Етіологія

Найчастіші причини розвитку ЦП, які наявні приблизно у 70-80 % хворих, - вipуc гепатиту В, С, D і хронічна інтоксикація алкоголем. Особливою тяжкістю відрізняються алкогольновірусні ЦП, серед яких часто спостерігаються швидкопрогресуючі форми. Приблизно у 10-35 % хворих етіологію цирозу визначити не вдається. Такі спостереження належать до криптогенних цирозів, причини яких невідомі. Рідше етіологічну роль у розвитку цирозу відіграють недостатність кровообігу, різноманітні порушення жовчовиділення, а також зловживання ліками.

Формування цирозу відбувається протягом багатьох місяців або років. За цей час змінюється генний апарат клітин печінки й утворюються нові покоління патологічно змінених клітин. Цей патологічний процес можна охарактеризувати як імунозапальний, який підтримується сторонніми антигенами. Виршальну роль відіграє і пряма токсична дія деяких агентів на печінку.

Розвиток сполучної тканини у вигляді тяжів, які змінюють нормальну архітектоніку печінки, призводить до стиснення її судин. Порушення нормального кровопостачання печінкових клітин, гіпоксія спричинюють посилення дистрофічних змін. Продукти некробіотичного розпаду гепатоцитів призводять до регенераторних процесів, а також розвитку запальної реакції. У прогресуванні цирозів вiусу сної етіології великого значення набуває персистування вip гепатиту в організмі хворого.

Водночас зі стисненням печінкових судин вузликами регенеруючої печінкової паренхіми і з’єднувальними тяжами, збільшується кількість анастомозів між розгалуженнями ворітної вени і печінкових вен, а також печінкових артерій, що полегшують місцевий внутршньопечінковий кровообіг. Разом із тим кров по анастомозах обминає печінкову паренхіму, яка збереглася, що різко погіршує кровопостачання останньої і може призвести до нових ішемічних некрозів, прогресування цирозу.

У прогресуванні цирозу має значення і наявність імунних порушень, які проявляються набуттям антигенних властивостей деякими зміненими білками гепатоцитів з подальшим виробленням до них аутоантитіл. Комплекси антиген - антитіло, фіксуючись на гепатоцитах, спричинюють їх подальше ураження.

Для ЦП характерним є розвиток постсинусоїдальної портальної гіпертензії, тобто основна перешкода для нормального кровообігу в печінці виникає безпосередньо після того, як кров пройшла крізь синус. Одним із наслідків портальної гіпертензії є розвиток портокавальних анастомозів, з яких найбільш несприятливими є варикозне розширення вен стравоходу (нижньої третини) і кардіального відділу шлунка. Кровотечі з варикозно розширених вен можуть відбуватися внаслідок надриву стоншеної варикозно розширеної вени. Портальна гіпертензія має пряме відношення до розвитку асциту, в механізмі виникнення якого відіграють роль такі фактори:

1) блокада портального кровообігу, що призводить до гіперпродукції лімфи з її витіканням у вільну черевну порожнину;

2) гіпоальбумінемія, яка пов’язана з погіршанням функції печінки і призводить до спаду онкотичного тиску плазми крові та секвестрації рідкої частини крові в черевній порожнині;

3) гіперальдостеронізм, який виникає внаслідок неповного руйнування печінкою альдостерону, що сприяє затримці натрію та води.

Для використання в клінічній практиці рекомендована класифікація, що поєднує морфологічну (Акапулько, 1974; ВООЗ, 1978) та етіологічну (Лос- Анджелес, 1994) класифікації з доповненнями (А.С. Логинов, Е.Ю. Блок, 1987).

Клінічна класифікація цирозу печінки:

І. За етіологією:

• вірусний — унаслідок вірусного гепатиту В, С, D, G;

• алкогольний;

• токсичний;

• автоімунний — унаслідок автоімунного гепатиту;

• внаслідок метаболічних порушень:

—        гемохроматозу;

—        хвороби Вільсона — Коновалова;

—        недостатності а,-антитрипсину;

—        глікогенозу IV типу;

—        галактоземії;

• застійний — унаслідок венозного застою в печінці, що зумовлений три­валою серцевою недостатністю;

• біліарний:

—        первинний;

—        вторинний;

• криптогенний — з невідомою або невстановленою етіологією.

II. За морфологічною характеристикою:

• мікронодулярний (вузли діаметром 1—3 мм) (портальний, або септальний);

• макронодулярний (вузли діаметром 3 мм і більше)(постнекротичний);

• біліарний

III.За активністю та швидкістю прогресування:

• активний — з помірною або високою активністю (табл. 62):

—        швидкопрогресивний;

—        повільнопрогресивний;

—        латентний;

• неактивний.

IV.За тяжкістю перебігу:

• компенсований (печінкова енцефалопатія та асцит відсутні);

•субкомпенсований (печінкова енцефалопатія I—II стадії, асцит добре коригується медикаментозною терапією);

• декомпенсований (печінкова енцефалопатія III стадії, резистентний на­пружений асцит).

