МОЗ УКРАЇНИ

КОМУНАЛЬНИЙ ЗАКЛАД ДНІПРОПЕТРОВСЬКА

МЕДИЧНА АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ХІРУРГІЇ ДИТЯЧОГО ВІКУ

Зав.каф. проф.., д.м.н. В.А.Дігтяр Керівник десятку: Камінська М.О.

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Хворий: Похим А.В., 12 років.

КлінІчний діагноз: Гострий апендицит, флегмонозна форма.

Початок курації: 11.02.12

Кінец курації: 15.02.12

Куратор: студентка 5 курсу,

1 мед.ф-ту, 4А гр.., 10 дес.,

Дудка А.А.

Дніпропетровськ 2012

Паспорта частина

Прізвище, ім я та по батькові: Похим А.В.

Вік 12 років

Місце проживання: Дніпропетровська область.

Місце навчання: СШ № 18, 6-А кл.

Мати домогосподарка

Батько торговий представник

Дата госпіталізації: 11.02.13 в 15:05 КШМД в Дніпропетровську дитячу обласну клінічну лікарню

Попередній діагноз: гострий апендицит ?

Діагноз установи, що скерувала : гострий апендицит ?

Діагноз при поступленні: гострий апендицит

Скарги:

Скарги на постійні переймоподібні болі в правій здухвинній ділянці, що посилюються при русі, нудоту, загальну слабкість, погане самопочуття.

Anamesis morbi

Вважає себе хворим з 10.02.12 року, коли близько 19:00 раптово з’явилися тупі болі без чіткої локалізації в верхній частині живота, згодом - в околупковій дулянці, які супроводжувалися нудотою та одноразовим блюванням. Хворий лікувався амбулаторно від гострого отруєння промиванням кишківника та прийомом сорбентів, яке не мало ефекту. Через декілька годин(близько 5-6) болі в животі локалізувалися в правій здухвинній ділянці та мали постійний переймоподібний характер. З часом інтенсивність їх наростала. Вночі хворий не міг заснути. Зранку було викликано карету швидкої медичної допомоги. З діагнозом гострий апендицит бригадою швидкої допомоги було доставлено до ДДОЛ.

Anamnesis vitae

Дитина від другої вагітності, яка протікала без ускладнень, терміном 38-40 тижнів. Вага при народженні становила 3500 г, довжина тіла – 54 см. Закричав одразу. Прикладений до грудей на перші сутки, виписаний на шостий день. Щеплення згідно календаря щеплень. Росте і розвивається в задовільних матеріально-побутових умовах. В розумовому та фізичному розвитку не відстає від ровесників. До школи пішов в 6 років, вчиться на “добре”, навчання дається легко.

Харчування регулярне, вітамінізоване.

В 4 роки перехворів вітряною віспою. Туберкульоз, вірусний гепатит, венеричні та психічні захворювання в себе та в сім’ї, рідних заперечує.

Спадковий анамнез – не обтяжений.

Алергічні реакції на цитрусові.

За останні 3 тижні в контакті з інфекційними хворими не перебував.

Status praesens

Загальний огляд

Загальний стан середньої важкості за рахунок больового та інтоксикаційного синдромів. Свідомість ясна. Контакт продуктивний. Положення в ліжку пасивне, вимушене (на лівому боці з притягнутими до живота ногами)

Будова тіла правильна. Конституція нормостенічна.

Шкіра блідо-рожевого забарвлення, без висипань, підвищеної вологості, еластична.

Доступні огляду слизові рожеві, без висипань та крововиливів. Підшкірно-жирова клітковина розвинена помірно. М’язи розвинені помірно. Кістково-суглобова система без видимих змін. Лімфатичні вузли, доступні пальпації, не збільшені. Температура тіла 36,9 С

Система органів дихання

Дихання носом вільне, виділення з носа немає. Надключичні та підключичні ямки виражені помірно. Лопатки щільно пристають до грудної клітки з обох боків. Грудна клітка нормостенічної форми. Хребет має фізіологічні вигини. Обидві половини грудної клітки приймають однакову участь в акті дихання. Тип дихання змішаний. Частота дихальних рухів 22 за хвилину.

Пальпація. Грудна клітка при пальпації не болюча, еластична, голосове тремтіння проводиться однаково на симетричних ділянках.

Перкусія: над легенями ясний легеневий звук.

Дані топографічної перкусії легень:

Верхні границі легень. Висота стояння верхівки спереду: справа на 3 см вище ключиці, зліва – на 3 см вище ключиці. Ззаду: справа та зліва на рівні остистого паростка VII шийного хребця.

Нижні границі:

|Линії |справа |зліва |

| Білягрудинна |хpящ V pебpа |хpящ VI pебpа |

| Серединно-ключична |VI pебpо | не визначається |

|Пеpедня пахвова |VII pебpо |--""-- |

|Сеpедня пахвова |VIII pебpо |--""-- |

|Задня пахвова |IX pебpо |--""-- |

|Лопаткова |X pебpо |--""-- |

|Біляхребтова |ост.отp.XIпозв |--""-- |

Рухомість нижнього краю легень по лопатковій лінії - 5 см.

Аускультація. Над легенями везикулярне дихання, побічні дихальні шуми не прослуховуються. Бронхофонія: шепітна мова, проводиться не чітко, однаково над симетричними ділянками легень.