2.3 Смерть и умирание. Эвтаназия

Одна из многочисленных обязанностей, ложащихся на плечи врача и медицины в современном мире, - это констатация того момента, когда человеческая жизнь заканчивается, и мы начинаем считать человека умершим. Смерть человека имеет не только социально-психологическую, но и социально-правовую значимость. Заключение, которое дает по этому поводу врач, является не только признанием того, что родным и близким больше уже не на что надеется. Вместе с тем оно выступает и как необходимый юридический документ, дающий начало, с одной стороны, тем траурным ритуалам и действиям, которые связаны с похоронами умершего, и, с другой стороны, новым правовым (включая, и имущественные) отношениям, когда дети становятся сиротами, супруг(супруга) – вдовцом(вдовой) и т.п.

Традиционно смерть определялась по таким критериям, как необратимая остановка дыхания и кровообращения. Однако бурный научно-технический прогресс биомедицины в 20 столетии (прежде всего – успехи реаниматологии и анестезиологии) привел к тому, что теперь можно поддерживать процессы дыхания и кровообращения, а также снабжать организм пищей и водой, с помощью искусственных средств поддержания жизни, таких как аппараты искусственного кровообращения и искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Тем самым появилась возможность спасать жизни пациентов, которые прежде были обречены. Однако эти научно-технические достижения привели к появлению трудностей морально-этического, а также юридического характера. Действительно, если дыхание и кровообращение может поддерживаться с помощью искусственных средств, то мы уже не можем считать естественное прекращение того и (или) другого четким и однозначным критерием смерти. Поэтому вводиться понятие «клинической смерти», когда отсутствуют видимые признаки жизни, такие как сердечная деятельность и дыхание, и угасают функции центральной нервной системы, но сохраняются обменные процессы в тканях. В отличие от «биологической смерти», с наступление которой восстановление жизненных функций невозможно, клиническая смерть не является необратимой. Перед врачами, таким образом, встал вопрос о том, каким должно быть определение смерти и отвечающий ему критерий смерти, с наступлением, какого состояния врачи вправе прекратить борьбу за жизнь человека.

Новый критерий смерти был узаконен в США, основанием для чего послужили выводы Президентской комиссии по изучению этических проблем в медицине и биомедицинских и поведенческих исследований. В 1981 году эта комиссия предложила формулировку так называемой «полной мозговой смерти». Были узаконены два критерия смерти: 1) необратимое прекращение функций дыхания и кровообращения; 2) необратимое прекращение всех функций мозга в целом, включая мозговой ствол. Первый из названных критериев является традиционным, второй – новым. В последующем этот новый критерий смерти мозга был узаконен в большинстве стран мира, в том числе и в России (1992). Следует иметь ввиду, что диагноз смерти мозга ставиться лишь в особых случаях бригадой высококвалифицированных специалистов. В обычных же условиях продолжает использоваться прежний критерий.

Основные принципы биомедицинской этики, используемые в современных дискуссиях об эвтаназии, - это принцип уважения автономии личности и принцип «не навреди». Первый из них предполагает, что решение об эвтаназии принимается пациентом (либо его близкими) добровольно и осознанно. Вопросы, встающие в этой связи, таковы: насколько далеко может простираться автономия пациента и насколько осознанным можно считать выбор, который делает человек в таком тяжелом состоянии. Принцип «не навреди» привлекается постольку, поскольку выбор «за» или «против» эвтаназии оценивается с точки зрения минимизации вреда для пациента. При этом вопрос заключается в том, что представляет меньшее зло, меньший вред для пациента: либо продление жизни, но такой, которая сопровождается непрерывными мучительными болями, а близкий конец которой все равно предопределен, либо скорая смерть – шаг, после которого уже нельзя будет вернуться назад.

Термин «эвтаназия» требует детализации, поскольку отражает различные формы этого явления. Различают активную и пассивную эвтаназию. Пассивная эвтаназия – это отказ от жизнеподдерживающего лечения, когда оно либо прекращается, либо вообще не начинается. Активная эвтаназия – это преднамеренное вмешательство с целью прервать жизнь пациента, например путем инъекции средства, вызывающего летальный эффект. Если с некоторыми формами отказа от лечения, ведущими у смерти пациента приходиться мириться как с неизбежным злом, то против активной эвтаназии выдвигаются весьма сильные аргументы морального характера. В подавляющем большинстве стран, включая Россию, активная эвтаназия запрещена законом. Различают три формы активной эвтаназии: убийство (или умерщвление) из сострадания, добровольную активную эвтаназию и самоубийство при помощи врача. В первом случае жизнь, являющаяся мучением для пациента, прерывается другим человеком, например врачом; при чем не имеет значения, делается ли это с согласия пациента (обычно это такие ситуации, когда последний находиться в столь тяжелом состоянии, что просто не может выразить согласие). Во втором и третьем случаях, напротив, определенно имеется согласие пациента. Разница же между этими двумя формами эвтаназии заключается в том, что во втором случае сам врач по просьбе больного делает ему летальную инъекцию, тогда как в третьем случае врач передает в руки пациента средство, позволяющее тому покончить с собой. Бурные дискуссии вызывает практика активной эвтаназии, в начале 90-х узаконенная в Голландии, где таким путем уже умерщвлено более 16 тыс. пациентов. И хотя в связи с эти во многих странах мира усилили свою деятельность общественные движения, требующие узаконить эвтаназию, пока что они не добились заметных успехов.

