Ветряная оспа

Ветряная оспа - острое инфекционное заболевание, харак­теризующееся умеренной интоксикацией и папулёзно-везикулёзной сыпью на коже и слизистых оболочках.

Этиология и эпидемиология. Возбудитель Varicella -Zoster -вирус относится к семейству герпес-вирусов, ДНК-содержащий, неустойчивый во внешней среде. При попадании в неиммунный организм инфекция проявляется как ветряная оспа, в иммунный - как опоясывающий герпес.

Передача осуществляется воздушно-капельным и редко кон­тактным путями. Заболеваемость возрастает в зимне-весенний период. Ветряная оспа относится к высококонтагиозным инфек­циям.

Патогенез. Входными воротами инфекции являются верх­ние дыхательные пути, в эпителии которых происходит первич­ная репликация вируса. Отсюда вирус проникает в кровь, затем в эпителий кожи и слизистых оболочек, где вызывает поверхнос­тный эпителиальный некроз с развитием баллонной дистрофии и появлением везикулярных высыпаний.

В редких случаях, при угнетении системы Т-лимфоцитов, воз­можна генерализация инфекции (у больных лейкозом, СПИДом, при лечении стероидами и цитостатиками) с развитием висце­ральных форм. Течение таких форм тяжелое, летальность дос­тигает 20%.

В результате вторичной вирусемии, тропизма вируса к нервной ткани возможен занос вируса в паравертебральные ганглии и зад­ние корешки спинного мозга с последующей его длительной персистенцией и возможностью рецидивирования.

Классификация ветряной оспы (по В.Н.Верцнер, 1963 год)

Форма:

I. Типичная,

Тяжесть - легкая, средне-тяжелая, переходная к тяжелой. Течение - без осложнении, с осложнениями.

II. Атипичная.

1. Рудиментарная.

2. С агравированными общими симптомами:

а) с начальным токсикозом;

б) с токсикозом в момент массового высыпания.

3. Тяжелая (показатели тяжести):

а) поражение внутренних органов;

б) геморрагические проявления; в) гангренозные фор­мы.

Пример формулировки диагноза

1. Ветряная оспа, типичная легкая форма, без осложнений.

2. Ветряная оспа, типичная средне-тяжелая форма, осложнен­ная стрептодермией.

Клинические проявлении инкубационный период ветряной оспы в среднем 13-17 дней, с колебаниями от 10 до 23 дней.

Заболевание начинается остро. Общеинфекционные симпто­мы заболевания, как правило, выражены нерезко. Температура тела повышается до 38° С, могут быть недомогание, головная боль. Одновременно или в течение первых суток появляются вы­сыпания на лице, волосистой части головы, которые в течение короткого времени, распространяются по всему телу. Количество элементов сыпи может быть самым разным: от единичных до множественных, покрывающих все тело.

Вначале отдельные элементы сыпи имеют вид розеол или розеолопапул розового или красного цвета с четкими контурами, далее они быстро, в течение нескольких часов, превращаются в блестящие однокамерные ]пузырьки, с серозным 'Содержимым, расположенные на неизмененном фоне кожи и имеющие розово-красный ободок. Пузырьки на ощупь мягкие, могут иметь вдавление в центре. Размеры пузырьков колеблются от 1-2-х до 5-6 мм. Содержимое пузырьков постепенно мутнеет, они лопаются или просто подсыхают через 1-2 дня после своего появления. В любом случае происходит образование темно-коричневых коро­чек, которые отпадают спустя 1-2 недели, не оставляя на теле рубцов. Образование корочек сопровождается зудом кожи, что нередко приводит к их преждевременному удалению, дополни­тельному инфицированию и формированию долго не заживаю­щих гноящихся язвочек, которые в итоге оставляют после себя рубцы. У ряда больных в самом начале заболевания или в его разгаре можно наблюдать эфемерную скарлатинопадобную, ко-реподобную или уртикарную сыпь, которая носит название рэш (гасh).

Для ветряной оспы характерен полиморфизм сыпи. Он обус­ловлен тем, что высыпание происходит не одномоментное, а вол­нообразно, когда в течение нескольких дней на коже постоянно появляются свежие элементы сыпи. Поэтому на 3-4-й день от начала высыпаний на коже можно одновременно наблюдать все стадии ветряночной сыпи: розеолы, папулы, везикулы, пустулы, корочки и поверхностные язвочки, т.е. «ложный» полиморфизм. Каждое новое подсыпание сопровождается подъемом темпера­туры.

Помимо кожи высыпания могут наблюдаться и на слизистых оболочках полости рта, носа, вульвы; появление сыпи на рогови­це глаза наблюдается редко; высыпание на слизистой гортани приводит к возникновению ложного крупа.

