
Менннгококковая инфекция
Менингококкован инфекция - острое антропонозное инфекционное заболевание, характеризующееся разнообразием клинических форм, от назофарингита до генерализованных, протекающих в форме менингококцемии, менингита, менингоэнцефалита и реже с поражением других органов и систем.
Этиология и эпидемиология. Возбудитель инфекции - грамотрицательный диплококк из рода Neisseria meningitidis, который по антигенной структуре подразделяется на 9 серогругш. Наиболее часто заболевайте вызывается менингококками группы А, а в последние годы - группами В и С. Оптимальная температура для; выживания микроба + 37° С. Отклонение в любую сторону от этой цифры, а также изменение влажности,, воздействие ультрафиолетового света губительны для менингококка. Вне организма менингококк жизнеспособен в течение 30 минут. При разрушении! выделяет сильный эндотоксин и аллергическую субстанцию.
Источником инфекции является больной или бактерионоситель, основной путь передачи инфекции - воздушно-капельный. Восприимчивость к менингококку невысока, обязателен тесный контакт. Наиболее часто болеют дети в возрасте 2—5 лет. Характерны периодические подъемы заболеваемости с интервалами 8-30 лет.
Патогенез. Входные ворота инфекции - слизистая оболочка рото- и носоглотки. В большинстве случаев пребывание менингококка на слизистой носоглотки не сопровождается воспалительным процессом, реже развивается местный воспалительный процесс в виде назофарингита, сопровождающийся нарастанием специфической сенсибилизации. В единичных случаях происходит генерализация инфекции с возникновением менингококкового сепсиса и менингита. Генерализация процесса связана с попаданием возбудителя в кровоток.
В патогенезе молниеносной формы менингококковой инфекции с развитием инфекционно-токсического шока ведущую роль играет массовый распад менингококка с выбросом эндотоксина в кровоток. Эндотоксин воздействует на эндотелий сосудов и мембраны клеток крови, вызывал их повреждение, нарушение мироциркуляции, активацию свертывающей и фибринолитичесюй систем крови и развитие тромбогеморрагического синдрома. В результате нарушений внутреннего и внешнего путей свертывания крови возникают множественные кровоизлияния в кожу, внутренние органы, в том числе в надпочечники, головной мозг, сердце.
Активация калликреин - киннновой и ренинангиотензивной систем крови усугубляет расстройство микроциркуляции и приводит к централизации кровообращения. Возникает острая надпочечниковая, сердечно-сосудистая, почечная и дыхательная недостаточности.
При проникновении менингококка через ГЭБ в мозговые оболочки (мягкую и паутинную) развивается гнойный менингит; периваскулярное распространен и инфекции на вещество мозга приводит к менингоэнцефалиту, а при переходе воспаления на эпендиму желудочков возникает эпендиматит (вентрикулит).
В результате действия эндотоксина на сосудистые стенки и ГЭБ, развития глубоких гемодинамических и метаболических расстройств в головном мозге возникает острый отек-набухание вещества мозга, исходом которого может быть вклинение миндалин мозжечка в большое затилочное отверстие и паралич дыхательного центра.
У детей раннего возраста, больных гнойным менингитом, вместо внутричерепной гипертегоми может развиться гипотензия. В механизме ее возникновения лежат нервно-рефлекторные нарушения, приводящие к дисбалансу водно-солевого обмена.
Классификация менингококковой инфекции (В.И. Покровскому с соавторами, 1976 год)
Локализованные формы.
1. Менингококконосительство.
2. Острый назофарингит.
Генерализованные формы.
1. Менингокощемия.
2. Менингит.
3. Менивтоэнцефалит.
4. Смешанная.
По течению: молниеносное - сверхострый менингококковый сепсис (синдром Уотерхауза-Фридериксена), острое, хроническое.
По тяжести: легкая, средне-тяжелая, тяжелая.
Редкие формы: менингоюкювый эндокардит; менингококковый артрит; менингококковый иридоциклит; менингококковая пневмония.
Пример формулировки диагноза
1. Менингококковая инфекция, локализованная легкая форма, острый назофарингих.
2. Менингококковая инфекция, генерализованная, смешанная тяжелая форма: гнойный менингит, менингоюшсцемия, острое течение.
Клинические проявления
Наиболее частой формой менингококковой инфекции является назофарингит. Клинически характеризуется острым началом, симгпомами острого воспаления носо- и ротоглотки, отсутствием общего токсикоза, нормальной или субфебрильной температурой. Протекает благоприятно и заканчивается выздоровлением через 3-5 дней, но в 30-40% случаев может трансформироваться в генерализованную форму.
Метнгакоккцемия. Заболевание начинается остро, внезапно, с развития выраженного токсикоза, который проявляется подъемом температуры тела до 39°-40° С, резкой вялостью, адинамией, головной болью, гиперестезией кожных покровов. Нарушение сознания может колебаться от заторможенности и со-мнолентности до полной утраты. Эти симптомы сочетаются с резкой тахикардией, снижением артериального давления и диуреза.
