5. Работа на занятии:

План проведения занятия:

А) Организационные вопросы - 5 мин.

Б) Решение тестовых заданий – 20 мин.

В) Решение ситуационных задач или контрольное собеседование со студентами по вопросам обследования больных с заболеванием желудочно-кишечного тракта– 2 часа

Г) Работа с больными – 2 часа

Д) Контроль практических навыков – 2 часа.

Е) Подведение итогов занятия – 15 мин.

Место проведения:

1.учебная комната,

2.палата.

Оснащенность занятия:

1.тематические больные,

2.стетоскоп,

3.УИРС,

4.список тестовых вопросов, ситуационных задач,

5.компьютер (и/или проектор),

6.таблицы, схемы,

7.тематические слайды из лекционного материала.

Длительность занятия – 8 академических часа.

Форма отчетности:

1.устный ответ студента при опросе, оцениваемый преподавателем;

2.результаты тестирования;

3.результат решения ситуационных задач;

4.оценка за практические навыки.

Методическая разработка для студентов 3 курса лечебного факультета (семестр 6) составлена профессором кафедры пропедевтики внутренних болезней (В.Ю. Мишлановым)

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Утверждаю:

Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней

. Проф.____________ В.Ю. Мишланов

Клинические методы обследования больных с заболеванием

печени и желчевыводящих путей

Методическая разработка для cтудентов

Курс – III семестр - 5

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часа

Место проведения: терапевтическое отделение ГКБ № 4

Пермь, 2009

1.Тема занятия: «Клинические методы обследования больных с заболеванием печени и желчевыводящих путей.»

2. Основное значение в изучении данной темы - это овладение навыками обследования больных с заболеванием печени.

3. Цель занятия:

а) студент должен знать основные жалобы больных с заболеванием печени, данные общего и местного осмотра этих больных;

б) студент должен уметь определять перкуторно границы абсолютной тупости печени и ординаты Курлова;

в) студент должен уметь проводить пальпацию печени.

4. Самоподготовка к занятию:

1. Студент должен знать анатомию и гистологию печени.

2. Базисные разделы для повторения: анатомия печени – скелетотопия печени, сегментарное деление печени, кровеносные сосуды , гистотопография печени.

Печень один из наиболее крупных органов человеческого тела. Масса печени

взрослого человека 1300-1800 г. Она занимает все пространство под правым куполом диафрагмы и лишь небольшая часть органа у взрослого человека заходит влево от средней линии. Она состоит из долей: меньшей левой и большей правой, кроме того различают еще квадратную и хвостовую к которой примыкает снизу желчный пузырь.

Печень снаружи покрыта фиброзной глиссоновой капсулой, дипликатура листков которой образует две связки серповидную и венечную, связки фиксируют печень в правом подреберье. Вся печень, кроме ее заднего края покрыта брюшиной, так же как и желчный пузырь.

Орган имеет устойчивые ориентиры по отношению к скелету, которые используются для определения границ печени.

Строение печени кратко можно описать следующим образом. Она состоит из множества долек. Дольки образуются из печеночных эпителиальных клеток, располагающихся в виде так называемых балок. Центр печеночной дольки – центральная вена. По сторонам от балок проходят желчные капилляры и кровеносные капилляры. В стенке кровеносных капилляров содержатся клетки РЭС – купферовские клетки. Печеночно-эпителиальные клетки образуют паренхиму печени, а клетки капилляров и соединительнотканные волокна мезенхиму.

В печень входит воротная вена, ее разветвления внутри ткани печени идут по прослойкам соединительной ткани, образуя междольковые вены, и в конечном итоге центральную вену. Отходящие от центральной вены, так называемые собирательные вены дают начало печеночным венам, вливающимся в нижнюю полую вену.

Для питания печени служит печеночная артерия, отток крови осуществляется в печеночные вены.

