УГРЕВАЯ БОЛЕЗНЬ

Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и ИППП. Под ред. А.А.Кубановой М. 2005

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагностика не представляет сложностей: диагноз устанавливается на основании клинической картины и анамнеза (дебют заболевания в пубертатный период, после контакта с галогенами и пр.).

Обязательный спектр лабораторных исследований:

- биохимический анализ крови (общий билирубин и его фракции, триглицериды, АЛТ, АСТ, холестерин, щелочная фосфотаза, креатинин, глюкоза).

Рекомендуемый спектр лабораторных исследований:

- исследование гормонального статуса у женщин при наличии клинических признаков гиперандрогенемии (ФСГ, ЛГ, свободная фракция тестостерона и др.);

- выделение и идентификация микроб­ной флоры кожи с определением чувст­вительности к антибиотикам;

- бактериологическое исследование ки­шечной флоры;

- общий анализ крови;

- КСР.

Дифференциальный диагноз

Воспалительные формы угревой сыпи не­обходимо дифференцировать со стафило­кокковой пиодермией, периоральным дерматититом, розовыми угрями.

При высыпаниях на теле дифференци­альную диагностику проводят с папулез­ным сифилидом.

Общие принципы лечения

Достижение стойкой ремиссии возможно только при воздействии на все 4 фактора патогенеза. Тактика лечения, направлен­ная исключительно на купирование вос­палительного процесса, недостаточна. Не менее важно предупреждение формиро­вания новых элементов, т.к. в результате персистирующего воспаления на коже формируются стойкие косметические де­фекты - дисхромии, псевдоатрофии, рубцы.

Показано применение ЛС следующих групп:

• себосупрессивные ЛС:

— системные ретиноиды (изотретиноин в случае тяжелых форм угревой сыпи, ретинол при угревой сыпи лег­кой и средней тяжести); в процессе лечения обязателен контроль уровня печеночных ферментов в крови

1 р/мес;

— антиандрогены;

• ЛС, подавляющие микробную колони­зацию:

— антибактериальные ЛС для систем­ного применения (используют при множественных — более 20 диссеминированных папуло-пустулезных или при инфильтративных, узловато-кистозных элементах);

— антибактериальные ЛС для наруж­ного применения не обладают эф­фективностью системной антибиотикотерапии и могут быть использова­ны самостоятельно только при папуло-пустулезной форме угревой сыпи легкой и средней степени тяжести;

• ЛС, нормализующие процессы кератинизации, оказывают комедонолитическое действие, устраняют условия, не­обходимые для размножения Р. Аспеs. ЛС данной группы являются основными для проведения противорецидивного лечения;

• противовоспалительные ЛС.

При комедональной форме угревой сы­пи:

Ретинол внутрь по 100—300 тыс. МЕ - 1 р/сут, 2—4 мес (до 6 мес)

+

Адапален местно 1 р/сут, 3—6 мес или

Изотретиноин местно в вечернее вре­мя 1 р/сут, 3—6 мес.

При папулезной форме угревой сыпи:

Ретинол внутрь по 100—300 тыс. МЕ 1 р/сут, 3—4 мес (до 6 мес)

+

Азелаиновая кислота местно

1—2 р/сут, 3—6 мес (возможно по­стоянное применение) или

Цинка гиалуронат местно 1—2 р/сут, 8—12 нед

+

Бензоила пероксид, 2,5—10% р-р,

локально на воспалительные элемен­ты 1—4 р/сут, 8—12 нед.

При пустулезной форме акне:

Джозамицин внутрь по 0,25—0,5 г

4 р/сут, 10—14 сут (возможно

до 21—28 сут) или

Доксициклин внутрь по 0,1 г

1—2 р/сут, 10—14 сут (возможно

до 21—28 сут) или

Клиндамицин внутрь по 0,15—0,3 г

4 р/сут, 10—14 сут (возможно

до 21—28 сут) или

Ко-тримоксазол внутрь по 480 мг

2 р/сут, 10—14 сут (возможно

до 21—28 сут) или

Эритромицин внутрь по 250 т 4 р/сут, 10—14 сут (возможно до 21—28 сут)

+

Ретинол внутрь по 100—300 тыс.МЕ

1 р/сут, 3—4 мес (до 6 мес)

