При выборе антиаритмической терапии (аат) следует руководствоваться следующими правилами:

Вид аритмии

Средства действий

Рекомендации

и комментарии

1. Наджелудочковая экстрасистолия (НЖЭ)

В большинстве случаев лечение не требуется. При редкой НЖЭ ограничиваются седативными препаратами.

Прием внутрь: метопролол или пропранолол или соталол или амиодарон или дизопирамид или верапамил или дилтиазем (дозировка и методика назначения см. табл. 3).

В первую очередь, необходимо лечить заболевание, лежащее в основе НЖЭ.

Длительная профилактическая ААТ при НЖЭ показана, если провоцируются опасные АС: ФП, ТП, наджелудочковые тахикардии, а также при ХСН.

2. Желудочковая экстрасистолия (ЖЭ)

При редкой ЖЭ назначают седативные препараты и транквилизаторы.

Для ААТ используются метопролол, пропранолол, соталол,

амиодарон, прокаинамид, дизопирамид, мексилетин, пропафенон или аллапинин.

Для купирования ЖЭ при ИМ используются в/в лидокаин или прокаинамид (дозировка и методика назначения см. табл. 3.)

Медикаментозная ААТ показана при ЖЭ, угрожающей жизни больных с ИБС, особенно перенесшим недавно ИМ, кардиомиопатиями (дилятационной и гипертрофической), пороками аортального клапана, артериальной гипертонией, синдромом врожденного удлиненного интервала QT.

3. Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии:

А. С узкими комплексами QRS;

Б. С широкими комплексами QRS (неустановленного вида);

В. С широкими комплексами QRS (установлена ПЖТ);

Г. С широкими комплексами QRS (установлена ПНЖТ с широкими QRS)

Д. При неэффективности ААТ

Провести приемы вагусной стимуляции. В/в болюсом аденозин или метопролол или пропранолол или верапамил или амиодарон (дозировка и методика назначения см. табл. 3).

В/в прокаинамид или амиодарон или лидокаин (дозировка и методика назначения см. табл. 3).

Обратитесь к разделу «Пароксизмальная желудочковая тахикардия»

Обратитесь к разделу «Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии с узкими комплексами QRS»

Электрическая кардиоверсия (ЭКВ).

Приемы вагусной стимуляции (натуживание, вызывание рвотного рефлекса) проводятся крайне осторожно. Массаж каротидного синуса проводит врач-кардиолог в условиях ПИТ.

При ХСН и ФВ ЛЖ < 40% - только амиодарон.

Независимо от вида пароксизмальной тахикардиипосле успешной кардиоверсии необходимо решить вопрос о необходимости профилактики и назначении ААТ.

ЭКВ также следует провести при ишемии миокарда, падении АД, гипоперфузии жизненно важных органов.

4. Пароксизм

фибрилляции предсердий (ФП)

А. Контроль ЧСС

Б. Продолжительность менее 48 часов

В. Продолжительность более 48 часов:

- высокий риск тромбоэмболий;

- низкий риск тромбоэмболий.

Г. Предупреждение рецидива после кардиоверсии

Д. Постоянная форма ФП

В/в метопролол или пропранолол или верапамил или дилтиазем или дигоксин (дозировка и методика назначения см. табл. 4).

Назначают прокаинамид в/в или хинидин внутрь или пропафенон в/в или амиодарон в/в или соталол в/в или проводят ЭКВ. ЭКВ более эффективна и безопасна, чем фармакологическая, однако традиционно проводится во вторую очередь.

Срочное назначение гепарина на 5-7 дней с последующим переводом на варфарин.

Назначают вафарин в плановом порядке.

Внутрь амиодарон или пропафенон или соталол или хинидин.

Для контроля ЧСС назначают внутрь метопролол или пропранолол или верапамил или дилтиазем или дигоксин (дозировка и методика назначения см. табл. 3). Назначают вафарин в плановом порядке.

ЧСС от 60 до 90 ударов в 1 мин. Возможно восстановление синусового ритма.

Кардиоверсию (медикаментозную или электрическую) необходимо проводить немедленно при развитии острой сердечной недостаточности, гипотонии или ухудшении ИБС.

Антикоагулянтная терапия проводится не менее 3 недель до кардиоверсии и 4 – после нее (МНО=2-3).

Дигоксин и верапамил не предупреждают рецидивы.

Оптимальным является сочетание β-блокатора или антагониста кальция с дигоксином.

Не следует проводить кардиоверсию при длительности ФП более 2 лет.

5. Парксизмальная желудочковая тахикардия

А. Стабильная гемодинамика

Б. Нестабильная гемодинамика

В. ПЖТ типа «пируэт»

В/в лидокаин или амиодарон

или прокаинамид (дозировка и методика назначения см. табл.3)

Электрическая кардиоверсия (50-100 Дж).

В/в магния сульфат 25% р-р в дозе 2 г (8 мл) за 2 мин.

Осуществляется мониторирование ЧСС, ЭКГ и центральной гемодинамики.

При падении показателей гемодинамики, появлении признаков гипоперфузии жизненно важных органов, острой сердечной или коронарной недостаточности.

Отменить антиаритмические препараты, провестикоррекцию гипокалиемии.

6. Фибрилляция желудочков

Произвести прекардиальный удар, начать легочно-сердечную реанимацию: НМС и ИВЛ в соотношении 30:2. Электрическая дефибрилляция разрядом 360 Дж с интервалом 1-2 мин (число попыток не ограничено). Между разрядами продолжать реанимацию и вести в/в или внутрисердечно 1 мг эпинефрина и 80 мг лидокаина

Время эффективной дефибрилляции 3-4 мин., если адекватно проводится реанимационное пособие – то не более 10-15 мин.

7. Полная

АВ-блокада

Атропин в/в 0,5-1,0 мг каждые 5-10 мин., общая доза не более 0,04 мг/кг/сутки (12-24 мл).

Осуществляется временная эндокардиальная электрокардиостимуляция (ЭКС).

Показания: приступы МЭС, паузы > 3c, ЧСС < 30 в 1 мин., падение АД и сердечная недостаточность.

При сохранении дисфункции синусового узла более 3-4 суток – имплантация постоянного ЭКС.