Ключевые понятия

Пневмония — это острое инфекционно-воспалительное заболевание легких.

Основными возбудителями пневмонии являются грамположительные и грамотрицательные бактерии, внутриклеточные микроорганизмы, простейшие. Этиология зависит от условий возникновения пневмоний, возраста и преморбидного фона больного.

Заболевание может протекать в неосложненной форме (легкая и средней тяжести) и осложняться тяжелым токсикозом, дыхательной недостаточностью, сердечно­сосудистыми нарушениями, деструкцией легких и др. при тяжелых формах.

Выбор антибактериальной терапии зависит от предполагаемой этиологии заболевания. При неэффективности антибиотика первого выбора через 36—72 ч его следует заменить альтернативным препаратом в зависимости от особенностей течения пневмонии и чувствительности к нему возбудителя.

Акушерка должна оценивать эффективность проводимой терапии, четко регистрировать изменения в состоянии больного, свидетельствующие о развитии того или иного осложняющего пневмонию синдрома и при необходимости начинать посиндромную симптоматическую терапию еще до прихода врача.

Хронические неспецифические заболевания легких

Хронические неспецифические заболевания легких у детей (ХНЗЛ) объединяют воспалительные процессы (хронические пневмония и бронхит), пороки развития бронхов и легких и часть наследственной патологии, протекающей с бронхолегочным синдромом, нередко определяющим ее исход. Начинаясь, как правило, в раннем детском возрасте, болезни этой группы приобретают большое сощ«ально-медицинское значение, приводя в определенном проценте случаев к инвалидизации молодого, трудоспособного населения.

Словарь терминов

Агенезия легкого — полное врожденное отсутствие легкого.

Аплазия легкого — то же, что и агенезия, но с сохраненным

рудиментарным главным бронхом.

Ателектаз — спадение легочной ткани с нарушением проходимости

бронхов и вентиляционной функции.

Бронхография — способ диагностики патологических изменений со

стороны бронхиального дерева, основанный на введении в бронхи

контрастного вещества во время бронхоскопии с последующей

серией рентгенологических снимков.

Бронхоскопия — метод визуальной оценки состояния респираторного

тракта путем введения в бронхи специальных жестких или гибких

эндоскопов.

Бронхоэктазы — патологическое расширение бронхов.

Гипоплазия —- недоразвитие ткани, органа.

Пневмофиброз — замещение нормальной легочной ткани

соединительной тканью.

Секвестрация — отторжение, омертвление участка какого-либо органа.

Эмфизема легких — группа разноообразных поражений, общий признак

которых — повышение содержания воздуха в легких, растяжение и

местами разрывы легочных альвеол.

Хроническая пневмония

Хроническая пневмония — это хронический неспецифический бронхолегочный процесс, имеющий в своей основе необратимые морфологические изменения в виде деформации бронхов и пневмофиброза в одном или нескольких сегментах и сопровождающийся рецидивами воспаления в легочной ткани и бронхах. Распространенность заболевания у детей составляет 0,45 на 1000 обследованных.

Этиология и патогенез. Хроническая пневмония (ХП) полиэтиологична и может быть первичной и вторичной. В основе первичной хронической неспецифической пневмонии чаще всего лежит перенесенная в раннем возрасте острая сегментарная или полисегментарная пневмония, протекающая неблагоприятно. Кроме того, причинами хронического процесса могут быть стафилококковая деструкция легких, корь, коклюш, повторные респираторные, особенно аденовирусные, заболевания и инородные тела бронхов. Вторичная ХП развивается на фоне того или иного порока развития бронхов и легких, а также при ряде генетически детерминированных заболеваний, протекающих с легочным синдромом (муковис-цидоз, дефицит СИ -антитрипсина и др.). Рецидивы воспаления в легочной ткани и бронхах обусловлены деятельностью бактериальной флоры, постоянно персистирующей в мокроте и бронхиальном секрете больных. При этом основным являются два возбудителя — пневмококк и гемофильная палочка. Механизмы развития хронического воспаления представлены на схеме.

Схема: Механизмы развития хронического воспаления в респираторной системе

Чертить график

Таблица. Классификация хронической пневмонии

Клиническая форма

Характеристика эндобронхита

Период заболевания

Осложнения

1.Деформирующий бронхит: катаральный Обострение Легочное сердце

локальный(поражено 1-3 катарально- Ремиссия Эмфизема

легочных сегмента) гнойный

распространенный (поражено Гнойный - Эмфизема

более 5 легочных сегментов,

двусторонняя локализация)

2. Бронхоэктазы (цилиндри-

ческие, смешанные)

локальные Локальный- - Кровохарканье

распространенные Диффузный - Амилоидоз

Воспалительный процесс затрагивает не только внутреннюю оболочку бронха, но и перибронхиальную ткань, изменяя тонус бронхиальной стенки. В дальнейшем происходит деформация последней в результате пневмофиброза. Склеротические изменения развиваются во всех структурных элементах легочного сегмента: в альвеолах, перибронхиальной ткани, кровеносных и лимфатических сосудах, нервных волокнах, определяя тем самым стойкую необратимую деформацию бронхов. Такие изменения нарушают основные функции легочного сегмента и постепенно исключают его из акта дыхания.

Клиническая картина зависит от степени активности воспаления, объема и локализации процесса. Принято различать хроническую пневмонию с деформирующим бронхитом (без расширения бронхов) и бронхоэктазами.

У детей с ХП выражены проявления интоксикации: недомогание, бледность, снижение аппетита, синева под глазами. Однако в физическом развитии они, как правило, не отстают от сверстников. К постоянным симптомам относятся также кашель, выделение мокроты и стойкие хрипы в легких. Выраженность клинических проявлений зависит от периода заболевания.