Критериями тяжести ветряной оспы являются: массивность высыпания, величина везикул, выраженность интоксикации, а так­же характер и тяжесть осложнений.

Тяжелые формы болезни характеризуются выраженными сим­птомами токсикоза: гипертермией (39°-40° С), тошнотой, рвотой, сильной головной болью, беспокойством и возбуждением. Как правило, в таких случаях сыпь обильная, сплошь покрывает все лицо, голову, тело. При этом могут преобладать пустулы с пупкообразным вдавлением в центре над везикулезными элементами.

К атипичным формам ветряной оспы относят случаи, когда на коже образуются большие вялые пузыри, что свидетельству­ет о буллезной форме. Геморрагическая форма характеризуется

появлением на коже и слизистых оболочках геморрагии, а содер­жимое пузырьков становится кровянистым.

Основные диагностические признаки ветряной оспы

1. Эпиданамнез - контакт с больным ветряной оспой с после­дних дней инкубационного периода до момента отпадения ко­рочек (5 дней после последнего высыпания).

2. Наличие полиморфной сыпи, появляющейся одномоментное по всему телу, а также на волосистой части головы, лице, слизистых оболочках, сопровождающейся умеренным зудом кожи.

3. Характерен «ложный» полиморфизм сыпи.

4. Продолжительность высыпаний в среднем 3-5 дней, носит толчкообразный характер, сопровождается повышением тем­пературы тела.

5. Интоксикация выражен а слабо или умеренно. Особенности ветряной оспы у детей первого года жизни

1. Заболевание начинается с общеинфекционных проявлений, а сыпь появляется спустя 2-5 дней.

2. Сыпь более обильная, полиморфная, но иногда элементы сыпи застывают в одной стадии развития. Высыпания могут при­нимать геморрагическим характер.

3. Течение болезни более тяжелое с выраженным токсикозом на высоте высыпаний, возможны судороги, потеря сознания.

4. Частое наслоение вторичной инфекции с развитием гнойных очагов воспаления (пиодермия, флегмона, абсцессы, пневмо­ния и др.).

5. Неблагоприятное течение ветряной оспы наблюдается у не­доношенных, детей первого года жизни, ослабленных пред­шествующими тяжелыми заболеваниями, истощенных, а так­же у детей, получавших кортикостероиды.

Лабораторная диагностика

1. Вирусологическое исследование. Вирус может быть выде­лен из везикул в течение; первых 3-4 дней после их появления,

в мазках, окрашенных серебрением по Морозову, или обнару­жен при прямой электронной микроскопии.

2. Для серологического исследования можно использовать РСК, РН, ИФА, однако в повседневной практике их не применяют, так как являются методами ретроспективной диагностики.

Дифференциальный диагноз проводят со строфулюсом, простым герпесом, опоясывающим лишаем, герпетиформной эк­земой Капоши, пузырчаткой, импетиго, токсико-эпидермальньш некролизом, многоформной экссудативной эритемой.

Лечение. При легких формах заболевания лечение симпто­матическое. Для профилактики вторичной бактериальной инфек­ции необходим строгий гигиенический режим ребенка. Везикулы обрабатывают 1% раствором бриллиантового зеленого или 1-2% раствором перманганата калия.

В тяжелых случаях показаны противовирусные препараты: ви-дарабин, ацикловир, виралекс, ганцикловир. Эффективен специ­фический варицелло-зостерный иммуноглобулин из расчета 0,2-0,5 мл/кг массы тела. Антибиотики показаны при наличии бакте­риальных осложнений. Кортикостероиды противопоказаны из-за снижения напряженности специфического иммунитета, кроме слу­чаев ветряночного энцефалита или менингита (под прикрытием антивирусных препаратов). Прием салицилатов строго по пока­заниям в связи с риском развития синдрома Рея.

Мероприятия в отношении больных и контактных лиц

Госпитализация. По клиническим и эпидемиологическим по­казаниям. Больной с ветряной оспой подлежит строгой изоляции в стационаре или дома до 5 дня от момента последнего высыпания.

Изоляция контактных. Бывшие в контакте с больным вет­ряной оспой восприимчивые дети, не болевшие ранее, подлежат строгой изоляции с 9 до 21 дня от момента контакта. Лица, полу­чившие иммуноглобулин, нуждаются в изоляции на 23 дня. При появлении повторных заболеваний в детских учреждениях разоб­щение контактных не проводят. Прием новых детей, не болев­ших ветряной оспой, и перевод контактных в другие учреждения запрещен.

Условия выписки. Клиническое выздоровление.

