Особенности дифференциальной диагностики механических желтух

При гемолитической желтухе различного генеза наблюдается ряд характерных симптомов, позволяющих отличить ее от других видов желтух:

• яркая желтушная окраска с лимонным, зеленоватым, оливковым оттенком (холодный тон) склер и кожи;

• болевой синдром;

• ахоличный кал и темная моча («цвета пива»);

• биохимические маркеры холестаза: повышение связанного (прямого) билирубина, холестерина, липопротеинов, фосфолипидов, а также повышением активности ферментов: ЩФ, ГГТ;

• брадикардия и снижение АД при действии желчных кислот на рецепторы и центр блуждающего нерва, синусовый узел сердца и кровеносные сосуды;

• утомляемость и астено-вегетативные расстройства: раздражительность, сменяющаяся депрессией, сонливость днем и бессонница ночью, головная боль в результате токсического действия желчных кислот на ЦНС;

• кожный зуд в результате раздражения нервных окончаний кожи желчными кислотами.

Мы возвращаемся на станцию скорой помощи

Задание: по мере обсуждения диагностических критериев, следует называть заболевания, которые можно предположить у пациента при наличии данного критерия.

Методика: индивидуальная работа с командным зачетом.

Техника выполнения: варианты ответов предлагают все студенты. Балл получает тот, кто даст его быстро и правильно. В итоге баллы прибавляются соответствующей команде

Примечание: если необходимо преподаватель дополняет и корректирует ответы и помогает занести окончательный результат в рабочий конспект.

4. Дифференциально-диагностические подходы к синдрому желтух

Дифференциальная диагностика различных видов желтух и выявление причин основана на тщательном обследовании больного, включающем лабораторные и инструментальные методы.

1. Анамнестические данные

• наличие в семье состояний, протекающих с гемолизом или заболеваниями печени (гемолитические анемии врожденные, вирусные гепатиты, ЖКБ);

• трансфузии препаратов крови, сведения о запрете на донорство (вирусные гепатиты, гемолитические анемии);

• тщательно собранный эпидемиологический анамнез: контакты с больным вирусным гепатитом и другими инфекционными заболеваниями, группы риска, пребывание в эпидочагах (вирусные гепатиты);

• контакт с токсическими веществами, в том числе промышленными (токсический гепатит);

• прием лекарственных средств, предшествующий желтухе (лекарственный гепатит) (схема 5);

Схема 5. Влияние лекарственных препаратов на печень

• тщательно собранные сведения о потреблении алкогольных напитков (цирроз);

• операции на органах брюшной полости (спаечный стеноз ЖВП, онкологические заболевания);

• приступы болей в животе (ЖКБ, онкологические заболевания).

2. Возраст пациентов

• новорожденные (физиологическая желтуха, желтушная форма ГБН, вирусные гепатиты, пороки развития);

• подростки (вирусные гепатиты, у девочек – киста холедоха);

• взрослые (вирусные гепатиты, цирроз, ХАГ, ЖКБ, новообразования печени).

3. Данные клинического осмотра

• бледность кожи и слизистых оболочек;

• зуд кожи, продолжающийся месяцы и годы;

• наличие ксантом, следы расчесов, гиперпигментация кожи;

• внепеченочные знаки (сосудистые «звездочки», «печеночные» ладони, малиновый язык);

• цвет кала и мочи.

• увеличение печени и селезенки, наличие болезненности при пальпации, консистенция (схема 6);

Схема 6.

Дифференциально-диагностическое значение гепатоспленомегалии

4. Диагностические исследования

• лабораторная диагностика (билирубин и его фракции, трансаминазы, ЩФ);

• маркеры вирусных гепатитов;

• инструментальные методы (УЗИ, ЭГДС, КТ, ЭРХПГ, ЧЧХГ, КТ и МРТ, радиоизотопная сцинтиграфия, лапароскопия);

• гематологические методы исследования (свойства эритроцитов).

Динамическая профессиональная задача для закрепления изученного материала

1. Вы – фельдшер бригады СС и НМП. Приехали на вызов к пациенту Игнатьеву Павлу Петровичу, 38 лет. Повод к вызову: желтуха. Комната, где находится пациент, плохо освещена, шторы задернуты. Обои на стенах коричневатого оттенка с крупным рисунком.

Что вы предпримите, чтобы правильно осмотреть пациента? Предложите несколько вариантов.