Тема 12. Синдром поражения эндокарда. Симптоматология митральных пороков сердца: cтеноза и недостаточности митрального клапана. Недостаточность трехстворчатого клапана.

Значение ЭхоКГ в диагностике пороков сердца.

Понятие о ревматической лихорадке и хронической ревматической болезни сердца.

Базисные знания:

1. Строение клапанного аппарата сердца.

2. Какие пороки сердца сопровождаются перегрузкой объемом и перегрузкой давлением.

3. Этиология и механизмы формирования пороков митрального клапана.

4. Гемодинамические нарушения при стенозе и недостаточности митрального клапана. Нарисуйте внутрисердечную гемодинамику при пороках митрального клапана. Какая степень сужения митрального клапана приведет к нарушению гемодинамики.

5. Патологическая анатомия ревматической лихорадки. Ревматическое поражение сердца.

Контрольные вопросы:

1. Назовите прямые и косвенные признаки синдрома поражения эндокарда.

2. Причины поражения эндокарда и приобретенных пороков сердца.

3. Понятие об относительной и абсолютной клапанной недостаточности.

4. Недостаточность митрального клапана. Сущность, клинические проявления. Нарисуйте в альбоме аускультативную картину и конфигурацию сердца при недостаточности митрального клапана. ЭКГ- признаки.

5. Стеноз митрального клапана. Сущность, этиология, клинические проявления. Нарисуйте в альбоме аускультативную картину и конфигурацию сердца при митральном стенозе. ЭКГ- признаки.

6. Сочетанный порок митрального клапана. Нарисуйте аускультативную картину при преобладании стеноза и преобладании недостаточности митрального клапана.

7. Недостаточность трикуспидального клапана (функциональная и органическая): клиника. Нарисуйте аускультативную картину. Какой венный пульс будет наблюдаться при трикуспидальной недостаточности.

8. Ревматическая лихорадка. Этиология, патогенез, основные синдромы (ревмокардит, ревматический полиартрит). Диагностические критерии острой ревматической лихорадки. Лабораторная диагностика (антистрептококковые антитела, острофазовые показатели крови).

Задача 1.

Больная Д., 36 лет. Поступила в клинику с жалобами на одышку при небольшой физической нагрузке (ходьба по комнате), кашель с прожилками крови, ощущение неритмичного сердцебиения.

Из анамнеза: в детстве частые ангины. С 15 лет выслушивался шум в сердце. В течение последних двух лет нарастает одышка, появилось нарушение ритма.

Объективно: состояние средней тяжести, гиперемия щек с синюшным оттенком, акроцианоз. ЧД 24 в мин, в легких в нижних отделах влажные мелкопузырчатые хрипы. Пульс неритмичный, 78 ударов в мин, неравномерного наполнения. Верхушечный толчок определяется в 5-м межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, ослаблен. Определяется сердечный толчок и диастолическое “кошачье мурлыканье” на верхушке. ЧСС 88 в 1 мин, АД 100/60 мм рт.ст. Печень не увеличена. Отеков нет.

П еркуторно:

1. Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.

2. Какое нарушение ритма Вы предполагаете у больной?

3. Почему не увеличена левая граница сердца?

4. Нарисуйте аускультативную картину.

5. Поставьте предварительный диагноз.

6. Назначьте план обследования, напишите ожидаемые результаты.

7. Принципы лечения.

Задача 2.

Больной С., 25 лет. Поступил с жалобами на одышку при спокойной ходьбе до 50 м и в положении лежа, повышение температуры до 37,5С.

Из анамнеза: считает себя больным с 14 лет, когда после перенесенной ангины длительное время беспокоили слабость, сердцебиение, одышка при небольшой нагрузке, летучие боли в суставах. До 20 лет проводилась бициллинопрофилактика. Ухудшение состояния в течение месяца. Стал отмечать появление одышки при ходьбе, по ночам кашель и затруднение дыхания в положении лежа.

Объективно: состояние средней тяжести, ортопноэ. Цианоз губ, носогубного треугольника, гиперемия щек. Дыхание в легких жесткое, в подлопаточной области с обеих сторон крепитация. Пульс 96 ударов в мин, ритмичный. АД 110/70 мм рт. ст. При пальпации определяется сердечный толчок и диастолическое “кошачье мурлыканье”на верхушке. Аускультативно – тоны сердца ритмичные, на верхушке – I тон ослаблен, выслушивается щелчок открытия и диастолический убывающий шум с пресистолическим усилением и систолический лентовидный шум с иррадиацией в подмышечную ямку. Акцент 2 тона на легочной артерии. Печень не увеличена. Отеков нет.

П еркуторно:

Общий анализ крови: эр. - 4,810¹²/л, Нв - 146 г/л, лейк. - 6,010⁹/л, СОЭ - 36 мм/час.

СРБ +++, фибриноген - 5,2 г/л, титр АСЛ-О - 1:400.

1. Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.

2. Почему левая граница сердца смещена влево?

3. Нарисуйте аускультативную картину.

4. Поставьте предварительный диагноз.

5. Назначьте дообследование, напишите ожидаемые результаты.