V.Ускладнення:

• печінкова кома (або пре кома);

• кровотеча з варикозно-розширених вен стравоходу та шлунка, геморої­дальних вен;

• тромбоз ворітної вени;

• бактеріальний перитоніт;

• цироз-рак;

Походження мікронодулярного (портального) цирозу печінки частше пов’язане з алкоголізмом і недостатнім харчуванням. Такий цироз характеризується утворенням сполучнотканинних перегородок - септ, які з’єднують перипортальні поля з центральною частиною часточки і фрагментують її. Майже вся поверхня печінки вкрита дрібними вузлами регенератами, які оточені перегородками сполучної тканини.

Макронодулярний (постнекротичний) цироз печінки частше виникає внаслідок вірусного, а також токсичного гепатиту, розвиток яких призводить до поширених масивних некрозів печінкових клітин. На поверхні печінки відзначають вузли різної форми. Мікроскопічно спостерігають ушкодження печінкової паренхіми і вузлирегенерати, між якими розташовані ділянки колагенізованої строми. Можна виявити запальні інфільтрати.

Біліарний цироз буває двох типів - первинний і вторинний. Первинний часто є наслідком епідемічного гепатиту або токсичного впливу гепатотропних речовин. Його виникнення пов’язане із закупоркою дрібніших внутрішньопечінкових жовчних ходів та подальшим застоєм. Макроскопічно печінка збільшена, щільна, дрібновузлувата. Мікроскопічно характерним є дифузний холестаз. Вторинний біліарний цироз виникає внаслідок тривалої закупорки позапечінкових шляхів. Жовчні ходи розширюються, прогресує розвиток холангіту.

Таблиця 62

Ступені активності цирозу печінки (за С.Д. Подимовою, 1993)

Таблиця 63

Ступені тяжкості цирозу печінки

(за критеріями Чайльда, 1964, у модифікації Пью, 1973)

Діагностика. Основні симптоми і синдроми:

Основні клінічні прояви цирозу пов'язані з відкладенням фіброзної тка­нини по ходу синусоїдів, які порушують дифузію поживних речовин із судин у клітини печінки: гепатоцити гинуть без живлення, а фібриногенез ще більше порушує трофіку гепатоцитів.

Цироз печінки найчастіше є наслідком хронічного гепатиту і проходить у своєму розвитку три стадії: 1) початкову, що нерідко перебігає латентно (компенсована стадія) без ознак біохімічної активності; 2) стадію сформова­ного цирозу з клінічними ознаками портальної гіпертензії і функціональних порушень печінки (субкомпенсована стадія) і 3) декомпенсовану стадію з прогресивним наростанням симптомів портальної гіпертензії і вираженою печінково-клітинною недостатністю. Швидкість прогресування цирозу виз­начається ступенем активності процесу. Клінічна картина залежить від виду цирозу і ступеня активності патологічного процесу. Основними клінічними ознаками цирозу печінки є:

1) наявність збільшених щільних печінки і селезінки (в задавнених випадках розміри печінки можуть бути зменшеними);

2) асцит та інші ознаки портальної гіпертензії;

3) так звані печінкові стигми.

Деякі із зовнішніх ознак є дуже характерними для цирозу («печінкові стигмати»), а їх відсутність ставить під сумнів діагноз цирозу. До них належать: а) судинні «зірочки» - шкірні артеріовенозні анастомози, розмір яких коливається від розміру головки шпильки до 0,5-1,0 см у діаметрі . Під час натискування на «зірочку» остання блідішає; б) еритема долонь (печінкові долош) - розлите яскравочервоне дифузне забарвлення долонь, вони, як правило, теплі; в) червоні блискучі губи, червона слизова оболонка рота, червоний лакований язик; г) ознаки гормональних розладів: у чоловіків виникає гінекомастія, що пов’язано з надлишковим вмістом естрогену в крові, у жінок - аменорея; д) ксантоматозні бляшки на шкірі (жовтуватокоричневі), частіше розташовані на повіках (ксантелазми), іноді - на долонях, а також на грудині, спині (ксантоми). Їх появу пов’язують із підвищенням рівнів ліпідів і холестерину в крові.

Початкові прояви цирозу печінки — це астено-вегетативні симптоми: підвищена стомлюваність, слабкість, пітливість, напади тахікардії. На тлі зниження апетиту і схуднення можуть ви­являтися ознаки шлункової і кишкової диспепсії, зокрема нудота, відрижка, пе­чія, здуття живота, бурчання, підвищене газоутворення. Відзначають біль і відчуття важкості в правому підребер'ї або у верхній половині живота. Майже в 90% хворих при цьому визначають гепатомегалію і в 30% — спленомегалію. Печінка під час пальпації щільна, з нерівною поверхнею і загостре­ним краєм. Селезінка щільна, із заокруг­леним краєм. Температура тіла переважно субфебрильна. Фебрильні цифри лихоман­ки можливі при вираженій активності і декомпенсації цирозу, а також у хворих із кишковою ендотоксемією та інфекційни­ми ускладненнями.

