Відділи шлунка

Виразкова хвороба - хронічне захворювання основним морфологічним проявом якого є рецидивуюча виразка шлунку або дванадцятипалої кишки, як правило, виникаюча на фоні гастриту, викликаного інфекцією Helicobacter pylori.

Важливо підкреслити, що медицина завжди розділяла виразкову хворобу і симптоматичні виразки слизової оболонки шлунку і дванадцятипалої кишки. Такі виразки можуть виникати при ендокринній патології, при стресах, гострих або хронічних порушеннях кровообігу, алергії, при прийомі нестероїдних протизапальних засобів (НПЗП). В англомовній літературі часто вживається термін "пептична виразка" для позначення власне виразкової хвороби і симптоматичної виразки слизовї оболонки шлунку і дванадцятипалої кишки. Так, етіологічними чинниками пептичної виразки на­зиваюь НПЗП, Н. руlori і гіперсекрецію соляної кислоти.

Епідеміологія

Виразкова хвороба вважається досить розповсюдженим захворюванням. Передбачається, що 8-10% населення хворіє цим захворюванням.

За даними МОЗ України захворюваність виразковою хворобою шлунку і дванадцятипалої кишки в Україні в 2005 р. склала 160 чол. на 1000 населення.

Етіологія і патогенез.

Згідно класичним уявленням виразка утворюється в результаті поруше­ння рівноваги між агресивними і захисними механізмами слизової обо­лонки шлунку і дванадцятипалої кишки.

До агресивних чинників відносять соляну кислоту (ще на початку XX століття виникла формула "немає кислоти - немає виразки"), пепсин, жовчні кислоти.

До захисних - секреція слизу, вироблення простагландинів, оновлення клітинок эпі­телію, адекватне кровопостачання сли­зової оболонки.

Вивчення мікроорга­нізма Н. руlori, яка є етіологічним чинником хронічного гастриту, дозволило значною мірою уточнити уявлення про патоге­нез хвороби. Присутність Н.руlori завжди супроводжується морфо­логічними ознаками гастриту: неатрофічна інфільтрація епітелію і мононуклеарна інфільтрація. Після ірадікації інфекції ці морфо­логічні ознаки зникають. Таким чином хронічний неатрофічний гас­трит виліковується після ліквідації Н. руlori. Етіологічне значення Н. руlori для хронічного гастриту визначається найважливішою роллю мікроорга­нізмів у патогенезі хвороби. Токсини запального інфіль­трата грають істотну роль у пошкодженні слизової оболонки шлунка. Виникає запальний процес оболонки. У вогнище запалення із крово­носних судин мігрують лейкоцити. Активовані макрофаги секретують інтерферон і фактор некрозу, що поглинає нові клітини, які беруть участь в запальній реакції. Метаболіти активних форм кисню виробляються нейтрофілами, пошкоджують шлунковий епітелій. Слизова оболонка стає більш чутливою до агресивної дії кислотно-пептичного чинника.

Розвиток виразкової хвороби шлунку або дванадцятипалої кишки залежать від різновиду хронічного гастриту, який, у свою чергу, багато в чому залежить від місця розташування Н. руlori на слизовій оболонці шлунку і дванадцяти­палої кишки.

Виразка дванадцятипалої кишки виникає на фоні гастродуоденіта, а розповсюдження на слизовій оболонці дванадцятипалої кишки Н. руlori можливе після формування в ній вогнищ шлункової метаплазії у відповідь на кис­лотну агресію. Вказане припущення, що первинним чинником руйнуванням слизової оболонки при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки є вогнища метаплазії з адгезуанням Н. руlori і запальними змінами.

Виразки шлунка форму­ються на фоні дифузного гастриту переважно тіла шлунка, при якому слизова оболонка, "ослаблена" запаленням, підлягає пошкоджувальній дії факто­рів агресії навіть при нормальній сек­реції соляної кислоти.

Останніми роками досліджені деякі молекулярні механізми, які спричиняють послаблення репаративної регенерації шлункового епітелію, в результаті чо­го інфекція Н. руlori призводить до сповільнення загоєння виразки шлунку і дванадцятипалої кишки. Виявилося, що Н. руlori тісно пов'язаний з чинниками аг­ресії при виразковій хворобі. Н. руlori призводить до дисгармонії у взаємодії клітин, продукуючих гастрин, і клітин, продукуючих соматостатин, які відіграють важ­ливу роль в регуляції функцій парієнтальних клітин.

