31.3.12. Одонтогенный сепсис

Стоматологический сепсис представляет собой особую проблему в связи со сложностью диагностики и назначения адекватных схем антимикробной терапии. Практически любой представитель нормальной микрофлоры ротовой полости у человека при наличии условий может быть возбудителем сепсиса.

Сепсис – это общая, генерализованная инфекция организма, возникающая в результате поступления в кровеносное русло из первичного гнойного или неустановленного очага микроорганизмов и их токсинов, характеризующаяся синдромом системного воспалительного ответа и развивающейся полиорганной недостаточностью.

В настоящее время действует классификация и критерии сепсиса, принятые согласительной конференцией ACCP/SCCM в 1991 г. в Чикаго. Согласно этой классификации клинически первоначально выделяют синдром системного воспалительного ответа; при выявлении первичного очага (т.е. бактериологическом подтверждении процесса) ставят диагноз сепсиса.

Наряду с термином «сепсис» в литературе часто используются следующие термины:

септицемия – сепсис, характеризующийся бактериемией, выраженной интоксикацией, иммунопатологическим ответом и отсутствием гнойных очагов в тканях;

септикопиемия – сепсис, протекающий с образованием вторичных метастатических очагов инфекции.

Сепсис обусловлен различными возбудителями и развивается у лиц с резко сниженным иммунитетом. Характеризуется наличием первичного очага. Из очага происходит повторная гематогенная диссеминация возбудителя с поражением различных органов и систем, в связи с этим процесс характеризуется тяжелым прогрессирующим течением и отсутствием тенденции к спонтанному выздоровлению. Сепсис может быть вызван различными микроорганизмами преимущественно бактериальной природы (стафилококки, стрептококки, пневмококки, менингококки, эшерихии, сальмонеллы, энтерококки, синегнойная палочка, грамотрицательные анаэробы).

Для каждого возбудителя характерны свои эпидемиологические особенности.

Патогенез. Ворота инфекции при сепсисе весьма разнообразны. Место проникновения микроба и локализация первичного очага является одним из существенных критериев в клинической классификации сепсиса. В зависимости от ворот инфекции различают:

1) чрезкожный сепсис;

2) акушерско-гинекологический сепсис;

2) оральный сепсис, который подразделяется на тонзиллярный и одонтогенный;

3) отогенный сепсис;

4) сепсис вследствие хирургических вмешательств и диагностических манипуляций;

5) криптогенный.

Чаще встречается черезкожный, акушерско-гинекологический и криптогенный варианты сепсиса. Однако при неясности первичного очага (криптогенный сепсис) в первую очередь обращают внимание на одонтогенные источники, что предполагает консультацию стоматолога.

Для развития сепсиса необходимо:

1) наличие первичного септического очага, связанного с кровеносным или лимфатическим сосудом;

2) постоянное или периодическое проникновение возбудителя из первичного очага в кровь;

3) гематогенная диссеминация инфекции и возможность формирования вторичных септических очагов (метастазов).

Развитию сепсиса способствуют факторы, угнетающие иммунитет: заболевания (гематологические, онкологические, диабет, рахит, травмы, ВИЧ-инфекция, врожденные дефекты иммунной системы и др.); длительное применение иммунодепрессивных препаратов, цитостатиков, кортикостероидных препаратов, рентгенотерапия и др.

Клиническая картина сепсиса многообразна. Она складывается из симптомов общей интоксикации и проявлений болезни, обусловленных первичным очагом и метастазами По клиническому течению различают острейший (молниеносный) сепсис, протекающий бурно с развитием септического шока; острый сепсис; подострый, рецидивирующий сепсис, хрониосепсис.

По виду возбудителя выделяют стафилококковый, пневмококковый, сальмонеллезный, анаэробный варианты сепсиса. Анаэробный сепсис чаще начинается с локальных поражений в области головы и шеи (язвенно-некротический гингивит, поражение миндалин, глотки, синуситы, отиты, остеомиелиты), а также после операций на органах брюшной полости.

Диагностика. Ведущим методом лабораторной диагностики является бактериологический. Соблюдая стерильность, из кубитальной вены берут 10-20 мл крови (желательно в начале озноба у лихорадящих больных). Большую часть взятой крови – 10-20 мл (у детей – больше 2 мл) засевают в 100-200 мл богатой питательной среды в соотношении 1:10. Это делается для того, чтобы путем разведения крови преодолеть ее естественные бактерицидные свойства.

Сразу засевают два комплекта среды, чтобы различить микробное загрязнение от истинной бактериемии. Наиболее часто применяются: сахарный бульон, среда для контроля стерильности, среда Китта-Тароцци, мясопептонный бульон, асцит-агар и другие.

Перед проколом иглой необходимо обработать резиновую крышку флакона спиртом. Количество образцов крови и время ее исследования зависят от характера заболевания. Необходимо неоднократное исследование; при некоторых заболеваниях (сепсис, эндокардит) – не менее 2-3 раз в течение 5-10 ч. У лихорадящих больных рекомендуется брать кровь до начала озноба, что увеличивает частоту выделения возбудителя. Оптимальным забором является трехкратный посев в течение 24 ч или лучше 5-6 раз в течение 48 ч. В дальнейшем делают пересевы на плотные питательные среды и идентифицируют согласно общепринятым методам.

Пробы крови для анализа на анаэробную флору лучше отбирать в вакуумные флаконы со специальной средой для анаэробов.

У здоровых людей при правильном заборе кровь всегда стерильна. Необходимо дифференцировать истинно положительные результаты от ошибок, связанных с загрязнением образцов.

Лечение. Учитывая тяжелый прогноз заболевания, принято назначать антимикробные препараты до получения ответа из бактериологической лаборатории. Препаратами эмпирического выбора являются карбапенемы (имипенем или меропенем) или комбинации аминогликозидов и цефалоспоринов, фторхинолонов и цефалоспоринов.

При подозрении на грибковый сепсис назначают амфотерицин В. При получении ответа проводится коррекция терапии с учетом данных бактериологической лаборатории.

Профилактика только неспецифическая, что подразумевает санацию первичных бактериальных очагов в ротовой полости.