Желчные капилляры собираются во внутрипеченочные желчные ходы из которых формируются желчные протоки. По выходу из печени правый и левый желчные протоки образуют общий печеночный проток, последний сливаясь с пузырным протоком впадает в общий желчный проток. Общий желчный проток впадает в 12 перстную кишку вместе с панкреатическим протоком.

3. Вопросы для повторения – методы клинического исследования больного (жалобы, анамнез болезни, анамнез жизни, общий осмотр)

4. Вопросы для изучения при подготовке к занятию

   1. Какие жалобы являются характерными для заболевания печени?

При заболеваниях печени наиболее часто наблюдаются боли в животе, диспепсические расстройства, кожный зуд, желтуха, увеличение размеров живота, лихорадка.

Боли локализуются в области правого подреберья, иногда в поджелудочной области и в зависимости от вызывающих их причин имеют различный характер. В одних случаях это длительные, тупые боли, в других – очень сильные, приступообразные. Длительные боли чаще ноющие, дают ощущение тяжести, давления, распирания в области правого подреберья. Они могут иррадиировать в правое плечо, лопатку и межлопаточное пространство (при быстром и значительном увеличении печени, ведущем к растяжению глиссоновой капсулы).

Приступообразные боли (печеночная колика) возникают внезапно и быстро приобретают чрезвычайно резкий невыносимый характер. Приступ печеночной колики может сопровождаться субфебрильной температурой («лихорадка приходит и уходит с приступом болей»), а затем кратковременной легкой субиктеричностью склер или выраженной желтухой.

Диспепсические жалобы.

Понижение аппетита, плохой, часто горький вкус во рту, отрыжка, тошнота, рвота, вздутие и урчание в животе, запоры или поносы.

Лихорадка.

Наблюдается при абсцессе и раке печени, гепатите, активном циррозе.

Кожный зуд.

Чаще сопутствует печеночной или подпеченочной желтухе, но иногда может встречаться и без нее, в отдельных случаях являясь ранним предвестником заболевания печени. Зуд обычно носит упорный характер и сильно беспокоит больных ночью, лишая их сна. Сильный зуд может приводить к расчесам кожи с последующим их инфицированием.

Желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых оболочек – обусловлено накоплением желчных пигментов в крови и тканях. Желтуха может быть постоянной на протяжении многих месяцев или даже лет, лишь несколько меняясь в своей интенсивности (хронические гепатиты, циррозы печени, доброкачественные гипербилирубинемии). Многие хронические заболевания сопровождаются общей слабостью, немотивированной утомляемостью, снижением работоспособности.

2.Значение анамнеза жизни в диагностике заболеваний печени.

Анамнез жизни.

При собирании анамнеза необходимо выяснить, не было ли у больного в прошлом желтухи или острых заболеваний печени, приступов печеночной колики, увеличения печени и селезенки, которые могут явиться началом данного заболевания (хронический гепатит, цирроз печени).

При расспросе больных нужно пытаться выяснить факторы, которые могли играть роль в этиологии данного заболевания печени: пристрастие к жирной мясной пище, химические, лекарственные и растительные яды (алкоголь, четыреххлористый углерод, соединения фосфора, меди, свинца, мышьяка, аминазин, дихлорэтан), некоторые инфекционные заболевания (болезнь Боткина, лямблиоз, брюшной тиф, малярия, сифилис), заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, колит), сахарный диабет. В происхождении некоторых заболеваний печени (врожденные доброкачественные гипербилирубинемии) имеет значение наследственное предрасположение.

3.Симптомы общего осмотра при заболевании печени.

Симптомы общего осмотра.

В первую очередь оценивается общее состояние больного. При выраженной функциональной недостаточности печени различного происхождения (цирроз печени, рак, длительная механическая желтуха) оно становится очень тяжелым вследствие резко выраженной интоксикации, вплоть до печеночной комы. Тяжелое состояние больного может наблюдаться при острых воспалительных заболеваниях печени (абсцесс). При печеночной колике больные беспокойны, мечутся в постели, безрезультатно пытаясь принять положение, при котором боли были бы менее ощутимы. Нарушение сознания в виде резкой эйфории или его угнетения, вплоть до полной потери, бывает при печеночной коме.