Найважливішим результатом ірадикації ин­фекції Н. руlori є зниження частоти рецидивів виразкової хвороби, що служить головним підтвердженням ролі інфек­ції у патогенезі захворювання. У пацієнтів із виразковою хворобою шлунка і дванадцятипалої кишки після эфективної антигелікобактерної тера­пії загострення захворювання у подальших роках життя спостерігається не більше ніж у 5% випадків на рік, тоді як відсутність такого лікування призводить до значно частіших загострень та рецидивів (протягом року рецедиви виникають у 50-80% випадків).

Клінічні ознаки і симптоми.

Діагностика загострення захворювання не викликає утруднень, оскільки в більшості випадків симптоматика ти­пова.

Основними клініко-інструментальними синдромами при виразковій хворобі є: 1. Больовий синдром, причиною якого є подразнення виразкової поверхні агресивним вмістом шлунка, запальні явища в ділянці виразки, регіонарний спазм гладких м'язів, перигастрит, перидуоденіт. 2. Синдром шлункової диспепсії, котрий проявляється печією, відрижкою, нудотою, блювотою. 3. Синдром кишкової диспепсії, ознакою котрого є закрепи, спастичні болі у кишківнику. 4. Синдром ендоскопічних змін - наявність запальних змін та виразкового дефекту у слизовій. 5. Синдром рентгенологічних змін ("ніша", конвергенція складок, запальний вал, потовщення складок слизової шлунка). 6. Астеновегетативний синдром, підвищена подразливість, емоційна лабільність, розлади сну. Виразкова хвороба має циклічний перебіг, при якому періоди ремісії змінюються періодами загострення.

Класифікація

• За локалізацією із вказівкою на розміри виразки:

• Шлунка;

• ДПК (цибулини, постбульбарна)

• Поєднана ВХ шлунка та ДПК

• Гастроєюнальна виразка (анастомозу)

• За етіологєюя:

• Н.р.-позитивна виразка

• Н.р.-негативна виразка

• Фаза ВХ:

• Активна (загострення)

• Рубцювання Рубця

• Виразка, яка тривало не рубцюється

• Стадія:

І – передвиразка (гастрит В)

ІІ – пептична виразка неускладнена

ІІІ – пептична виразка ускладнена

IV – хвороби оперованого шлунка

• ВХ Ускладнення:

• Кровотеча,

• перфорація,

• пенетраця,

• стеноз воротаря,

• малігнізація

• Супутні морфо-функціональні зміни:

• Локалізація та активність гастриту, дуоденіту;

• Наявність та ступінь атрофії;

• Наявність та ступінь метаплазії;

• Наявність ерозій та поліпів;

• Гастро-езофагеальний, дуодено-гастральний рефлюкс;

• Стан секреторної та моторної функції.

• Ступінь тяжкості перебігу:

• Легкий (загострення 1 раз у 1-3 роки, помірний біль 4-7 днів, виразка неглибока, малих розмірів ≤0,5см)

• Середньої тяжкості (рецидиви 2 рази в рік, виражений біль 10-14 днів, диспепсичні розлади, виразка глибока)

• Тяжкий перебіг (загострення ≥2-3 разів в рік, тривалий, резистентний больовий синдром, виражена диспепсія, схуднення, часті ускладнення).

Приклад формулювання діагнозу: Виразкова хвороба шлунка ІІст., Нр-позитивна, з локалізацією на задній стінці тіла (1,0см), фаза загострення, середньої тяжкості. Хронічний ерозивний гастрит В, асоційований з Нр, фаза загострення.

Виразка кардіального відділу шлунка

• у чоловіків ≥ 45 років;

• ранній біль - 15-20 хв після їжі під мечоподібним відростком;

• ірадіація у ділянку серця

• вираженя печія, відрижка (недостатність кардіального сфінктера, кила стравохідного отвору діафрагми)

Виразка малої кривизни шлунка

• найчастіша локалізація у шлунку

• похилий, старечий вік

• біль у лівій епігастральній ділянці, ч-з 1-1,5 год після їжі, іноді пізні

• інтенсивність значна

• супроводжуються печією, нудотою, блюванням

• ускладнення: кровотеча – 15%, малігнізація 10%.

