Класифікація раку шлунка
Класифікацією раку шлунку за макроскопічною формою росту, що застосовується найчастіше є класифікація за Bormann (1926):
І Поліпоїдний рак — солітарна пухлина вдається у просвіт шлунку, добре відмежована від здорових тканин, не має виразок. Зустрічається у 5 % випадків раку шлунку. Прогноз відносно сприятливий.
ІІ Виразкова карцинома чи «Рак-виразка» — виразковий рак із блюдцеподібно припіднятими й чітко окресленими краями. Візуально слабо відрізняється від виразки шлунку, для достовірної диференціальної діагностики необхідно гістологічне дослідження, бажано з кількох ділянок виразки. Відзначається відносно доброякісним протіканням, складає 35 % випадків.
ІІІ Частково виразкова карцинома з припіднятими краями та частковим інфільтративним проростанням глибоких шарів шлунку, без чіткого відмежування від здорових тканин. Відзначається раннім метастазуванням.
IV Дифузно-інфільтративний рак (скірр) — зростає ендофітно, інфільтруючи підслизовий шар, захоплює значну ділянку шлунку. Макроскопічно погано розпізнається під час гастроскопії. Дифузне проростання стінки шлунку часто призводить до порушення його моторики й виникнення відповідних диспепсичних скарг.
Останні дві форми раку особливо агресивно протікають, дуже рано дають метастази та мають надзвичайно поганий прогноз.
Японські вчені розглядають класифікацію раку шлунка Borrmann як передову. В останні роки до даної класифікації додано 5 нових груп, що відображають ранні стадії раку.
Можна зробити висновок, що I і II групи класифікації Borrmann відповідають мікроскопічно кишковому типу, згідно з класифікацією Lauren, і експансивним типу - згідно класифікації Ming. Разом з тим, групи III і IV відображають дифузний тип за класифікацією Lauren і інфільтративний тип - за класифікацією Ming.
Як буде показано далі, хоча гістологічна характеристика раку шлунка важлива для встановлення прогнозу захворювання, вона не відповідає класифікації по TNM.
У 1965 р. Lauren запропонував гістологічну класифікацію, виділивши даа типу раку шлунка - (а) кишковий і (b) дифузний. Кишковий тип формується залозистими структурами, має схожість з раком товстої кишки і зазвичай співіснує з метаплазією слизової оболонки шлунка по кишковому типу. Пухлини кишкового типу мають кращий прогноз, ніж пухлини дифузного типу.
Дифузний тип за класифікацією Lauren утворюється окремими клітинами або групами клітин з незначною запальною реакцією без формування залозистих структур. Рак дифузного типу є більш злоякісним, може поширюватися на весь шлунок, як при linitis plastica (скірр).
При цьому типі раку, на відміну від кишкового типу, значно частіше уражаються лімфатичні вузли шлунка. У 1977 р. Ming також запропонував гістологічну класифікацію раку шлунка, дещо схожу на класифікацію Lauren. Ming розділив ракові пухлини на два типи: (а) експансивний і (b) інфільтративний. Експансивний рак утворюється пов'язаними між собою групами клітин, що викликають утворення вузлів, які зміщують нормальні структури. Рак інфільтративного типу характеризується наявністю вогнищ клітинної інфільтрації, погано пов'язаних між собою. Кишковий тип за класифікацією Lauren схожий на експансивний класифікації Ming, і обидва типи мають кращий прогноз, ніж дифузний або інфільтративний типи.
Кишковий і експансивний типи в основному утворюють поліпоїдну пухлину з виразкою або без неї (групи I і II по макроскопічної класифікації Borrmann). Дифузний і інфільтративний типи пенетрують стінку шлунка, утворюючи обмежені або поширені інфільтрати, які відповідають групам III і IV макроскопічної класифікації Borrmann.
Гістологічні типи
Класифікація ВООЗ
Аденокарцинома (залозистий рак):
Папілярна;
Тубулярна;
Муцинозна;
Кожен тип поділяється за ступенем диференціації на високо-, помірно- й низькодиференційовану аденокарциному.
Персневидноклітковий рак;
Залозисто-плоскоклітковий рак;
Плоскоклітковий рак;
Дрібноклітковий рак та
Недиференційований рак.
Класифікація за Лауреном:
Кишковий тип;
Дифузний тип.
Локалізація пухлини
Антральний та пілоричний відділи — 60-70 % випадків;
Мала кривизна тіла шлунку — 10-15 %;
Кардія — 8-10 %;
Передня та задня стінки тіла шлунку — 2-5 %.