Общий вид больного.

В большинстве случаев не изменяется. Значительное похудание, вплоть до развития кахексии, наблюдается при циррозе печени, при злокачественной опухоли печени. В случае, если хроническое заболевание печени возникло в детстве или ранней юности, больной может выглядеть инфантильным.

Осмотре кожи и слизистых оболочек.

Для выявления желтухи осмотр больного следует проводить при естественном дневном освещении или при освещении лампой дневного света. Раньше всего желтуха выявляется на склерах глаз, нижней поверхности языка и мягком небе, затем окрашиваются ладони, подошвы, вся кожа. Осмотр склер помогает дифференцировать истинную (билирубиновую) желтуху от экзогенной. Печеночная желтуха обычно сопровождается кожным зудом и расчесыванием кожи. В ряде случаев можно отметить бледность или «грязный» оттенок кожи. Серо – бурый или коричневый цвет кожи характерен для гемохроматоза («бронзового диабета», или пигментного цирроза печени). Осмотр кожных покровов больного может выявить следы расчесов на коже вследствие интенсивного зуда; часто расчесы подвергаются инфицированию и нагноению. При нарушении холестеринового обмена у больных циррозами печени происходит внутрикожное отложение холестерина – ксантоматоз в виде желтых бляшек, которые располагаются особенно часто на веках, на кистях рук, локтях, стопах. Важным симптомом для диагностики хронических заболеваний печени являются так называемые сосудистые звездочки – слегка возвышающиеся над поверхностью кожи пульсирующие ангиомы, от которых лучеобразно разветвляются мелкие сосудистые веточки. В сочетании с сосудистыми звездочками у больных с хроническим поражением печени могут наблюдаться так называемые печеночные ладони – симметричное покраснение ладоней и подошв, особенно в области тенара и гипотенара.

Осмотр полости рта.

Может выявить явления ангулярного стоматита, характерные для гиповитаминоза группы В, встречающегося при хронических заболеваниях печени.

Осмотр живота.

Живот может быть значительно увеличен – асцит (при циррозе печени). В вертикальном положении живот выглядит отвисшим. В горизонтальном положении живот распластан, а боковые отделы его выбухают («лягушачий живот»). Расширенные, набухшие и извитые венозные коллатерали, располагающиеся вокруг пупка и направляющиеся от него лучеобразно, образуют так называемую голову медузы (наблюдается при циррозе печени, тромбозе и сдавлении воротной вены). При значительном увеличении печени и выраженном истощении больного может наблюдаться выпячивание правого подреберья и подложечной области; если брюшная стенка тонка, то иногда можно отметить, что область выбухания неровная, бугристая (при опухолях и кистах печени). В случаях значительного увеличения селезенки, сопровождающего цирроз печени, наблюдается выбухание области левого подреберья.

4.Определение перкуторных границ печени и их изменение в патологии.

Перкуторные границы.

Метод перкуссии позволяет определить границы, величину и конфигурацию печени. Перкуссией устанавливают верхнюю и нижнюю границы печени. Различают две верхние границы печеночной тупости: относительную, которая дает представление об истинной верхней границе печени, и абсолютную, то есть верхнюю границу участка передней поверхности печени. Определение нижней границы абсолютной тупости печени представляет некоторую трудность из-за близости полых органов (желудок, кишечник), дающих при перкуссии высокий тимпанит скрадывающий печеночный звук. Учитывая это, следует применять тишайшую перкуссию, а еще лучше использовать перкуссию одним пальцем по методу Образцова. Перкуссию нижней границы абсолютной тупости печени по Образцову – Стражеско начинают в области правой половины живота по linea axillaries anterior dextra в горизонтальном положении больного. Палец – плессиметр устанавливают параллельно предполагаемому положению нижнего края печени и на таком отдалении от него, чтобы при нанесении удара слышался тупой тимпанический звук (например, на уровне пупка или ниже). Постепенно, передвигая палец – плессиметр вверх, доходя до границы перехода тимпанического звука и абсолютно тупой. В этом месте по каждой вертикальной линии, а при значительном увеличении печени и по linea parasternalis sinistra делают отметку на коже по нижнему краю пальца – плессиметра.