+

Спиронолактон внутрь 200 мг/суп,

до 6 мес (назначается женщинам

после 30 лет) или

Ципротерон внутрь по 10 мг 1 р/сут

с 5-го по 25-й день менструольного

цикла, 3—12 мес

+

Клиндамицин, 1% гель, местно

2 р/сут, 3—5 нед или

Линкомицин, 3—5% мазь, местпо

2 р/сут, 3—5 нед или

Метронидазол, 1% гель, местно

2 р/сут, 3—5 нед или

Фузидовая кислота, 2% гель, местно

2 р/сут, 3—5 нед или

Эритромицин, 2—5% р-р или мазь

местно 2 р/сут, 3—5 нед или

Эритромицин/цинка ацетат, майзь

местно 2 р/сут, 3—5 нед

+

Адапален местно 1 р/сут, 3—6 мес

или

Изотретиноин местно в вечернее

время 1 р/сут, 3—6 мес

+

Азелаиновая кислота местно

1—2 р/сут, 3—6 мес (возможно постоянное применение) или

Цинка гиалуронат местно 1-2р/сут,

8—12 нед.

Противовоспалительные ЛС и ЛС, нормализующие процессы кератинизации, можно использовать вместо антибактериальных ЛС для местного применения.

При индуративной, узловато-кистозной форме угревой сыпи; пустулезной форме угревой сыпи при склонности к рубцеванию:

Изотретиноин внутрь 0,5—1мг/кг (максимальная суточная доза- 60—80 мг) 1 р/сут, 2-4 нед.

В дальнейшем дозу постепенно спижают (кумулятивная доза не должна превышать 150 мг/кг). Общая продолжительность лечения составляет 4—6 мес.

Перед лечением препарата и на протяжении

лечения обязателен ежемесячный контроль биохимических показателей крови (билирубин, АЛТ, АСТ, триглицериды, холестерин).

При тяжелой форме конглобатных угрей до применения изотретиноина целесообразно назначение антибиотиков (цефалоспоринов, гентамицина) коротким курсом и преднизолона. Такая схема лечения позволяет уменьшить выраженность воспаления в первые месяцы лечения изотретиноином:

Гентамщин в/в или в/м по 80 мг 2р/сут, 7—10 сут или

Цефотаксим в/в или в/м по 1—2 г

2—3 р/сут, 7—10 сут или

Цефтриаксон в/в или в/м 1—2 г 1 р/сут, 7—10 сут или

Цефуроксим в/в или в/м по 0,75 г

3 р/сут, 7—10 сут

+

Преднизалон внутрь 30—40 мг/сут

(с постепенным снижением дозы

до полной отмены в течение 1 мес

приема изотретиноина).

При лечении изотретиноином стойкая ремиссия ожидается через 4—6 мес от начала лечения. В случае возникновения рецидивов (тяжелые формы угре-сыпи, недостаточная кумулятивная препарата, при гиперандрогенемии у женщин) необходим повторный в дозе не менее 50% от первоначальной.

При наличии противопоказаний к назначению изотретиноина (беременность, период лактации, почечная и печеночная недостаточность, повышение трансаминаз) лечение проводится как при пустулезной форме угревой сыпи. Дополнительные методы лечения

Физиотерапевтические методы ускоряют разрешение воспалительных элементов угревой сыпи:

Электрофорез с 10—30% р-ром ихтио­ла 2—3 р/нед, на курс 5—10 проце­дур или

Криотерапия (криомассаж) 2—3 р/нед, на курс 10 процедур.

Внутриочаговое введение триамцинолона с 4% гентамицином (в соотношении 1:1) 1 р/нед является наиболее эффек­тивным методом лечения узловато-кистозной формы угревой сыпи.

Аутогемотерапия рекомендуется при тяжелых формах угревой сыпи. Ауто-кровь из локтевой вены вводится в/м по схеме: 2,0—4,0—6,0—8,0—10,0—8,0— 6,0—4,0—2,0 мл через день.

Лечение вторичных послевоспалительных изменений кожи (гиперпигментаций, псевдоатрофий, рубцов)

Микрокристаллическая дермабразия проводится 1 р/нед, курс 5—10 проце­дур. Обязательными условиями являют­ся: полное купирование воспалительного процесса на коже, защита кожи от инсо­ляции во время проведения и в течение 1 мес после лечения.

