Прекращение психотерапии

О целесообразности продолжения терапии можно судить по двум критериям. Во-первых, задача, стоящая перед парой, должна быть выполнена или острота семейной проблемы снижена. Иногда супруги прямо заявляют о том, что проблема больше не существует, хотя факты (например, частота наблюдаемого поведения или показате­ли супружеской удовлетворенности после проведения психотерапии) свидетельству­ют об обратном. В этих случаях следует продолжить психотерапию до тех пор, пока не удастся добиться желаемого поведения.

Во-вторых, желаемые виды поведения могут появиться и быть признаны супру­гом, однако пара не будет удовлетворена достигнутыми изменениями. В таких случа­ях следует наметить новые цели, или виды поведения, которые будут способствовать повышению удовлетворенности браком.

Психотерапия завершается по нескольким причинам, однако этот процесс протекает особенно гладко, если психотерапевту и супружеской паре удалось достичь поставленных целей. Когда цели достигнуты, а нужды в новых нет, можно переходить к закреплению достигнутых поведенческих изменений и их генерализации на реаль­ные ситуации.

Пример из практики

Следующий пример послужит иллюстрацией принципов поведенческого тренин­га для родителей и поведенческой супружеской психотерапии.

Миссис Хит обратилась в клинику по поводу своего 7-летнего сына Энди. Энди был вторым по счету из пятерых детей в семье. При личной встрече миссис Хит была сильно обеспокоена поведением мальчика. Она не имела на него никакого влияния и не могла рассчитывать на поддержку мужа, который работал в ночную смену. Женщина сообщила, что муж держится особняком и постоянно критикует ее за неумение убирать в доме и следить за своей внешностью. По мнению миссис Хит, муж всегда был настроен негативно и не замечал ее усилий.

На первой сессии основной проблемой для миссис Хит была невозможность справиться с Энди. Мальчик отказывался убирать в своей комнате, возвращаться домой вовремя и переодеваться после школы. Когда мать пыталась заставить его что-либо сделать, он сквернословил и устраивал сцены. Кроме того, при всяком удобном случае он бил своих братьев и сестер, а также соседских детей. Психоте­рапевт попросила миссис Хит прийти на следующую сессию вместе с мужем и Энди.

Психотерапевт побеседовала с обоими супругами в первой половине следую­щей, второй, сессии. По мнению мистера Хита, жена смотрела на проделки Энди сквозь пальцы, поэтому наказывать мальчика приходилось ему. Со своей стороны, миссис Хит сообщила, что муж слишком строг с Энди, время от времени шлепает его, а иногда берется за ремень. Оба супруга признали, что не имеют общего мне­ния о том, как воспитывать сына. Кроме того, миссис Хит заявила, что, слушая критические замечания мужа в адрес Энди, она принимает их на свой счет, особен­но когда муж высказывается по поводу его внешности или грязи в комнате. Таким образом, миссис Хит была склонна смешивать критику мужа в адрес сына и в свой собственный адрес. Несмотря на другие многочисленные супружеские проблемы, именно отношение жены к замечаниям мужа оказалось теснейшим образом связа­но с проблемным поведением сына. В конце второй сессии психотерапевт заклю­чила начальный контракт с мистером и миссис Хит с целью модификации поведе­ния Энди, а именно его непослушания. Каждому из родителей было предложено фиксировать: 1) все свои просьбы и 2) все случаи послушания Энди. Эти записи, отражающие исходное состояние дел, следовало принести на следующую сессию.

Супруги Хит принесли свои записи на третью сессию. Психотерапевт обрати­ла внимание на то, что миссис Хит в среднем предъявляла к Энди 4 2 требований в день, в то время как мистер Хит ограничивался лишь двумя. Мальчик в среднем соглашался выполнить 25% просьб своей матери и обе просьбы отца. Кроме того, родители расходились во мнениях на то, что же входит в обязанности Энди. На третьей сессии психотерапевт предложила родителям окончательно договорить­ся об обязанностях сына. Кроме того, она порекомендовала родителям обращать­ся к мальчику с просьбами в сумме не чаще пяти раз в день. Наконец, супруги до­говорились о том, что всякий раз, когда Энди будет выполнять их просьбу, они станут хвалить его и присуждать одно очко. Каждое очко соответствовало пяти минутам просмотра телепередач или засчитывалось для поездки на Роллердром, требовавшей пяти очков. Обоим родителям надлежало по-прежнему фиксировать все свои просьбы и реакцию на них Энди.

На четвертой сессии супруги сообщили, что сын выполнил 80% их просьб, с которыми они обращались к нему не чаще пяти раз за день. Психотерапевт посо­ветовала им продолжать в том же духе еще две недели.

Как только поведение Энди стабилизировалось, психотерапевт сообщила су­пругам о возможности сохранения достигнутых изменений только в том случае, если родители согласятся поработать над улучшением своих отношений. Оба су­пруга пожаловались на то, что ощущают недостаток внимания и нежности со сто­роны партнера. Их сообщение было подтверждено результатами Шкалы диадической адаптации (Dyadic Adjustment Scale, DAS) и Супружеского предконсультативного опросника (Marital Precounseling Inventory, MPI), в которых каждый супруг фиксировал свой распорядок дня. На основании полученных сведений обе сторо­ны договорились об обоюдном обмене взаимно приятными видами поведения. Мис­сис Хит согласилась: 1) готовить мужу еду вовремя и 2) заниматься боулингом по вечерам в пятницу. Мистер Хит, в свою очередь, согласился 1) ежедневно обни­мать жену и 2) разговаривать с ней за ужином. Супруги обязались фиксировать факты обоюдно подкрепляющего поведения. Поскольку у этой пары поведенчес­кий обмен проходил удовлетворительно, было решено распространить эту проце­дуру на другие сферы взаимодействия — сексуальную, финансовую и т. д.

Успех программы вмешательства был обеспечен, когда мистер и миссис Хит договорились об обязанностях Энди и видах подкрепления его послушания. Уникальной особенностью поведенческого родительского тренинга, проявившейся и в данном слу­чае, является отсутствие необходимости подробных инструкций по вмешательству. Ведение записей для наблюдения за своим и сына поведением, по-видимому, помога­ло родителям отдавать себе отчет в своих просьбах и реакции на них сына. В ходе сотрудничества по преодолению проблем с ребенком супруги заложили основы улуч­шения собственного взаимодействия. В свою очередь, работа над улучшением супру­жеских отношений помогла разграничить родительские и супружеские аспекты вза­имодействия друг с другом. Так, миссис Хит перестала чувствовать себя пристыжен­ной, когда муж критиковал внешний вид Энди. Данный пример иллюстрирует тесную связь между поведенческим родительским тренингом и поведенческой супружеской психотерапией.