Виразка великої кривизни шлунка (рідко):

• чоловіки похилого віку

• біль справа

• ускладнення: малігнізація 50%.

Виразка антрального відділу шлунка (препілоричні) 10-16%

• Молодий вік

• Клінічно = виразка ДПК, + с-м Менделя справа у епігастральній ділянці.

• Кислототвірна функція підвищена.

• Ускладнення: кровотеча – 15-20%, малігнізація – у осіб похилого віку.

Виразка пілоричного каналу (3-8%)

• Тривалий перебіг загострення

• Виражений больовий синдром, біль переймоподібний (3-40хв), у 30% - пізні, голодні, нічні, у 70% - не пов’язані з вживанням їжі;

• Часте блювання кислим вмістом

• Постійна печія, гіперсалівація, відчуття переповнення епігастрію після їди.

• Ускладнення: стеноз воротаря, кровотечі, перфорація, пенетрація у підшлункову залозу, 3-8% - малігнізація.

Виразка цибулини ДПК:

• Вік ≤40 років;

• Частіше чоловіки

• Біль у правій епігастральній ділянці – ч-з 1,5-2 год після їди, нічні, ранні, ранішні, голодні.

• Характерна сезонність загострень (весна, осінь) +с-м Менделя справа.

• Ускладнення: перфорація виразки.

Задня стінка цибулини ДПК:

• +спазм сфінктера Одді, дискінезії жовчного міхура (тупий біль у правій підреберній ділянці, під лопаткою)

• Ускладнення: Пенетрація виразки в печінково-дуоденальну зв’язку, реактивний панкреатит.

Постбульбарні виразки 5-7%:

• Частіше - чоловіки ≥40-60 років

• Інтенсивний біль в правому верхньому квадранті живота, ірадіація у спину, переймоподібний (жовчокам’яна хвороба)

• Біль через 3-4 год після їди, біль знімається вживанням їжі (ч-з 20 хв)

• Ускладнення: кишкова кровотеча, перивісцерит, перигастрит, пенетрація, стеноз ДПК, механічна жовтяниця.

Поєднані і множинні (більше 2-х) виразки шлунка та ДПК:

Повільне рубцювання, часте рецидивування, часті ускладнення, атипова клініка.

Великі (≥0,7см ДПК, ≥1см – шлунок), гігантські виразки (≥2см):

• Локалізація на малій кривизні.

• Значна інтенсивність болю

• Швидке виснаження (кахексія)

• Ускладнення: кровотечі, пенетрація в ПЗ, перфорація, малігнізація.

Особливості перебігу ВХ у осіб підліткового та юнацького віку:

Висока частота ВХ ДПК .Латентний, атиповий перебіг, слабко виражений больовий синдром. Значні нейро-вегетативні розлади: пітливість, артеріальна гіпотензія, дратівливість. Підвищена кислототвірна функція шлунка. Шлункова гіпертензія. Рідко ускладнюється. Швидко загоюються.

Особливості перебігу ВХ у осіб похилого та старечого віку:

Слабкий больовий синдром. Локалізація у шлунку. Значний діаметр та глибина виразкового дефекту. Резистентність до терапії, погано загоюються. Часте ускладнення кровотечею, малігнізація. Постійна необхідність диф. діагностики з раком шлунка.

Ускладнення виразкової хвороби.

Шлункова кровотеча. Характерними ознаками є блювота шлунковим вмістом типу "кавової гущі", мелена, наростаюча слабість, тахікардія, падіння артеріального тиску. ЕГДФС: Наявність у кратері виразки судини, що кровоточить. ЗАК: постгеморагічна анемія, гематокрит нижче 35, позитивна реакція Грегерсена.

