X. Рекомендуемая литература:

Основная - «Внутренние болезни» п\р В.А. Маколкина, М., «Медицина», 1996 г.,

«Терапия» п\п А.Г. Чучалина, «Гэотар», 1998 г.,

Лекции проф. С.С. Рудь.

Библиогр.: Заноздра Н.С. и Крищук А.А. Гипертонические кризы, Киев, 1987, библиогр.

ПРИЛОЖЕНИЕ
'	Таблица..Антигипертензивные средства для купирования гипертонических кризов
	Препарат	Доза и способ введения	Начало/ продолжительность действия	Побочные эффекты*	Специальные показания, и комментарии, предостережения
	Парентеральные препараты
1	Нитропруссид натрия	0,25-10 мкг/кг/мин в/в инфузия	Немедленное / 2-5 мин	Тошнота, рвота, потливость, мышечные подергивания, тиоцианатная и цианатная интоксикация	Большинство неотложных состояний с повышением АД. Связь с повышенным внутричерепным давлением, азотемией
	Нитроглицерин	5-100 мкг/мин, в/в инфузия	2-5 мин/ 3-5 мин	Головная боль, тошнота, метгемоглобинемия, толерантность при продолжительном применении	Коронарогенная ишемия
	Энапаприлат	1,25-5 мг каждые 6 ч, в/в	15-30 мин/6ч	Вариабельность ответа; существенное снижение АД при гиперренинемии	Острая левожелудочковая недостаточность; избегать при остром инфаркте миокарда
	Гидрапазина гидрохлорид	10-20 мгв/в, инфузия 10-50 мгв/м	10-20 мин 20-30 мин/ 3-в ч	Тахикардия,головная боль, приливы, рвота, усиление стенокардии	Эклампсия
	Диазоксид	50-ЗООмг в/в болюс, можно повторно или 15-30 мг/мин в/в инфузия	2-4 мин/6-12 ч	Тошнота, приливы, тахикардия,стенокардия снижение тонуса матки	Отсутствие возможности интенсивного мониторирования
	Фентоламин	5-15 мг в/в	1-2 мин/ 3-10 мин	Тахикардия, приливы, головная боль	Избыток катехоламинов
	Фуросемид	20-40 мг в/в или в/м	5 мин/2-3 ч	При частых назначениях снижение слуха, выраженная потеря Ма, К
	Пентамин	0,2-0,5-0,75 МЛ в 20 мл р-ра в/м; 0,3-1,05%р-рав/м	5-15 мин/ 3-4 ч	Ортостатический коллапс парез кишечника, атония мочевого пузыря	Осторожно в пожилом возрасте, при остром инфаркте миокарда, в предродовом периоде, при почечной недостаточности
	Клонидин	0,1-0,2 мг в/в медленно; в/м 0,1 мг	3-6 мин/2-8 ч	Коллапс, брадикардия, сухость во рту, сонливость	Осторожно при сердечной недостаточности, депрессии
	Пероральныв препараты
	Клонидин	0,15-0,3 мг перорально сублингвально	30-60 мин 15-20 мин &-12ч	Сухость во рту, седативный эффект	С осторожностью у пациентов с А-V блокадой II-Ш степени, брадикардией, синдромом слабости синусового узла
	Нифедипин	5-20 мг перорально сублингвально	5-10 мин 15-20 мин/ 4-6 ч	Головная боль, тахикардия, приливы, головокружение, стенокардия	Опасность чрезмерного непрогнозируемого снижения АД с усугублением ишемии миокарда и/или мозга
	Каптоприл	6,25-50 мг/ перорально	15-60 мин/4-6 ч	Тяжелая гипотония при гиперрениновом • состоянии	Опасность неуправляемой гипотонии; чрезмерного снижения АД при гиповолемии
	* Все препараты потенциально могут вызвать гипотонию.

