АКНЕ

Обыкновенные угри (Аспе vulgaris), или «акне», — это наиболее распространенное заболевание кожи, встречающееся у подростков. Почти 90% молодых людей, не достигших 20-летнего возраста, ис­пытывают в большей или меньшей степени проблемы, связанные с акне. Однако угревая сыпь наблюдается и у взрослых, с частотой 5% у женщин и 1% у мужчин в возрасте сорока лет. При этом могут раз­виваться выраженные рубцовые изменения, страдает как физичес­кое, так и психическое состояние пациентов, вплоть до нескольких случаев самоубийств ежегодно, — вот почему следует серьезно отно­ситься к данному заболеванию. Времена тяжелой нодулярно-кис-тозной угревой сыпи с последующим образованием пожизненных рубцов должны стать принадлежностью истории, ибо ретиноиды для системного применения совершили настоящую революцию в лече­нии акне, хотя применять их можно только по назначению и под наблюдением лечащего врача дерматолога.

Прислушивайтесь к вашим пациентам, рассуждайте вместе с ни­ми и действуйте в соответствии с каждым конкретным случаем. При наличии знаний и определенной доли энтузиазма лечение акне ста­новится благодарным делом. В то же время, при недостатке знаний и небольшой заинтересованности у врача пациенты теряют веру, и поэтому общение не приносит результата ни одной из сторон.

Цель нашей книги — создание современного наглядного спра­вочника по акне и принципам лечения этого заболевания, в первую очередь для терапевтов, начинающих дерматологов и врачей-орди­наторов, студентов медицинских вузов и других медицинских работ­ников, интересующихся данной проблемой.

ПАТОГЕНЕЗ АКНЕ

СЕБОРЕЯ

Акне - это хроническое воспалительное заболевание сально-во­лосяного фолликула. Такие специализированные комплексы распо­лагаются преимущественно в коже лица, груди и спины и активизи­руются с наступлением пубертатного периода, что проявляется по­вышенной секрецией ими кожного сала. Физиологическое значение кожного сала до конца не известно. Считается, что оно защищает ко­жу от бактерий и грибов, а образуемая им липидная пленка предотвра­щает потерю воды. Секреция кожного сала — необходимое условие для развития акне, сами же сальные железы находятся под контро­лем андрогенных гормонов тестостерона и дегидроэпиандростерона (рис. 1.1, а). Скорее всего, возникновение акне обусловлено повы­шенной чувствительностью органа-мишени к данным гормонам, нежели общей концентрацией циркулирующих андрогенов, потому что не отмечается корреляции этого показателя с тяжестью заболе­вания. Себорея проявляется повышенной жирностью кожи, которая не проходит с исчезновением угрей.

Образование микрокомедонов

Чрезмерное количество кожного сала в сочетании с нарушением пролиферации эпителия выводного протока сальной железы приво­дит к закупорке фолликула. Такие ранние морфологические измене­ния, как нарушенная дифференцировка эпителия и усиленное оро­говение кератиноцитов выстилки протока, играют основную роль в образовании микрокомедонов - предшественников акне (рис. 1.1, б). Неясно, что лежит в основе этого процесса, но в нарушении орого­вения придается значение нескольким факторам, например составу самого кожного сала (в частности, сниженная концентрация лино-левой кислоты и повышенная - свободных жирных кислот). Воз­можно, вносят свой вклад и андрогены, поскольку клетки сально-волосяных фолликулов имеют рецепторы к ним, а после приема ле­карственных препаратов с антиандрогенным действием, таких как ципротерона ацетат, число комедонов заметно снижается. Цитокин интерлейкин-1 -альфа обнаруживается в комедонах в достаточно вы­соких концентрациях, что имеет биологическое и патологическое значение; было показано, что он вызывает формирование комедо-нов. Микрокомедон, таким образом, является предшественником открытых и закрытых комедонов, и потенциально - невоспалитель­ных и воспалительных элементов акне.

Бактерии

Подростковый возраст и себорея создают привлекательную сре­ду для анаэробных дифтероидных бактерий Propionobacterium аспеs (Р. аспеs), которые заселяют сально-волосяной фолликул, стимули­рованный андрогенами. Р. аспез являются частью нормальной кож­ной флоры, хотя они практически не обнаруживаются в коже до на­чала пубертатного периода. Однако не выявлено никакой зависи­мости между количеством бактерий и тяжестью акне. Развивающий­ся в сальном фолликуле микрокомедон способствует созданию сре­ды с пониженным содержанием кислорода, благоприятной для размножения Р. аспеs, которые сами вырабатывают множество фер­ментов, включая протеазы, хемотактические факторы и медиаторы воспаления, что, в свою очередь, приводит к миграции в очаг пора­жения полиморфноядерных лейкоцитов и лимфоцитов (рис. 1.1, в). Таким образом, в липид-содержащей среде, способствующей росту бактериальных колоний, на месте комедона возникают воспали­тельные элементы. В особо тяжелых случаях, обычно вследствие раз­рыва закупоренных сально-волосяных фолликулов, образуются узелки и кисты с последующим их рубцеванием. Спектр клиничес­ких проявлений в виде закрытых и открытых комедонов, пустул, кист и узелков с локализацией в зоне сально-волосяных фолликулов и составляет собирательное понятие «акне».

Запомните основные положения:

В патогенезе акне выделяют три важные стадии, на каждую из которых можно эффективно воздействовать лекарственными сред­ствами:

1. Андрогензависимая себорея.

2. Образование микрокомедонов.

3. Воспаление, вызванное Р. аспеs.

Для того чтобы добиться успеха в лечении акне, необходимо всегда учитывать данные факторы.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА

Угревая сыпь — это гетерогенное заболевание с широким спект­ром клинических проявлений и тяжести течения. Предлагаются раз­личные схемы градации тяжести акне, но в клинической практике лучше всего пользоваться самой простой из них и наиболее хорошо воспроизводимой. Принципы деления степени тяжести угревой сы­пи на легкую (рис. 2.1 и 2.2), среднюю (рис. 2.3 и 2.4) и тяжелую (рис. 2.5 и 2.6), как правило, очень помогают в правильном выборе метода лечения для конкретного пациента. Более формальные коли­чественные методики являются важными для клинических испыта­ний и неприемлемы в условиях напряженной практической работы клиники, однако даже приблизительные подсчеты позволяют давать объективную оценку положительной динамике в состоянии пациен­та по сравнению со зрительным восприятием. Вероятно, для тех, кто особо интересуется акне, более подходит система подсчета баллов Leedes, предложенная Виrke и Сunliffе. Тяжесть течения акне оцени­вается поочередно для каждого участка кожи по 10-балльной шкале, где за 0 принимается отсутствие акне, а за 10 — наиболее тяжелая форма течения заболевания.