• Лікування кровотечі: Фіброгастроскопічні: електрокоагуляція, діатермокоагуляція, лазерна коагуляція, склеротерапія, емболізація, в/в Омез, Ланзап, свіжозаморожена плазма, поліглюкін, рефортан, реосорбілакт соматостатин, діцинон

Перфорація виразки. Раптовий кинжальний біль в епігастрії, розвиток колаптоїдного стану і перитоніту. Напруження ПЧС; + с-м Щоткіна-Блюмберга. ЗАК: Лейкоцитоз, зсув формули вліво, ↑ ШОЕ. Rо : наявність газу праворуч під діафрагмою. УЗД: вільна рідина, запальний інфільтрат у черевній порожнині.

Пенетрація представляє собою проникнення виразки у підшлункову залозу, жовчний міхур, малий сальник. Збільшення інтенсивності та тривалості болю, поява ірадіації болю у бік органа пенетрації. Лапароскопія: Виявляються припаяні органи . Rо: значна глибина виразки, відсутність перистальтики у зоні виразки. УЗД: зміна УЗ картини органа у який пенетрувала виразка.

Стеноз пілоруса. Виникає, як правило, після рубцювання виразок, розташованих у пілоричному каналі. Хворі відмічають важкість і відчуття переповнення в епігастрії після їжі, відрижку тухлим, блювоту їжею, яку з’їли напередодні. При пальпації живота в епігатрії виявляється "шум плескоту", помітною стає перистальтика шлунку, хворі виснажені. ЕГДФС: Наявністьшлункового вмісту натще. Rо: розширення шлунку, залишок контрасту більше 6 годин

Малігнізація. Проявляється втратою періодичності і сезонності загострень, а також постійністю болей, прогресуючим зниженням секреторної функції шлунка, анемією, прискоренням ШОЕ, кахексією хворих. Перивісцерит (перигастрит, перидуоденіт). Характеризується злуковим процесом між шлунком (дванадцятипалою кишкою) і сусідніми органами. Клінічно проявляється більш інтенсивними болями, що посилюються після прийому їжі, при фізичних навантаженнях і струшуваннях тіла, іноді підвищенням температури до субфебрильних цифр, прискоренням ШОЕ. Рентгенологічно і ендоскопічно при перивісцериті визначається деформація шлунка з обмеженням рухливості цих органів.

Діагноз і клінічні дослідження, що рекомендуються.

Симптоматика захворювання достатньо яскрава і поставити діагноз не представляє за­труднеь в типовому випадку. Дані, отримані при огляді пацієнта з неускладненою виразковою хворобою мізерні: визначаються біль та неприємні відчуття при пальпа­ції в епігастральній області, позитивний симптом Менделя (біль при постукуванні в епігастральній об­ласти). Поява шуму плескоту при поштовхоподібному натисканні на черевну стінку через 7-8 г. після їжі свідчить про порушення евакуації їжі зі шлунка. О­знаки перитоніту з'являються при перфо­рації виразки шлунку і дванадцятипалої кишки. Показники загального і біохімічного аналізу крові при неускладненій виразковій хворобі, як правило, в межах норми. Залізодефіцитна анемія мо­же свідчити про гостру крововтрату або хронічну крововтрату. Лейкоцитоз можливий при перфорації або пенентрації виразки. Гіперамілаземія у пацієнта з вираженими болями в епігастральній області і анамнезом виразки часто свідчить про пенен­трацію виразки в підшлункову залозу.

Позитивна реакція калу на скри­ту кров нерідко спостерігається при загостренні.

Широке розповсюдження гастроскопії полегшило діагностику виразкової хвороби, дало можливість точно визначити локалізацію виразки та взяти пробу тканин оболонки шлунку і дванадцятипалої кишки, або у фазу ремісії виявити деформацію рубцю, здійснити контроль загоєння виразки провести забір матеріалу для цитологі­чного або гістологічного дослідже­ния, лікувати ускладнення захворювання.

Рентгенологічне дослідження шлунку і дванадцятипалої кишки останнім часом застосовується рідше, оскільки ендоскопічному методу надається перевага. Прямою рентге­нологічною ознакою загострення виразковії хвороби є виявлення "ніші" (дефекту заповнення) шлунка або дванадцятипалої киш­ки. Даний метод дозволяє оцінити мо­торну функцію цих органів. Повний діагноз виразкової хвороби повинен включати об'єктивні відомості про наявність інфекції Н. Руlori.