Поверхностные химические пилинги альфагидроксильными кислотами (30— 70%, рН менее 3,5).

Пациентам с вторичными послевоспалительными изменениями не рекоменду­ется проводить глубокие шлифовки кожи (СО₂-лазер, эрбиевый лазер, дермабра­зия), поскольку они нередко приводят к рецидиву угревой сыпи.

Оценка эффективности лечения

Цели лечения - полное клиническое разрешение воспалительных элементов угревой сыпи и возможная коррекция послевоспалительных изменений, а так­же достижение стойкой ремиссии. При использовании традиционных методов полное разрешение воспалительных элементов происходит к 3—6-й нед от начала лечения. В этом случае больные нуждаются в проведении поддержива­ющей противорецидивной терапии (про­тивовоспалительные ЛС и ЛС, нормали­зующие процессы кератинизации, для местного применения) и подлежат дис­пансерному наблюдению. При лечении изотретиноином стойкая ремиссия ожи­дается через 4—6 мес от начала лечения.

Осложнения

и побочные эффекты лечения

Женщины репродуктивного возраста должны быть предупреждены о терато­генном действии изотретиноина, которое сохраняется на протяжении всего време­ни приема и в течение 1 мес после оконча­ния лечения.

В случае применения азелаиновой кис­лоты возможно появление эритемы, жже­ния.

Прием спиронолактона может вызы­вать нарушения менструального цикла.

Ошибки

и необоснованные назначения

Антиандрогены можно применять только у женщин в случае лабораторно под­твержденной гиперандрогенемии.

Антибактериальные ЛС для наружного применения не обладают эффективнос­тью системной антибиотикотерапии и мо­гут быть использованы самостоятельно только при папуло-пустулезнои форме акне легкой и средней степени. Применение одного и того же препарата течение более 3—5 нед приводит к формированию резистентности микрофлоры. Проведение аутогемотерапии противопоказано при заболеваниях ССС, печени, почек, активных формах туберкулеза.

Прогноз

Угревая сыпь может сохраняться до 35 лет и даже дольше.

Литература___________________

1. Кожные и венерические болезни, под ред. О.Л Иванова. М.: Медицина,1997

2. Кожный зуд. Акне. Урогенитальная и хламидийная инфекция. Под ред. Е.В. Соколовского. СПб.: Сотис, 1998.

3. Фитцпатрик Т. Дерматолгия: Атлас-справочник. М.: Практика,1999.

ЗАБОЛЕВАНИЯ САЛЬНЫХ ЖЕЛЕЗ

СЕБОСТАЗ И АТОПИЧЕСКИЙ КСЕРОЗ (АСТЕАТОЗ)

Понятие "себостаз" (уменьшенное образование липидов саль­ных желез) и "атопический ксероз" (уменьшенное образование керамидов рогового слоя и липидов кожного сала) не должны приме­няться как синонимы, поскольку в их основе лежат различные этиопатогенетические липидобиохимические нарушения.

При себостазе из-за пониженного образования сала кожа и во­лосы становятся сухими. Часто также понижена и секреция потовых желез (гипогидроз). Если вследствие частого приема ванны или душа с использованием мыла или пенообразующих шампуней происходит слишком сильное обезжиривание рогового слоя, возрастает потреб­ность в смазке кожи лосьонами или кремами. Большая часть пациен­тов с себостатическим типом кожи имеет атопический диатез.

Часто встречается атопически сухая кожа (атопический ксероз). При таком типе кожи уменьшено не только образование сала, но и образование барьерреактивных эпидермальных липидов рогового слоя, в частности керамидов. При обычных гигиенических меропри­ятиях, чаще всего зимой, из-за возникающего обезжиривания рого­вого слоя возрастают нарушения эпидермального барьера проницае­мости, что приводит к состоянию экссикации (иссушивания) с зудом и картиной ограниченного шелушения. Сильна также склонность к экссикационным экзематидам на боковых участках предплечий, ту­ловища и голеней.