Уже через 6-12 часов от начала заболевания, реже в 1-3 сутки, на коже верхних и нижних конечностей, туловища, лица появляется геморрагическая сыпь, Излюбленная локализация сыпи на ягодицах, задней поверхности бедер и голеней. К особенностям сыпи следует отнести ее величину и форму - от мелкоточечных петехий до крупных кровоизлияний. Наиболее типичной является звездчатая геморрагическая сыпь с некрозом в центре, неровными, рваными краями. На ощупь сыпь плотная, не выступает над поверхностью кожи. При обширных и глубоких некрозах происходит отторжение некротических участков кожи и даже подкожной клетчатки с образованием в последующем келлоидных рубцов. В тяжелых случаях возможен тромбоз более крупных сосудов, что приводит к некрозу кончиков пальцев, кистей, ушных раковин, стоп.
Помимо геморрагической сыпи на коже туловища в первые-вторые сутки заболевания может быть розеолезная или розеолезно-папулезная сыпь, которая быстро и бесследно исчезает. Продолжительность высыпаний составляет 1-3 дня.
Довольно часто у детей раннего возраста бывают кровоизлияния в суставы, как правило, мелкие (пястные, лучезапястные), реже могут поражаться и болле крупные суставы. В месте воспаления отмечается гиперемия кожи и припухлость сустава, а изменение положения тела или дотрагивание к пораженному суставу вызывают боль и соответствующую негативную реакцию.
Возможны также кровоизлияния в слизистые оболочки ротоглотки, склеры, конъюнктиву глаз, паренхиматозные органы, почки, надпочечники, желудок, легкие.
В зависимости от степени выраженности общего токсикоза, нарушения сознания, поражения других органов и систем, обилия и выраженности сыпи выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы менингококцемии. Особенно тяжело протекает молниеносная форма - сверхострый менингококковый сепсис (синдром Уотерхауза-Фридериксена). В этом случае типичная клиническая картина инфекцнюнно-токсического шока развивается в течение нескольких часов и проявляется нарушением функции ЦНС, глубокими изменениями гемодинамики и микроциркуляции, обменными расстройствами.
В редких случаях менингококкцемия может приобретать хроническое течение с длительной интермитгирующеи лихорадкой, полиморфными высыпаниями на ноже, артритами, развитием ге-патолиенального синдрома.
Менингококковый менингит чаще начинается остро, бурно, внезапно (мать ребенка может указать час возникновения болезни); в более редких случаях менингит развивается вслед за назофарингитом или менингококцемией. Температура тела достигает 38°-40° С, появляется озноб, сильная головная боль, которая быстро нарастает, становится мучительной, «распирающего» характера.
Возникает тошнота, появляется повторная рвота «фонтаном», не приносящая облегчения больному, мучает жажда. Выражена резкая гиперестезия ко всем видам раздражителей — прикосновению, яркому свету, громким звукам. Характерны сухожильная гиперрефлексия, дрожание, подергивание, вздрагивание и другие признаки судорожной готовности, в ряде случаев развиваются судороги тонико-клонического характера. У части детей отмечается раннее расстройство сознания: адинамия, заторможенность, оглушенность, иногда — полная утрата сознания. У большинства больных старшего возраста возникают двигательное беспокойство, галлюцинации, бред. Уже с первых часов заболевания (через 10—12 часов) выявляются признаки поражения мозговых оболочек: ригидность мышц затылка, симптомы Брудзинсюэго, Кернига и другие. К концу первых суток отмечается характерная менингеальная поза «легавой собаки» или «взведенного курка». На 3—4 день болезни у многих детей появляются герпетические высыпания чаще на лице, реже - на других участках кожи и слизистой полости рта.
Менингококковый менингоэнцефалит развивается при переходе воспалительного процесса на вещество мозга. С первых дней болезни доминирует энцефалитическая симптоматика: очаговость, патологические рефлексы, стойкие парезы и параличи, поражение черепных нервов, психические нарушения, сонливость. Поражение глазодвигательных нервов (III, IV, V пары) проявляется преходящим косоглазием, легким птозом, иногда анизокорией; при поражении лицевого нерва (VII пара) возникает асимметрия лица. Особого внимания требует выявление расстройства слуха, особенно у маленьких детей, которое может появиться уже с первых дней болезни, причем нарушения слухового анализатора возможны на различных уровнях и могут привести к частичной или полной глухоте. Редко поражаются II, К, X пары черепных нервов. К тяжелым проявлениям менингококкового менингоэнцефалита относят признаки отека-набухания головного мозга, проявляющиеся приступами психомоторного возбуждения, сменяющиеся сопором с последующим переходом в кому.
Возникают гемипарезы, мозжечковая атаксия, гипотония. Менингеальный синдром при этом бывает не всегда отчетливо выражен.
Менингококковый менингит в сочетании с менингококце-мией (смешанная форма) также относится к генерализованным формам. Это наиболее частая форма менингокшжовой инфекции у детей, при которой клинические проявления менингококцемии появляются на несколько часов - 1 сутки раньше, чем поражение оболочек.