При определении левой границы печеночной тупости палец – плессиметр устанавливают перпендикулярно краю левой реберной дуги на уровне восьмого-девятого ребер и перкутируют вправо непосредственно под краем дуги до места перехода тимпанического звука (в области пространства Траубе) в тупой.

В норме граница абсолютной тупости печени в горизонтальном положении больного при нормостенической форме грудной клетки проходит по linea axillaries anterior dextra на Х ребре, по linea medioclavicularis по нижнему краю правой дуги, по linea parasternalis dextra на 2 см ниже нижнего края правой реберной дуги, по linea mediana anterior на 3-6 см от нижнегокрая мечевидного отростка, слева не заходит за linea parasternalis sinistra.

Определение перкуторных границ печени и ее размеров имеет диагностическое значение. Однако смещение верхней границы (вверх или вниз) чаще связано с внепеченочными изменениями (высокое или низкое стояние диафрагмы, поддиафрагмальный абсцесс, пневмоторакс, экссудативный плеврит). Только при эхинококке и раке печени верхняя ее граница может смещаться вверх.

Смещение нижней границы печени вниз наблюдается, как правило, при увеличении органа в результате различных патологических процессов (гепатит, цирроз, рак, эхинококк, застой крови при сердечной недостаточности), но иногда объясняется низким стоянием диафрагмы.

5.Ординаты Курлова, их определение и изменение в патологии.

Курлов М.Г. предложил определять три размера (ординаты) печени. 1-я ордината от верхней границы абсолютной печеночной тупости по правой срединно-ключичной линии до нижнего края печени. 2-я ордината по передней срединной линии от основания мечевидного отростка до нижнего края печени, и 3-я по левой реберной дуге от основания мечевидного отростка до места где печень скрывается под левую реберную дугу. Размеры ординат в норме: 1-я – 9 ± 2 см, 2-я – 8 ± 2 см, 3-я – 7 ± 2 см. при гепатомегалии увеличиваются все три ординаты, при увеличении правой доли – первая, при увеличении левой доли – вторая и третья.

6.Методика пальпации печени.

Пальпация.

Поверхностная пальпация при заболеваниях печени может выявить зону болезненности в области правого подреберья и эпигастральной области. Пальпация печени проводится по методу Оброзцова – Стражеско. Принцип метода заключается в том, что при глубоком вдохе нижний край печени опускается навстречу пальпирующим пальцам и затем, натыкаясь на них и соскальзывая с них, становится ощутимым. Печень вследствие непосредственной близости к диафрагме обладает наибольшей дыхательной подвижностью среди органов брюшной полости. При пальпации печени активная роль принадлежит ее собственной дыхательной подвижности, а непальпирующим пальцам, как во время прощупывания кишечника. Исследующий садится справа рядом с кроватью на стул или на табурет лицом к исследуемому, кладет ладонь и четыре пальца левой руки на правую поясничную область, а большим пальцем левой руки надавливает сбоку и спереди на реберную дугу, что способствует приближению печени к пальпирующей правой руке, и, затрудняя расширение грудной клетки во время вдоха, помогает большим экскурсиям правого купола диафрагмы. Ладонь правой руки кладут плашмя, слегка согнув пальцы, на живот больного сразу ниже реберной дуги по среднеключичной линии и слегка надавливают кончиками пальцев на брюшную стенку. После этого исследуемому предлагают сделать глубокий вдох; печень, опускаясь, сначала подходит к пальцам, затем их обходит и выскальзывает из-под пальцев, то есть прощупывается. Рука исследующего все время остается неподвижной, прием повторяют несколько раз.

