не отмечено. Артериальное давление существенно не менялось (в ряде случаев снижалось на 5-10 мм рт. ст.).

Нитроглицерин применяют путем внутривенного капельного введения 1% спиртового раствора из расчета 1 мл (10 мг) на 400 мл раствора Рингера со скоростью 10-15 капель в минуту (0,9-1 мг/ч). Начинать введение нитратов следует обязательно после выведения больного из шока и стабилизации артериального давления на уровне не ниже 90 мм рт. ст. Продолжительность инфузии нитратов в зависимости от стойкости гемостаза 24-72 ч. Гемостатический эффект при консервативной терапии был достигнут у 94% больных.

Таким образом, применение препаратов, снижающих ПД, способствует остановке кровотечений из ВРВ пищевода и желудка. Однако, по нашему мнению, нельзя считать, что они останавливают кровотечение. Когда из разрыва варикозно-расширенной вены в пищеводе или желудке “бьет” струя кровипод давлением 250-400 мм вод, ст., то быстро остановить кровотечение можно только механическим прижатием (т.е. применением зонда-обтуратора Сенгстакена - Блекмора), а медикаментозное снижение ПД будет способствовать стойкости гемостаза.

ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВАРИКОЗНО-РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА

Бета-адреноблокаторы. В настоящее время признано, что b-адреноблокаторы являются препаратами выбора для профилактики кровотечений из ВРВ пищевода и желудка у больных ЦП. Эти препараты вызывают уменьшение портального кровотока, что ведет к снижению ПД. Указанный эффект достигается, вероятно, за счет уменьшения минутного сердечного выброса и висцеральной вазоконстрикцин. Результаты гемодинамических исследований легли в основу длительной терапии b-адреноблокаторами с целью снижения ИД и предотвращения кровотечений.

Используют-адреноблокаторы трех типов: 1) вещества, которые блокируют b₁-адренорецепторы и уменьшают минутный сердечный выброс (например, атенолол); 2) вещества, селективно взаимодействующие с b₂-адренорецепторами (практолол, метапролол) и вызывающие висцеральную вазоконстрикцию, 3) неселективные b₁-адреноблокаторы, которые влияют на b₁- и b₂-адренорецепторы (пропранолол, нодалол).

Самый большой опыт накоплен при лечении пропранололом. Считается необходимым добиться урежения пульса на 20-25%. По нашим данным, ИД при этом снижается на 30-32%. Как считают большинство исследователей, постоянное использование b-адреноблокаторов позволило снизить частоту рецидивов кровотечений на 30-80% по сравнению с применением плацебо.

Для повышения эффективности действия b-адреноблокаторов рекомендуется сочетать их с другими препаратами.

Некоторыми авторами показано, что при таком сочетании препаратов ИД снижается значительнее, чем при использовании только одного препарата.

Однако немногочисленность и разноречивость данных не позволяют сделать окончательные выводы. Поиск оптимальных сочетаний b-адреноблокаторов с другими препаратами продолжается.

Пролонгированные нитраты. В случае непереносимости или противопоказаний к назначению b-адреноблокаторов можно применять пролонгированные нитраты. В многочисленных работах сообщается о высокой эффективности нитратов (механизм их действия описан выше) для предупреждения как первого кровотечения, так и рецидивов кровотечений из ВРВ пищевода и желудка. Наиболее часто используют изосорбида 5-мононитрат, изосорбида динитрат. Также используется препарат молсидомин.

ПРЕПАРАТЫ ДРУГИХ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ ГРУПП

Из других препаратов, снижающих ИД и применяемых для предупреждения кровотечений из ВРВ пищевода и желудка, следует отметить: a-адреноблокаторы (празозин), блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нифедипин), диуретики (спиронолактон), блокаторы серотонина (кетансерин). Однако эффективность этих препаратов неодинакова, а незначительный опыт их применения не позволяет сделать окончательные выводы.

В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что у больных с ПГ при наличии варикозного расширения вен пищевода и желудка II-III степени существует реальная угроза возникновения гастроэзофагеального кровотечения, поэтому необходимо решить вопрос о выборе метода их профилактики. Препаратами выбора для предупреждения кровотечений из ВРВ пищевода и желудка являются неселективные b-адреноблокаторы, а при противопоказаниях к их применению - пролонгированные нитраты.

Для снижения портального давления применяют комбинацию препаратов: пропранолол + изосорбид мононитрат; празозин + диуретики. Пропранолол уменьшает сердечный выброс и соответственно - транспеченочный кровоток по системе печеночной артерии. Изосорбита мононитрат, являясь донором NO, приводит к дилатации сосудов портальной системы и уменьшает приток портальной крови, снижая таким образом давление в портальной системе. Необходимо отметить, что эффект от такой терапии незначителен. Применение указанных выше препаратов нередко повышает активность аланиновой трансаминазы.

В лечении пищеводно-желудочных кровотечений используют такие методы, как прошивание и склерозирование варикозно-расширенных узлов. При кровотечениях, резистентных к склерозированию, применяют технику наложения трансъюгулярного интрапеченочного портосистемного шунта.

ЛЕЧЕНИЕ СТОЙКОГО асцита (по С.Д.Подымовой, 1996)