У хворих на цироз печінки жовтяниця проявляється стійким, яскраво-жовтим або із зеленкуватим відтінком забарвленням шкіри і слизових оболонок; наявність при цьому шкірного свербежу, мела- нодермії, ксантом і ксантелазм свідчить про розвиток вираженого холестазу. Про ураження шкіри і її придатків можуть свідчити: блідий або з бруднува­тим відтінком колір шкіри, еритема долонь; нігті у вигляді годинникових ске­лець (див. вклейку, мал. 136), пальці як барабанні палички; судинні зірочки (мал. 137) в ділянці обличчя, спини, плечового пояса і на слизових оболон­ках рота, глотки, носа; підшкірні петехії, пурпура; червоний з гладенькою поверхнею, так званий лакований язик. Характерна атрофія м'язів плечового пояса і міжребрових. Як наслідок ендокринних порушень можуть бути гінекомастія, атрофія яєчок, імпотенція, дисменорея, безплідність або викидні, зменшення росту волосся в пахвових ямках і на лобку, розвиток гіперальдо- стеронізму і цукрового діабету.

Часто при цирозі печінки спостерігають анемічний синдром, пов'язаний з дефіцитом вітаміну В_І2 і фолієвої кислоти, гемолізом і кровотечами.

При цирозі печінки можливі різні порушення функції органів травлення, що проявляються рефлюкс-езофагітом різного ступеня вираженості, недо­статністю кардії, хронічним гастродуоденітом з утворенням ерозій і виразок у шлунку і дванадцятипалій кишці, дисбактеріозом кишок і синдромом не­достатнього всмоктування, хронічним панкреатитом з екзокринною та ен­докринною недостатністю.

Для цирозу печінки характерний розвиток синдрому портальної гіпер­тензії. Клінічні прояви портальної гіпертензії залежать від її фази розвитку. У фазу компенсації відзначають зниження апетиту, відчуття важкості або тупого болю в правому підребер'ї, нудоту, метеоризм, пронос, розширення стравохідних і гемороїдальних вен. При декомпенсації визначається вираже­ний асцит (див. вклейку, мал. 138).

На пізніх стадіях цирозу розвивається полінейропатія, що проявляєть­ся зниженням вібраційної, тактильної і температурної чутливості, парестезіями.

На пізніх стадіях цирозу печінки асцит розвивається в 50—85% хворих, у 1/4 хворих він є першою ознакою хвороби.

Установлюючи діагноз асциту, слід мати на увазі, що збільшення об'єму живота — обов'язковий, але не надійний симптом асциту. Збільшення живо­та спостерігають при метеоризмі, у хворих із загальним ожирінням, при атонії передньої черевної стінки, пухлинах черевної порожнини, великих кістах яєчників, вагітності. На початкових стадіях накопичення асцитичної рідини важливими ознаками є зменшення діурезу, збільшення маси тіла, з'ява в лівій і правій клубових ділянках і в нижній половині живота притуплення перкуторного звуку, що зміщується при зміні положення тіла.

На оглядовій рентгенограмі живота контури органів черевної порожни­ни нечіткі, визначається високе стояння куполів діафрагми. Масивний ас­цит призводить до розходження прямих м'язів живота, зміщення діафраг­ми вліво з поворотом серця і зміщенням верхівкового поштовху вліво, збільшення тиску в правому шлуночку серця, що супроводжується набу­ханням шийних вен.

Хворий з невеликим асцитом відчуває повноту в животі, періодичне здуття, одяг стає тісним. Перкусія і пальпація у початковій стадії асциту часто не­ефективна, більше інформації дає ультразвукове дослідження. Асцит середніх і великих розмірів, коли в черевній порожнині міститься 3-6 л рідини і більше, визначають пальпаторно і перкуторно.

Найважчими ускладненнями цирозу печінки є печінкова енцефалопатія, кровотеча з варикозно-розширених вен стравоходу, рідше — шлунка і ки­шок, тромбоз у системі ворітної вени, гепаторенальний синдром, інфекційні ускладнення, формування раку печінки.

Печінкова енцефалопатія різного ступеня аж до печінкової коми (табл. 64) розвивається внаслідок токсичного ураження ЦНС продуктами метаболізму азотистих сполук (аміак, коротколанцюгові жирні кислоти, меркаптани, фе­ноли тощо). Залежно від механізмів розвитку виділяють такі форми печінко­вої енцефалопатії:

1)        ендогенну (печінково-клітинну паренхіматозну або розпадну), зумов­лену тяжким ураженням паренхіми печінки із несприятливим прогнозом;

2)        екзогенну (портосистемну, портокавальну, шунтову, кому печінково­го шунтування), пов'язану переважно з надходженням з ворітної вени у за­гальний кровотік багатої на токсичні продукти крові по венозних анастомо­зах при відносно збереженій функції паренхіми печінки з відносно сприят­ливим прогнозом і нерідко хронічним рецидивним перебігом;

3)        мінеральну (електролітну) як наслідок порушення електролітного і кислотно-основного стану.

Таблиця 64