3.1.4. Фибрилляция и трепетание предсердий
Фибрилляция предсердий (ФП) и трепетание предсердий (ТП) являются наиболее распространенными вариантами тахиаритмий (особенно ФП). Традиционно в практической деятельности для этих нарушений ритма используется общее название – мерцательная аритмия. Чаще всего ФП и ТП возникают при ревматических митральных пороках сердца, ИБС, артериальной гипертонии, тиреотоксикозе и хроническом легочном сердце. У ряда лиц какие-либо заболевания сердца могут отсутствовать (идиопатическая ФП).
Клинически ФП проявляется полной нерегулярностью артериального пульса и ритма сокращений сердца, постоянно изменяющейся амплитудой I тона сердца (более громкий после короткой диастолы), отсутствием предсердной пульсовой волны на наружных яремных венах. Гемодинамические последствия ФП обусловлены снижением ударного и минутного объемов сердца (вклад систолы предсердий составляет от 10 до 50% ударного объема сердца), что нередко проявляется признаками левожелудочковой недостаточности вплоть до развития отека легких. Тромбоэмболии – наиболее частые и опасные осложнения ФП, особенно при длительном течении этой АС.
Рис. 9. Фибрилляция предсердий.
На ЭКГ при ФП (см. рис. 9) зубцы P отсутствуют, регистрируются неправильной и постоянно изменяющейся формы волны f (наиболее видимые в отведениях II, III, aVF и V1). Желудочковые комплексы «узкие» (при отсутствии нарушений внутрижелудочковой проводимости) и следуют с постоянно изменяющимися интервалами между ними. При ТП на ЭКГ выявляются волны F, следующие с частотой около 300 в 1 мин., имеющие «пилообразную» форму, между которыми отсутствуют изоэлектрические интервалы (см. рис. 10 и 11). Частота сокращений желудочков при ФП и ТП определяется состоянием АВ-проведения и обычно составляет от 130 до 170 в 1 мин. Очень высокая ЧСС (200 и более в 1 мин.) возможна при WPW-синдроме за счет антеградного проведения импульсов от предсердий к желудочкам по дополнительным путям предсердно-желудочкового проведения (желудочковые комплексы при этом уширены и деформированы) и сопряжена с риском развития фибрилляции желудочков и внезапной смерти.
Рис. 10. Трепетание предсердий, регулярная форма 3:1.
Рис. 11. Трепетание предсердий, нерегулярная форма.
Лечение ФП и ТП зависит от клинического варианта (остро возникшее, продолжающаяся не более 48 ч, или хроническое), состояния гемодинамики, степени риска осложнений. При остро возникшей ФП, протекающей с высокой ЧСС, но без признаков сердечной недостаточности, контроль за частотой ритма желудочков (оптимально до 60-90 ударов в 1 мин.) осуществляется с помощью пропранолола 5 мг внутривенно или дигоксина 0,5-1,0 мг внутривенно или верапамила 5-10 мг внутривенно.
Нельзя использовать ни одновременно ни последовательно β-адреноблокаторы и антагонисты кальциевых каналов из группы фенилалкиламинов из-за синергизма угнетения ими АВ-проведения и ухудшения инотропной функции сердца.
Необходимо немедленно провести кардиоверсию при развитии острой сердечной недостаточности, гипотонии или ухудшении коронарного кровотока. При отсутствии экстренных показаний для уменьшения ЧСС внутрь назначаются -адреноблокаторы (пропранолол, метопролол) или блокаторы кальциевых каналов (верапамил). Сердечная недостаточность является противопоказанием для применения верапамила; -адреноблокаторы в этом случае используются в малых дозах при тщательном контроле за состоянием больного. Назначение дигоксин 0,5-1,0 мг внутривенно в виде инфузии предпочтительно, если больному не планируется проведение электрической кардиоверсии.
После урежения ЧСС и коррекции возможной сердечной недостаточности проводятся мероприятия по медикаментозному восстановлению синусового ритма, т.н. лекарственная кардиоверсия. С этой целью могут успешно использоваться: прокаинамид, хинидин, пропафенон или амиодарон (см. табл. 4). Электрическая кардиоверсия более эффективна и безопасна, чем фармакологическая, однако традиционно проводится во вторую очередь.
При продолжительности ФП более 48 ч за 3 недели до предполагаемого восстановления синусового ритма необходимо назначить варфарин (антикоагулянт непрямого действия) в дозе, позволяющей поддерживать международное нормализованное отношение (МНО) на уровне 2-3. После восстановления синусового ритма терапия варфарином проводится еще в течение 4 недель.
Оптимальными методами лечения при ТП являются сверхчастая чреспищеводная электрическая стимуляция левого предсердия или электрическая кардиоверсия. Для контроля за ЧСС назначаются дигоксин, верапамил и амиодарон. Адекватная дигитализация дигоксином способствует переводу ТП в ФП. В экстренной ситуации, а также при WPW-синдроме показана электрическая кардиоверсия. При стабильном состоянии больного фармакологическую кардиоверсию можно провести с помощью хинидина, прокаинамида, пропафенона или амиодарона (см. табл.4).
Профилактика ФП не всегда эффективна и безопасна, особенно у лиц с заболеваниями сердца и сниженной (менее 40%) фракцией выброса левого желудочка. Дигоксин не предупреждает ФП, но при сердечной недостаточности снижает частоту рецидивов суправентрикулярных аритмий. -адреноблокаторы (метопролол, пропранолол) эффективны при сочетании ФП с ИБС и артериальной гипертензией. Хинидин, дизопирамид и амиодарон могут быть эффективны в профилактике ФП, однако у пациентов с заболеваниями сердца и низкой фракцией выброса левого желудочка риск от их использования может быть большим, чем возможные последствия самой аритмии. При постоянной форме ФП (особенно у больных митральным стенозом и кардиомиопатией, а также у лиц пожилого возраста), наличии АГ, сердечной недостаточности, увеличенных размерах левого предсердия, предшествующих эмболических осложнениях показана постоянная терапия варфарином с поддержанием МНО в пределах 2-3.