Приложение 1. Методика измерения АД

1. Обстановка. Измерение АД должно проводиться в тихой, спокойной и удобной обстановке при комфортной температуре. Следует избегать внешних воздействий, которые могут увеличить вариабельность <АД или помешать аускультации. При использовании ртутного сфигмоманометра мениск ртут­ного столбика должен находиться на уровне глаз проводяще­го измерения. Пациент должен сидеть на стуле с прямой спин­кой рядом со столом. Для измерения АД в положении стоя ис­пользуется стойка с регулируемой высотой и поддерживаю­щей поверхностью для руки и тонометра. Высота стола и стой­ки должны быть такими, чтобы при измерении АД середина манжеты, наложенной на плечо пациента, находилась на уров­не сердца, т.е. приблизительно на уровне четвертого межре-берья в положении сидя или на уровне средней подмышечной линии в положении лежа. Отклонение положения середины манжеты, наложенной на плечо или бедро пациента, от уровня сердца может привести к ложному изменению АД на 0,8 мм рт. ст. на каждый 1 см: завышению АД при положении манжеты ниже уровня сердца и занижению АД - выше уровня сердца. Опора спины на спинку стула и руки на поддерживающую по­верхность исключает повышение АД из-за изометрического сокращения мышц.

2. Подготовка к измерению и продолжительность отдыха. АД следует измерять через 1-2 ч после приема пищи. В тече­ние 1 ч до измерения пациенту не следует курить и употреб­лять кофе. На пациенте не должно быть тугой, давящей одеж­ды. Рука, на которой будет производиться измерение АД должна быть обнажена. Пациент должен сидеть, опираясь на спинку стула, с расслабленными, не скрещенными ногами. Объясните пациенту процедуру измерения и предупредите, что на все вопросы вы ответите после. Не рекомендуется разгова­ривать во время проведения измерений, так как это может по­влиять на АД. Измерение АД должно производиться после не менее 5 мин отдыха.

3. Размер манжеты. Ширина манжеты должна охватывать не менее 40% окружности плеча и не менее 80% его длины. АД измеряют на правой руке или на руке с более высоким уров­нем АД (при заболеваниях, при которых наблюдается сущест­венная разница между правой и левой рукой пациента, как правило, более низкое АД регистрируется на левой руке). Ис­пользование узкой или короткой манжеты приводит к сущест­венному ложному завышению АД.

4. Положение манжеты. Определите пальпаторно пульсацию плечевой артерии на уровне середины плеча. Середина балло­на манжеты должна находиться точно над пальпируемой арте­рией. Нижний край манжеты должен быть на 2,5 см выше лок­тевой ямки. Плотность наложения манжеты: между манжетой и поверхностью плеча пациента должен проходить палец.

5. Определение максимального уровня нагнетания возду­ха в манжету. Необходимо для точного определения систоли­ческого АД при минимальном дискомфорте для пациента, из­бежания "аускультативного провала".

1) Определить пульсацию лучевой артерии, характер и ритм пульса. При выраженных нарушениях ритма (мерцательной аритмии) величина систолического АД может варьировать от сокращения к сокращению, поэтому для более точного определения его уровня следует произвести дополнитель­ное измерение.

2) Продолжая пальпировать лучевую артерию, быстро нака­чать воздух в манжету до 60 мм рт. ст., затем нагнетать по 10 мм рт. ст. до исчезновения пульсации.

3) Сдувать воздух из манжеты следует со скоростью 2 мм рт. ст. в секунду. Регистрируется уровень АД, при котором вновь появляется пульс.

4) Полностью стравить воздух из манжеты. Для определения уровня максимального нагнетания воздуха в манжету величину систолического АД, определенного пальпа­торно, увеличивают на 30 мм рт. ст.

6. Положение стетоскопа. Пальпаторно определяется точка максимальной пульсации плечевой артерии, которая обычно располагается сразу над локтевой ямкой на внутренней по­верхности плеча. Мембрана стетоскопа должна полностью плотно прилегать к поверхности плеча. Следует избегать слишком сильного давления стетоскопом, так как оно может вызвать дополнительную компрессию плечевой артерии. Ре­комендуется использовать низкочастотную мембрану. Головка стетоскопа не должна касаться манжеты или трубок, так как звук от соприкосновения с ними может нарушить восприятие тонов Короткова.

7. Накачивание и сдувание манжеты. Нагнетание воздуха в манжету до максимального уровня (см. п. 5) должно произво­диться быстро. Медленное нагнетание воздуха в манжету при­водит к нарушению венозного оттока, к усилению болевых ощу­щений и "смазыванию" звука. Воздух из манжеты выпускают со скоростью 2 мм рт. ст. в секунду до появления тонов Короткова.