Часто себостазу сопутствует вульгарный ихтиоз. Вследствие су­хости обсеменение себостатической кожи патогенными микробами затруднено. Атопически сухая кожа, напротив, вследствие иммуно­логической недостаточности имеет повышенное число микробов, особенно

Staphylococcus aureus. Лица с себостазом редко страдают заболеваниями себорейного круга, такими как вульгарное акне, себорейная экзема или розацеа. Трудность часто представляет комедонолитическое лечение акне у пациентов с атопическим диатезом, поскольку они плохо переносят раздражающие и отшелушивающие средства.

Себорея

Под себореей понимают болезненное состояние кожи, связанное с гиперпродукцией сальными железами кожного сала с измененным химическим составом. Таким образом, патологические изменения при себорее связаны с количественными и качественными изменени­ями кожного сала.

При повышенном производстве сала на участках богатых саль­ными железами кожа сильно блестит. Если провести пальцем по назолабиальным складкам, лбу, ушным раковинам или ложбинке на груди, то ощущается жирная сальная пленка. Блеск этой сально-по­товой пленки часто косметически нарушает_вид лица. При сильной себорее волосы после каждого мытья становятся жирными, слипа­ются и теряют свою форму. Одновременно с повышенной жирностью кожи головы часто наблюдается жирное шелушение. При себорее и недостаточной гигиене ощущается неприятный запах тела. Летом в горячих климатических условиях себорея особенно выражена, она заметна однако лишь из-за сильного потения. В прохладные зимние месяцы она не так бросается в глаза.

При себорее существенно изменяется состав кожного сала. По сравнению со здоровыми лицами у больных себореей в кожном сале отмечается заметное повышение количества андрогенов и снижение эстрогенов. Однако качественные изменения кожного сала при себо­рее касаются прежде всего концентрации ненасыщенной жирной кислоты — линолевой. В составе кожного сала изменяется соотно­шение между высшими и низшими жирными кислотами в связи с увеличением концентрации высших свободных жирных кислот. При себорее в кожном сале уменьшается концентрация линолевой кисло­ты, что приводит к увеличению рН кожи, изменению проницаемости эпителия, росту микроорганизмов на поверхности кожи.

Причина себореи неизвестна. Важную роль играют наследственные факторы, а также действие различных гормонов. Определенную роль в развитии себореи играют эмоциональные факторы, различ­ные расстройства со стороны нервной системы.

Возникновение себореи у женщин связано с изменениями нор­мальных соотношений в организме между андрогенами и прогестеро­ном. У пациенток чаще всего обнаруживается гиперандрогенемия в сочетании с гипоэстрогенией или гиперпрогестеронемией. На важную роль гормональных факторов в патогенезе себореи у женщин указывают следующие факторы: начало заболевания в период полового созревания, обострение процесса у женщин за неделю перед менструацией (лютеиновая фаза менструального цикла), частая связь заболевания с нарушениями менструального, цикла, поздним менархе; развитие себореи после беременности, прерывания бере­менности, при воспалительных процессах органов малого таза. Ос­новной причиной себореи у мужчин являются изменения соотноше­ний в организме между андрогенами. Гиперандрогения у мужчин мо­жет быть связана с эндокринным дисбалансом, а также с андроген-продуцирующими опухолями (семинома).

Избыточная себорея наблюдается при болезни Паркинсона, бо­лезни Иценко-Кушинга и летаргическом энцефалите. Гиперпродук­ция кожного сала возможна при длительном приеме гормонов (глюкокортикоидов, анаболиков, тестостерона, прогестерона). Себорея приобретает значение вследствие тесной связи с рядом дерматозов, для которых повышенная секреция сала имеет причинное значение или же играет хотя бы поддерживающую роль. Причинное значение себорея имеет при вульгарных угрях, грамнегативном фолликулите, себорейной экземе и розацеа. Хотя последняя не всегда связана с се­бореей. Себорейный статус дает также благоприятную питательную среду многочисленным патогенным бактериям и грибам, поэтому се-борейная кожа склонна к пиодермиям и грибковым заболеваниям. Прогностические оценки при себорее должны быть достаточно сдер­жанными, поскольку речь идет о довольно длительном конституцио­нальном состоянии. Сильная себорея уменьшается только в пожи­лом возрасте и то незначительно.