Положение края печени может быть различным в зависимости от разнообразных обстоятельств, поэтому, чтобы знать, где располагать пальцы пальпирующей руки, полезно предварительно определить положение нижнего края печени путем перкуссии.

По Образцову, нормальная печень прощупывается в 88% случаев. Пальпаторные ощущения, получаемые от нижнего края печени, позволяют определить его физические свойства (мягкий, плотный, неровный, острый, закругленный, чувствительный).

7. Характеристика края и поверхности печени в норме и при патологии.

Край неизменной печени, прощупываемый в конце глубокого вдоха на 1-2 см ниже реберной дуги, мягкий, острый, легко подворачивающийся и нечувствительный. Нижний край нормальной печени обычно прощупывается по linea medioclavicularis dextra; справа от нее печень прощупывать не удается, так как она скрыта под реберной дугой, а слева пальпация затруднена из-за толщи брюшных мышц. При увеличении и уплотнении печени ее удается прощупать по всем линиям. Больных с большим вздутием живота, чтобы облегчить прощупывание, желательно исследовать натощак. При скоплении жидкости в брюшной полости (асцит) пальпировать печень в горизонтальном положении больного не всегда удается.

Выраженное уплотнение: рак печени, цирроз печени, хронические гепатиты. Крупная бугристость поверхности и края печени: рак печени, эхинококкпечени, сифилитическое поражение печени.

Задание для самостоятельной работы:

1.Перечислить основные жалобы больных при заболевании печени.

2.Схематично изобразить проекцию печени на грудную клетку и брюшную стенку спереди. Отметить положенние верхней, нижней и левой границы печени в норме.

3.Схематично изобразить ординаты Курлова.

4.Схематично изобразить способ образования кармана для пальпации нижнего края печени.

5. Тестовые задания для самоконтроля подготовки к занятию (прилагаются)

Рекомендованная литература:

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтера; 2007, 569 с.

4.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

5.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

6.Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2007.- 648 с.

7.Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп. / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с.

8.Циммерман Я.С. Очерки клинической гастроэнтерологии. Пермь, 2003 г.

5. Работа на занятии:

- План проведения занятия:

а) организационные вопросы – 2 мин

б) проверка исходного уровня знаний (тесты прилагаются) – 5 мин

в) коррекция исходного уровня знаний – 3 мин

г) опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 15 – 20 мин.

д) освоение методики перкуссии и пальпации печени – 25 мин.

е) самостоятельная работа студентов у постели больного (собирания анамнеза, про ведение общего и местного осмотра, поверхностной пальпации живота, определение границ печени, ординат Курлова, пальпации печени ) – 30 мин.

ж) итоговый контроль (тесты прилагаются) – 5 мин

з) подведение итогов и задание на дом – 5 мин.

- Место проведения занятия: – учебная комната, палата.

- Оснащение: - тематические больные, УИРС, тесты.

- Длительность занятия – 2 академических часа.

- Форма отчетности : тестирование (тесты прилагаются)

Тестовые задания для самоконтроля подготовки к занятию.

1. Тупые, ноющие боли в области правого подреберья характерны для

А) дискинезии желчевыводящих путей по гипотоническому типу

Б) дискинезии желчевыводящих путей по гипертоническому типу

2. Типичная локализация «сосудистых звездочек»

А) нижние конечности

Б) верхние конечности

В) шея, плечевой пояс

2. «Лягушачий живот» наблюдается у больных

А) с асцитом

Б) с метеоризмом

В) с выраженным подкожножировым слоем

2. При увеличении левой доли печени увеличивается

А) первая ордината Курлова

Б) третья ордината Курлова

В) вторая ордината Курлова

Г) все три

2. При пальпации печени ее край

А) плотный, неровный

Б) мягкий, острый

В) плотный, острый

Ответы: 1. – А, 2. – В, 3. – А, 4. – Б, 5. – Б.

Тесты для итогового контроля по теме занятия: Клинические методы обследования больных с заболеванием печени и желчевыводящих путей.