Таблица. Симптомы хронической пневмонии

Клинический признак	Период заболевания
	обострение	ремиссия

Температура Фебрильная или субфебрильная Нормальная

тела

Кашель Постоянный, влажный Непостоянный, чаще утром.

Может быть сухим

Мокрота Гнойная или слизисто-гнойная Отсутствует или слизистая,

скудная

Хрипы Влажные, средне- и Стойкие влажные хрипы над

мелкопузырчатые, выходят за зоной поражения

пределы зон поражения

Диагностики ХП складывается из анализа анамнестических данных, клинической картины заболевания, данных рентгенологического обследования, определения функции внешнего дыхания и полного бронхологического обследования, включающего бронхоскопию и бронхографию.

Степень активности заболевания наряду с клиническими проявлениями устанавливают по данным клинического анализа крови (лейкоцитоз, палочкоядерньш сдвиг в формуле крови, увеличение СОЭ), активности воспаления слизистой оболочки бронхов по данным бронхоскопии и количества микробных тел в 1 мл бронхиального секрета по результатам микробиологического исследования.

При исследовании функции внешнего дыхания преобладают комбини­рованные (обструктивные и рестриктивные) нарушения вентиляции.

При рентгенологическом исследовании легких в период обострения определяют инфильтративные изменения в зоне поражения, где уже имеют место сближение и деформация элементов легочного рисунка, повышение воздушности в соседних с зоной поражения участках, возможно смещение срединной тени в сторону поражения (в зону пневмофиброза).

Окончательный диагноз может быть установлен только после проведе­ния бронхографии. С помощью этого метода определяют локализацию, объем и характер поражения бронхов (деформирующий бронхит, бронхоэктазы).

Лечение. Лечение ХП должно быть этапным и последовательным: поликлиника — стационар — санаторий — поликлиника.

При обострении ХП детей направляют в специализированные пульмо- нологические стационары, где проводят мероприятия, направленные на ликвидацию воспалительного процесса в бронхах и легких и нормализацию нарушенных функций. Применяют антибактериальную терапию с учетом выделенной микробной флоры и ее чувствительности, дезинтоксикационные средства, стимулируюпгую и гипосенсибилизируюпгую терапию, массаж, постуральный дренаж, а также средства, разжижающие мокроту и облегчающие ее откашливание. В комплексе мероприятий приоритетное значение имеет антибиотикотерапия. Наиболее часто используются природный бензилпенициллин (при выделении из секрета бронхов пневмококка в монокультуре), полусинтетические пенициллины (ампициллин, амоксициллин), цефалоспорины 2-го и 3-го поколений (клафоран, роцефин, цефобид, зинацеф). Учитывая выраженность нарушений бронхиальной проходимости у детей с хронической пневмонией, малую эффективность традиционных методов лечебной физкультуры, в период обострения прибегают к бронхологической санации очага хронического бронхолегочного воспаления. Этот метод заключается в активной аспирации секрета бронхов во время лечебной бронхоскопии, которую проводят под общим обезболиванием у детей раннего и младшего школьного возраста и под местной анестезией через фибробронхоскоп у детей старше 8 лет. После удаления патологического секрета из бронхов к месту наибольшего воспаления эндобронхиально через катетер подводят антибиотик, выбранный для лечения. Для ликвидации активного гнойного эндобронхита требуется 4—5 бронхоскопий. Возможно одновременное внутрибронхиалъное и внутримышечное применение антибиотика. Лечение осуществляют до полной ликвидации гнойного эндобронхита.

При достижении ремиссии дети могут быть направлены в местные санатории, где продолжают находиться на щадящем режиме. Больным назначают полноценное питание, воздействие микроклимата, различные физиотерапевтические методы лечения, в том числе ингаляционные (отхаркивающие средства, фитонциды), индивидуальные комплексы лечебной физкультуры, что позволяет контролировать состояние дренажной функции бронхов и способствует повышению защитных сил организма.

Весьма важным является этап диспансерного поликлинического наблю­дения. Пациентов с бронхоэктазами врач должен осматривать каждые 2—3 мес., а детей с деформирующим бронхитом — каждые 3—4 мес. При этом контролируют клинические признаки активности заболевания. В случае необходимости больных направляют на эндоскопическое исследование, которое может быть проведено и амбулаторно с помощью фибробронхоскопа под местной анестезией.

По показаниям продолжают муколитическую терапию и дренажные мероприятия.

В случае неэффективности консервативной терапии, непрерывно-рецидивирующего течения и развития таких осложнений, как пиопневмоторакс, напряженный пневмоторакс, кровотечения и др., показано хирургическое лечение, оптимально — у детей старше 7 лет. Противопоказанием к оперативному вмешательству являются обширные двусторонние хронические бронхолегочные процессы, развившиеся на основе генетически детерминированных заболеваний.

Профилактика. В основе профилактики хронической пневмонии лежит своевременная этиотропная терапия полисегментарных пневмоний, особенно в первые 2 года жизни, а также профилактика частых острых респираторных заболеваний у детей с ослабленной реактивностью, главным образом закаливание. Большое значение имеет профилактика аспирации инородных тел, а при необходимости своевременная диагностика такой аспирации и быстрое удаление инородного тела из дыхательных путей.

Прогноз. Сформировавшиеся глубокие морфологические деформации в бронхолегочной системе не подвергаются обратному развитию, но современные активные методы лечения позволяют у большинства больных остановить прогрессирование болезни. При распространенных формах поражения, двусторонней локализации процесса прогноз более тяжелый: возможны нарастание гнойной интоксикации и развитие таких осложнений, как легочная гипертензия, легочно-сердечная недостаточность, амилоидоз.