Попытаемся теперь кратко суммировать аргументы и контраргументы как сторонников, так и противников эвтаназии. Те, кто выступают в защиту эвтаназии, обычно обосновывают свою позицию следующими доводами:

• Человеку должно быть предоставлено право самоопределения, вплоть до того, что он сам может выбирать, продолжать ли ему жизнь или оборвать ее. Слабость этого аргумента в том, что осуществление эвтаназии так или иначе предполагает участие врача, - а он тоже имеет право выбирать и, более того, отказаться от участия в эвтаназии, которое будет для него огромной тяжестью и в моральном, и в психологическом смысле.

• Человек должен быть защищен от жестокого и негуманного лечения.

Действительно, если пациенту приходиться переносить тяжелые и непрекращающиеся боли, чувство сострадания может подсказывать такой выход, как эвтаназия. Однако не будет ли это свидетельством не только состояния пациента, но и того, каковы условия клиники и как работает ее персонал?

• Человек имеет право быть альтруистом. Здесь имеется в виду то, что мучения больного заставляют сострадать и страдать его близких и вообще тех, кто находиться около его постели, а также и то, что посредством эвтаназии он сможет сберечь те финансовые средства, которыми могли бы воспользоваться его родные. Он, понимая безнадежность своего положения, может захотеть, чтобы усилия и ресурсы, которых требует его лечение, были направлены другому – тому, кому действительно можно помочь. Человек, безусловно, вправе быть альтруистом, но из этого не следует, что он должен отказывать в таком же праве другим – близким, медперсоналу и т.д.

Обратимся теперь к аргументам противников активной эвтаназии.

• Активная эвтаназия - это покушение на непреходящую ценность, каковой является человеческая жизнь. Не только в христианстве, но и во всех других религиозных конфессиях в качестве одной из высших ценностей выступает святость человеческой жизни, а потому самоубийство и эвтаназия рассматриваются как нарушение божьей воли. Конечно, для нерелигиозных людей этот аргумент не будет представляться убедительным. Однако фактически данная ценности глубоко укоренена в культуре и является очень сильным моральным требованием, в том числе и для атеистов, так что если в каком-то обществе такое требование нарушается в массовом порядке, это есть свидетельство его глубокой моральной деградации. Нам всем, конечно, слишком часто приходиться слышать о многочисленных ситуациях, когда эта ценность беззастенчиво попирается. Но легализация какой-либо практики уничтожения человеческих жизней (в нашем случае – практики активной эвтаназии), то есть превращение ее в принятую, санкционированную обществом, чревата глубочайшими потрясениями всего нормативно-целостного порядка, только благодаря существованию которого люди и продолжают оставаться людьми.

• Возможность диагностической и прогностической ошибки врача. Этот аргумент достаточно веский, так что там, где активная эвтаназия в той или иной форме узаконена, ее осуществление в каждом случае требует независимого подтверждения первоначально установленного диагноза и прогноза.

• Возможность появления новых медикаментов и способов лечения. Порой надежда на такое новое средство граничит с верой в чудо. Действенность этого аргумента проявляется и в том, что нередко неизлечимо больные люди ищут последнюю возможность в обращении к так называемой «нетрадиционной» медицине.

• Наличие эффективных болеутоляющих средств. Можно возразить, что применение таких средств, к сожалению, бывает противопоказано для отдельных пациентов. Кроме того, в лучшем случае они снимают физическую боль, но не освобождают пациента, прикованного к постели, от мучительной постоянной зависимости от окружающих.

• Риск злоупотреблений со стороны персонала. Речь идет о том, что в случае, если активная эвтаназия будет узаконена, у медицинского персонала будет возникать искушение использовать ее не столько исходя из интересов и желаний пациента, сколько из других, гораздо менее гуманных, соображений.

• Аргумент «наклонной плоскости». В каком-то смысле он близок к предыдущему. Суть его в следующем: коль скоро эвтаназия будет узаконена, то, пусть даже в законе будут прописаны жесткие требования к ее практическому осуществлению, в реальной жизни постоянно будут возникать ситуации «на грани» узаконенных требований. Постепенные незначительные отступления будут размывать строгость закона и в конечном счете приведут к тому, что начнутся неконтролируемые процессы, так что эвтаназия будет осуществляться не из сострадания, а во имя совсем других целей.