Классификация основных клинических форм аритмий

1. Преждевременные комплексы (экстрасистолы и парасистолы)

1.1. экстрасистолы

1.1.1. наджелудочковые

1.1.2. желудочковые

1.2. парасистолы

2. Ускоренные эктопические ритмы сердца

2.1. предсердный

2.2. ритм АВ-соединения

2.3. идиовентрикулярный.

3. Тахиаритмии

3.1. наджелудочковые

3.1.1. синусовая тахикардия

2. предсердная тахикардия

3. АВ-тахикардии (АВ-узловая, АВ-тахикардии с участием дополнительных путей проведения);

4. фибрилляция и трепетание предсердий;

1. желудочковые:

1. желудочковая тахикардия;

2. трепетание и фибрилляция желудочков.

4. Дисфункция синусового узла

4.1. синусовая брадикардия;

4.2. синоатриальная блокада II степени.

5. Нарушения АВ- и внутрижелудочковой проводимости

5.1. АВ-блокады;

5.2. внутрижелудочковые блокады;

5.3. предвозбуждение желудочков.

КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ СРЕДСТВ

Класс	Под- класс	Механизм действия	Основные препараты
I		Блокада натриевых каналов
I	А	Умеренное замедление проведения и реполяризации: угнетение МСД; увеличение продолжительности ПД; увеличение QT; расширение QRS; отрицательный инотропный эффект; умеренное влияние на фазу 0 и ЭРП	Хинидин Прокаинамид Дизопирамид
I	В	Максимальное влияние на проводимость и реполяризацию: угнетение МСД; уменьшение продолжительности ПД; неизмененные QT и QRS; менее выражен отрицательный инотропный эффект; минимальное влияние на фазу 0 и малое – на ЭРП	Лидокин Мексилетин
I	С	Выраженное замедление проводимости: угнетение МСД; неизмененный ПД; менее выражен отрицательный инотропный эффект; расширение QRS и неизмененный QT; минимальное влияние на ЭРП	Пропафенон Этацизин Аллапинин
II		Блокада β-адренорецепторов: торможение симпатической активности; уменьшение QT	Пропранолол Метопролол
III		Удлинение реполяризации: увеличение продолжительности ПД и интервала QT	Амиодарон Соталол
IV		Блокада медленных кальциевых каналов L-типа	Верапамил Дилтиазем
Прочие		Различные	Дигоксин Препараты К Препараты Mg Аденозин Атропин

Примечание: МСД – максимальная скорость деполяризации в фазу 0, зависящая от быстрого входящего тока ионов натрия; ПД – потенциал действия; ЭРП – эффективный рефрактерный период

Клиническая и электрокардиографическая характеристика отдельных видов ас и их лечение

1. Преждевременные комплексы (экстрасистолы и парасистолы)

1.1. Экстрасистолия является самой распространенной формой нарушения ритма сердца. Экстрасистолы возникают у больных с различными заболеваниями сердца (ИБС, артериальная гипертония, пороки сердца, хроническая сердечная недостаточность, миокардиты, кардиомиопатии, заболевания перикарда и др.) и других органов и систем (хронические заболевания легких, тиреотоксикоз, анемии, гипотиреоз и др.). Их могут спровоцировать употребление алкоголя, кофеина, курение, нарушения кислотно-основного состояния и электролитные расстройства. Экстрасистолы регистрируются у практически здоровых людей, и частота их обнаружения увеличивается с возрастом. При отсутствии у больного заболевания сердца, обмороков или предобморочных состояний экстрасистолы не имеют большого клинического значения, и необходимости в их лечении нет. Однако наджелудочковые экстрасистолы могут предшествовать фибрилляции предсердий или наджелудочковой тахикардии, а желудочковые экстрасистолы могут ассоциироваться с угрожающими жизни аритмиями (фибрилляция желудочков, желудочковые аритмии с нарушением сознания).

Экстрасистолы могут быть одиночными, парными (две экстрасистолы подряд), групповыми (три и более экстрасистол подряд). Групповые экстрасистолы называют также «залповыми» или эпизодами неустойчивой тахикардии. Экстрасистолы, регистрирующиеся с определенной периодичностью, называют аллоритмией (бигеминия, тригеминия и т.д.). Изменяющаяся форма экстрасистол говорит об их политопном происхождении (их также называют полиморфными); при этом бывает различен и интервал сцепления. Локализация источника экстрасистолии может быть установлена по ЭКГ.

