3. Механические желтухи
Механическая (подпеченочная) желтуха (рис. 4) связана с уменьшением или прекращением выделения билирубина через внепеченочные желчные протоки. Она развивается при наличии препятствия току желчи из желчных ходов в двенадцатиперстную кишку. В результате этого блокируется выделение желчи в кишечник и, соответственно, не образуется уробилиноген (мезобилиноген и стеркобилиноген). В связи с этим уробилин в моче и стеркобилин в кале полностью отсутствуют (ахоличный кал). В крови значительно нарастает уровень связанного (прямого) билирубина, поскольку его образование печеночной клеткой длительное время не нарушено. Соответственно, в моче появляется большое количество связанного билирубина, моча приобретает темный цвет («цвет пива»).
Рисунок 3. Нарушение метаболизма билирубина при механических желтухах
Причинами механической желтухи могут являться:
обтурация печеночного или общего желчного (холедохолитиаз) протоков, фатерова соска камнем (ЖКБ), опухолью, паразитами;
сдавление желчных протоков снаружи при раке поджелудочной железы, печени, желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки, кистах поджелудочной железы и печени, остром или хроническом панкреатите, лимфогранулематозе и др.;
рубцовое сужение общего желчного протока после операций; спаечный процесс;
атрезия (гипоплазия) желчных путей.
Среди причин механической желтухи на первое место выходит холедохолитиаз (35-40%), на втором месте - рак головки поджелудочной железы (30-35%), на третьем месте - рак внепеченочных желчных протоков (10-12%), затем рак фатерова сосочка (1-2%). Более редкими причинами являются: склерозирующий холангит, воспалительные и посттравматические стриктуры холедоха.
Особенности дифференциальной диагностики механических желтух
При гемолитической желтухе различного генеза наблюдается ряд характерных симптомов, позволяющих отличить ее от других видов желтух:
яркая желтушная окраска с лимонным, зеленоватым, оливковым оттенком (холодный тон) склер и кожи;
болевой синдром;
ахоличный кал и темная моча («цвета пива»);
биохимические маркеры холестаза: повышение связанного (прямого) билирубина, холестерина, липопротеинов, фосфолипидов, а также повышением активности ферментов: ЩФ, ГГТ;
брадикардия и снижение АД при действии желчных кислот на рецепторы и центр блуждающего нерва, синусовый узел сердца и кровеносные сосуды;
утомляемость и астено-вегетативные расстройства: раздражительность, сменяющаяся депрессией, сонливость днем и бессонница ночью, головная боль в результате токсического действия желчных кислот на ЦНС;
кожный зуд в результате раздражения нервных окончаний кожи желчными кислотами.
4. Дифференциально-диагностические подходы к синдрому желтух
Дифференциальная диагностика различных видов желтух и выявление причин основана на тщательном обследовании больного, включающем лабораторные и инструментальные методы.