Класифікація за системою TNM
T — первинна пухлина
Tx — недостатньо даних для оцінки первинної пухлини;
Tis — carcinoma in situ, уражена тільки слизова оболонка без проростання базальної мембрани;
T0 — первинна пухлина не визначається;
T1 — ураження слизової оболонки та підслизової основи шлунку;
T2 — ураження м'язового шару та субсерозного (Т2а — інфільтрація м'язової пластинки, Т2b — інфільтрація субсерозного шару);
T3 — ураження всіх шарів, включаючи серозний;
T4 — поширення за межі шлунку;
N — метастази в регіонарні лімфатичні вузли
Nx — недостатньо даних для оцінки ураженості лімфовузлів;
N0 — лімфовузли не уражені;
N1 — уражені лімфовузли не далі 3 см від пухлини за малою чи великою кривизною;
N2 — метастазами уражені більш віддалені вузли;
M — віддалені метастази
Mx — недостатньо даних для визначення віддалених метастазів;
M0 — немає ознак віддалених метастазів;
M1 — є віддалені метастази.
Діагностика
Клінічне обстеження
Огляд, пальпація і аускультація живота. Ранній (поверхневий) рак фізикально не визначається. Маніфестний рак: шкіра бліда, суха (зневоднення), інколи видно розширені підшкірні вени, слабовиражена підшкірно-жирова клітковина, западання живота (при карциномі кардіального відділу), “повний” шлунок і опущення його нижньої границі до рівня пупка і нижче (ураження пілоричного відділу), пальпація пухлини в епігастрії (карцинома тіла чи пілороантрального відділу), “великий” приплюснутий живіт - ознака асциту. Далі здійснюється пальпація і перкусія печінки (гепатомегалія, жовтяниця), огляд і пальпація пупка (метастаз сестри Джозеф), аксилярних лімфовузлів (метастаз Irish), надключичиних (метастаз Вірхова), гінекологічне обстеження (метастази Крукенберга в яєчники), пальцеве дослідження прямої кишки (метастаз Шніцлера в дугласовий простір).
Із паранеопластичних синдромів найчастше зустрічаються Acanthosis nigricans (55 % випадків появи цього акантозу асоціюється з карциномою шлунка), поліміозит, дерматоміозит, тромбофлебіт, кільцеподібна еритема.
Інструментальні методи
Фіброгастродуоденоскопія (ФГДС) з біопсією пухлини дозволяє в 95 % випадків верифікувати діагноз при екзофітних карциномах, і в 50 % - при інфільтративних. ФГДС є основним методом у діагностиці раннього (Т1s,Т1) раку шлунка.
Ендоскопічна класифікація раннього (поверхневого) раку шлунка (1962): Тип І - поліпоїдний ріст. Тип ІІ - плоский поверхневий ріст карциноми (ІІа - дещо виступає над слизовою, ІІb - на рівні слизової, ІІс - з незначною пролябацією слизової). Тип ІІІ - виразковоподібний ріст. Глибина інвазії пухлини визначається шляхом ендоскопічної сонографії з використанням ультразвукових датчиків з частотою від 7,5 до 20 MHz. З метою візуалізації місця біопсії підозрілі ділянки слизової обробляються 0,1 % розчином індигокарміну (хромоендоскопія).
Ренгенівські методи: а) контрастна (з барієм) гастроскопія/графія діагностично ефективна більш як у 90 % випадків; б) флюорографія шлунка для масового скринінгового обстеження населення; в) рентгенографія органів грудної порожнини; г) комп’ютерна томографія грудної і черевної порожнини.
УЗД органів черевної порожнини (метастази в печінку, позаочеревинні лімфовузли, яєчники).
Лапароскопія (для встановлення ступеня поширення процесу, коли не планується оперативне лікування).
Лапароцентез (цитологічне дослідження асцитичної рідини).
Шляхи поширення і метастазування
а) пряме поширення пухлини на прилеглі структури (сальник, підшлункову залозу, поперекову ободову кишку, селезінку) спостерігається в 27 % хворих;
б) метастази в лімфовузли регіонарні та віддалені (50-60 % хворих). При злоякісному ураженні лише слизової регіонарні метастази виявляються в 5 % випадків, а при ураженні підслизового шару - в 10-20 %.
в) гематогенні метастази (35 % хворих);
г) імплантаційні метастази (у яєчники - 10 %, в очеревину дугласового простору).
На момент встановлення діагнозу більш ніж у 80 % випадків злоякісний процес уже знаходиться за межами стінки шлунка.
Найчастше метастазами (М1) уражаються печінка (45 %), очеревина (25 %), легені (20 %), надниркові залози (12 %), під-шлункова залоза (10 %), кістки (5 %), ЦНС (2 %).
Лікування