Особенности дифференциальной диагностики гемолитических желтух
При гемолитической желтухе различного генеза наблюдается ряд характерных симптомов, позволяющих легко отличить ее от других видов желтух:
умеренная желтушность склер и кожи (цвет теплый, оттенок оранжевый, шафрановый) на фоне более или менее выраженной бледности;
увеличение селезенки;
обычная или усиленная окраска кала;
увеличение числа ретикулоцитов в крови в результате повышенного костно-мозгового эритропоэза;
при внутрисосудистом гемолизе отличительными признаками являются повышение свободного гемоглобина плазмы, гемоглобинурия и гемосидеринурия.
2. Паренхиматозные желтухи
Паренхиматозная (печеночная) желтуха (рис. 3) развивается при нарушении функции печени и повреждении гепатоцитов. Нарушение захвата свободного билирубина печеночной клеткой и связывания его с глюкуроновой кислотой ведет к увеличению в крови свободного (непрямого) билирубина. Нарушение выделения связанного (прямого) билирубина из печеночной клетки в желчные капилляры, обусловленное воспалением и некрозами, приводит к обратному забросу желчи обратно в общий кровоток и, соответственно, к увеличению содержания в крови связанного (прямого) билирубина.
Нарушение функции гепатоцитов сопровождается также утратой способности печеночной клетки захватывать и метаболизировать всосавшийся в кишечнике уробилин, который в больших количествах попадает в общий кровоток и выделяется с мочой в виде уробилина.
Таким образом, при паренхиматозной желтухе в крови увеличено содержание как свободного (непрямого), так и связанного (прямого) билирубина. Последний, являясь хорошо растворимым в воде соединением, легко проходит почечный барьер и появляется в моче, обуславливая ее темную окраску («цвет пива»). В моче также в больших количествах присутствует уробилин. В кале содержание стеркобилина может быть несколько уменьшено в связи с нарушением выделения гепатоцитами желчи.
Рисунок 3. Нарушение метаболизма билирубина при паренхиматозных желтухах
Паренхиматозная (печеночная) желтуха возникает при следующих заболеваниях и состояниях, таких как:
инфекционные заболевания (вирусные гепатиты, цитомегаловирусная инфекция, сепсис, инфекционный мононуклеоз, лептоспироз, тяжелое течение бактериальных инфекций и сепсиса);
отравления фосфором, мышьяком, четыреххлористым углеродом;
злокачественные новообразования печени (первичная гепатокарцинома, метастатические поражения печени);
лекарственные поражения печени;
цирроз печени.
Особенности дифференциальной диагностики паренхиматозных желтух
При паренхиматозной желтухе различного генеза наблюдается ряд характерных симптомов, позволяющих отличить ее от других видов желтух:
яркая желтушная окраска с оранжевым, шафрановым оттенком (теплый тон) склер и кожи;
печеночные знаки (сосудистые звездочки, «печеночные» ладони, гинекомастия), равномерное увеличение печени, плотность которой зависит от длительности заболевания;
симптомы портальной гипертензии (варикозное расширение вен пищевода, желудка, геморроидальных вен, выраженная венозная сеть в области передней брюшной стенки, асцит);
при биохимическом исследовании крови обнаруживают признаки цитолиза гепатоцитов (повышение активности внутриклеточных ферментов – АСТ и АЛТ, ЛДГ), повышение показателей тимоловой и снижение показателей сулемовой пробы;
нарушение синтетической функции печени (гипоальбуминемия, гипохолестеринемия, снижение содержания протромбина и других ферментов свертывающей системы крови).