Предсердные экстрасистолы возникают из эктопических очагов, располагающихся в миокарде предсердий. На ЭКГ регистрируется преждевременный по отношению к основному ритму зубец Р, который в экстрасистоле отличается по ширине, амплитуде и/или направлению от зубца Р синусового происхождения. Интервал PQ не изменен или незначительно удлинен. Ширина желудочкового комплекса не превышает 0,1 с, а его форма существенно не отличается от формы комплекса QRS основного (синусового) ритма. Желудочковый комплекс может быть широким при исходно нарушенной внутрижелудочковой проводимости или при ранней экстрасистоле (аберрантное проведение волны возбуждения по миокарду желудочков, чаще вызванное более продолжительным рефрактерным периодом в правой ножке пучка Гиса). Компенсаторная пауза неполная, ее продолжительность меньше суммы двух интервалов RR основного ритма.

Рис. 1. Предсердная экстрасистола.

Если перед преждевременным комплексом QRS, не отличающимся от комплексов основного ритма, зубец Р отсутствует, то, вероятнее всего, эта экстрасистола происходит из АВ-соединения. При этом виде экстрасистолии зубец Р может следовать и после желудочкового комплекса (отрицательный Р в отведениях II, III, aVF).

Рис.2. Экстрасистола из АВ-соединения.

При желудочковой экстрасистоле зубец Р отсутствует. Желудочковый комплекс QRS уширен более 0,12 с, имеет моно- или двухфазную форму в отведениях V₁ и V₆ с дискордантностью сегмента ST и зубца Т по отношению к нему. Компенсаторная пауза полная.

Рис. 3. Желудочковая экстрасистола.

Лица, у которых выявлена экстрасистолия, нуждаются в тщательном обследовании. При отсутствии патологии сердца, обмороков или предобморочных состояний следует убедить пациента в безобидности и безопасности экстрасистолии, необходимости исключения провоцирующих факторов.

Лечение. Терапия редких наджелудочковых экстрасистол антиаритмическими лекарственными препаратами, как правило, не проводится. Возможно назначение седативных препаратов и транквилизаторов. При наличии органической патологии сердца лечение должно быть направлено на заболевание, лежащее в основе экстрасистолии. Лекарственная терапия больным с наджелудочковыми экстрасистолами (см. табл. 5) показана, если они провоцируют такие нарушения ритма, как мерцание или трепетание предсердий, суправентрикулярные тахикардии, а также при наличии признаков сердечной недостаточности. Прежде всего показаны внутрь -адреноблокаторы (метопролол, пропранолол), могут назначаться соталол, дизопирамид, верапамил или аллапинин.

При желудочковой экстрасистолии и угрожающих жизни желудочковых аритмиях (см. табл. 5) наиболее эффективны -адреноблокаторы (метопролол, пропранолол). Они показаны также больным ИБС, особенно перенесшим недавно инфаркт миокарда, кардиомиопатиями (дилятационной и гипертрофической), пороком аортального клапана, артериальной гипертонией, синдромом врожденного удлиненного интервала QT. Эффективными также могут быть амиодарон, соталол, прокаинамид, дизопирамид, пропафенон и аллапинин. Обследование и лечение проводится в стационаре; контролирует эффективность лечения специалист (кардиолог). При инфаркте миокарда для купирования желудочковых экстрасистол используются лидокаин или прокаинамид.

1.2. Парасистолия на ЭКГ имеет вид преждевременных комплексов, которые, в отличие от экстрасистол, не связаны с основным ритмом постоянным интервалом сцепления. Кроме того, могут быть выявлены сливные комплексы (возбуждение предсердий или желудочков из двух источников) и периодичность возникновения парасистол. Последняя может быть установлена нахождением общего делителя для всех интервалов между эктопическими комплексами. Большого клинического значения разграничение экстрасистол и парасистол не имеет. Показания к проведению лечебных мероприятий и их характер при парасистолии и экстрасистолии одинаковы.