1. Гепатомегалия выявляется при

А) острых гепатитах

Б) хронических гепатитах

В) циррозах печени

Г) болезнях крови

Д) при всех выше перечисленных состояниях

2. Боли при заболевании печени иррадиируют

А) в левую лопатку и в межлопаточное пространство

Б) в правую лопатку и правое плечо

В) в правую подвздошную область

3. Для кожного зуда при заболевании печени характерно

1. усиливается в дневное время А) 1,3,5

2. усиливается в ночное время Б) 2,4.6

3. возникает одновременно с желтухой В) 2,3,5

4. усиливается в теплом помещении

5. ослабевает в теплом помещении

6. может опережать желтуху

4. Лихорадка при заболевании печени обусловлена

А) пирогенным влиянием стероидных гормонов

Б) продуктами распада печеночной клетки

В) всем выше перечисленным

5. Симптом «де кольте» это

А) гиперемия ладоней

Б) гиперемия стоп

Г) сосудистые звездочки в области плечевого пояса

6. Симптом плантарная эритема это

А) гиперемия лица

Б) гиперемия стоп

В) гиперемия ладоней

7. Причины смещения нижней границы печени вниз

А) гепатит

Б) цирроз

В) рак печени

Г) застойная печень

Д) все выше перечисленное

8. Причины выраженного уплотнения печени

А) рак печени

Б) цирроз печени

В) хронические гепатиты

Д) все выше перечисленное

9. Пальпация печени осуществляется

А) способом образования кармана

Б) способом глубокой методической скользящей пальпации

В) все выше перечисленное

10. При раке левой доле печени увеличивается

А) 1 и 2 ординаты Курлова

Б) 2 и 3 ординаты Курлова

В) 1 и 3 ординаты Курлова

Ответы: 1-Д, 2-Б, 3-Б, 4-В, 5-Г, 6-Б, 7-Д, 8-Д, 9-А, 10-Б.

Методические рекомендации для студентов 3 курса лечебного факультета (семестр 5) составлены доцентом кафедры пропедевтики внутренних болезней (Ю.М. Бобылевым)

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Утверждаю:

Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней

Проф.___________ В.Ю. Мишланов

Лабораторная и инструментальная диагностика болезней печени и желчных путей

Методическая разработка для студентов

Курс – III семестр - 5

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часа

Место проведения: терапевтическое отделение ГКБ № 4

Пермь, 2009

1.Тема занятия: Лабораторная и инструментальная диагностика болезней печени и желчных путей.

2.Значение изучения данной темы:

Печень является одним из жизненно важных органов, глее осуществляются функциии белкового, углеводного и жирового обменов. Печень выполняет синтетическую, пигментообразующую, детоксикационную, желчеобразующую функции, участвует в процессах освобождения организма человека от различных метаболитов. Печеночная клетка богата ферментами, участвующими в перечисленных процессах. При Различных заболеваниях печени и желчевыводящих путей нарушения перечисленных функций, прежде всего, отражаются на биохимических показателях крови, в изменении состава желчи. Кроме этого, изменяется структура печени и ее размеры. Симптомы, выявляемые при опросе больного и физическом обследовании позволяют составить план лабораторных и инструментальных методов исследования, необходимых для правильной, точной диагностики заболеваний печени и желчных путей.

3.Цель занятия: изучить принципы лабораторного и инструментального обследования больного с заболеванием печени и/или желчевыводящих путей.

а) студент должен знать: методы клинического исследования белкового, жирового и углеводного обменов и их нарушений при заболевании печени, тесты диагностики пигментообразующей, желчеобразующей и детоксикационной функций печени, современные инструментальные методы исследования печени и желчных путей, а также их диагностическое значение.

б) студент должен уметь: интерпретировать показатели биохимического анализа крови, выделять синдромы цитолиза и холестаза, оценить результаты ультразвукового исследования печени и желчных путей, компьютерной томографии, сцинциграфии, дуоденального зондирования, составить план обследования больного при заболеваниях печени и желчевыводящих путей.