Доступ в коллектив. После клинического выздоровления и окончания срока изоляции.

Диспансеризация. Не проводится.

Специфическая профилактика. Восприимчивым детям при высоком риске заболевания ветряной оспой следует вводить Varicella -Zoster - иммуноглобулин (VZL_g). Показаниями к его на­значению являются:

а) вероятность развития осложнений после ветряной оспы;

б) вероятность заболевания после контакта с боль­ным;

в) вероятность, что контактировавший восприимчив к вет­ряной оспе.

Контакт здорового ребенка более, чем за 2 дня до появления пузырьков и спустя 5 дней после этого, представляет относительно невысокий риск заболевания Контакт с больным ветряной ос­пой в домашних условиях всегда завершается заболеванием.

Неспецифическая профилактика. Изоляция больного, про­ветривание помещения, влажная уборка.

Диспансеризация. Не проводится.

Специфическая профилактика. Не разработана.

Не специфическая профилактика. Соблюдение правил лич­ной гигиены, употребление только кипяченой воды. Системати­ческое обследование детей и персонала в организованных детс­ких: коллективах на выявление лямблионосительства.

Словарь терминов:

Антропонозные инфекции – заболевания, передающиеся только от человека к человеку.

Менингеальная поза – запрокинутая голова, вытянутое туловище, втянутый живот, прижатые к груди руки и подтянутые к животу ноги.

Менингококковый синдром – симптокомплекс, обусловленный поражением оболочек головного мозга. К нему относят головную боль, тошноту, рвоту, общую гиперестензию, типичную позу, ригидность затылочных мышц и др.

Менингизм – Менингеальный синдром в отсутствие патологических изменений мозговых оболочек и церебральной жидкости.

Общая гиперестезия – повышение чувствительности всех видов к зрителям (светобоязнь), слуховым, тактильным (нежелание осмотра, прикосновения) болевым раздражителям.

Ригидность затылочных мышц – ощущение сопротивления при попытке приблизить подбородок к груди, обусловленное повышением тонуса мышц – разгибателей шеи.

Симптом Брудзинского – сгибание ног в коленных суставах при попытке привести голову к груди (верхний с-м Брудзинский); при исследовании с-ма Кернига сгибания в колене и приведения к животу второй ноги (нижний с-м Брудзинского)

Симптом Кернига – невозможность разогнуть в коленном суставе ногу, предварительно согнутую под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах.

Симптом «подвешивания» Лессажа (определяют у детей раннего возраста – поднятый за подмышки ребенок подтягивает ноги к животу).

Синдром Уотерхауса-Фридериксена – резкое снижение продукции гормонов коры надпочечников, клинически характеризующиеся возбуждением, рвотой, гипертермией, геморрагическим синдромом, развитием коллажа и комы. При менингококковой инфекции наблюдается в связи с кровоизлиянием в корковое вещество надпочечников.

Ключевое понятие

Менингококковая инфекция – острое инфекционное заболевание характеризующееся разнообразием клинических форм, от назофарингита до генерализованных форм, протекающих в форме менингококцемии, менингита, менингоэнцефалита и реже поражением других органов и систем.

Наиболее частой формой менингококковой инфекции является назофарингит. Протекает благоприятно, но в 40% случаев может трансформироваться в генерализованную форму.

Менингококцемия – характеризуется внезапным острым началом с развития выраженного токсикоза. Уже через 6-12 часов на коже верхних и нижних конечностей, туловища, лица появляется геморрагическая сыпь. Особенность сыпи – ее величина и форма (от мелкоточечных петехий до крупных кровоизлияний; форма – звездчатая геморрагическая сыпь с некрозом в центре, неровными, рваными краями). Довольно часто у детей раннего возраста бывают кровоизлияния в суставы, в слизистые оболочки ротоглотки, склеры, конъюктиву глаз, почки, надпочечники, легкие, желудок.

Менингококковый менингит – начинается остро, бурно. Характерен менингеальный синдром.

Менингококковый менингоэнцефалит – развивается при переходе воспалительного процесса на вещество мозга. Доминирует энцефалитическая симптоматика.

Спинномозговая пункция – обязательный диагностический метод при менингиальном синдроме, с помощью которого можно дифференцировать менингизм, субаракноидальное кровоизлияние, серозный и гнойный менингит. Для установления окончательного диагноза используют бактериологические, бактериоскопические и серологические методы исследования.

Препаратом выбора при лечении генерализованных форм без признаков шока является пенициллин. Используют также ампициллин, оксациллин, цефтриаксон, цефатаксин и др.

При признаках шока препаратом выбора является левомицетин в высоких дозах. Аетибиотики сочетают с дегидратационной и инфузионной терапией.