1.3. Перед тем как начать, сформулируйте проблему

Когда я прошу своих студентов написать реферат на тему «Высокое артериальное давление», они часто делают длинные, академичные и в целом правильные сообщения о том, что такое высокое АД, что его вы­зывает и каковы возможные варианты лечения. Когда они сдают свои рефераты, большинство из них знает о высоком АД гораздо больше меня. Они, конечно, знают, что высокое АД является частой причиной инсуль­та и что выявление и снижение высокого АД у пациентов позволяет сни­зить заболеваемость инсультом почти в 2 раза. Большинство студентов понимают, что инсульт — крайне тяжелое состояние — в целом случает­ся редко, а таблетки, назначаемые по поводу повышенного АД, вызыва­ют побочные эффекты: утомляемость, головокружение, импотенцию и вероятность «быть застигнутым врасплох», когда человек находится да­леко от туалета.

Однако, когда я задаю своим студентам практический вопрос: «У г-жи Джонс начались головокружения от таблеток и она хочет прекратить их принимать, что вы посоветуете ей сделать?», они не могут ответить. Они понимают всю затруднительность положения, в котором оказалась г-жа Джонс, но не могут извлечь из своего подробно написанного текста све­дений, которые ей нужно знать. Несколько лет назад в редакторской ста­тье Ричард Смит задал такой вопрос (повторяя слова Т.С. Элиота): «Где мудрость, которую мы потеряли в знании, и где знание, которое мы поте­ряли в информации?»²⁵.

Опытные врачи (и многие медсестры) полагают, что они могут отве­тить на вопрос г-жи Джонс исходя из собственного опыта. Как я уже утверждала выше, немногие из них будут правы⁷. Даже если они будут правы в этот раз, им все равно нужна система обобщения информации о больном (набор симптомов, физикальных признаков, результатов ана­лизов, анамнез больного и подобных больных), системе ценностей боль­ного и о других вещах (запомнившаяся наполовину статья, мнение стар­шего и более мудрого коллеги, абзац, случайно обнаруженный при просмотре учебника). Все это надо будет обобщить в кратком заключе­нии: в чем состоит проблема и какая специфическая дополнительная ин­формация необходима для ее решения.

Д. Саккет с коллегами помогли нам разделить хороший клинический вопрос на части²⁶.

• Сначала определите точно, о ком этот вопрос (т.е. спросите себя, как бы я описал группу пациентов, подобных моему).

• Затем определите, какое вмешательство вы рассматриваете для назначения этому пациенту (например, лекарственная терапия) и, если необходимо, с каким вмешательством вы бы хотели его сравнить (например, с плацебо или стандартной современной те­рапией).

• Наконец, определите желательный (или нежелательный) исход (например, снижение смертности, повышение качества жизни, об­щее уменьшение затрат и т.д.).

Второй этап — не обязательно лекарственное лечение, хирургическая операция или другое назначаемое пациенту вмешательство. Вмешатель­ством может быть, например, действие предполагаемого канцерогена (фак­тор, который может вызвать злокачественное заболевание) или установление определенной суррогатной конечной точки для оценки ана­лиза крови. (Суррогатная конечная точка, как объясняется в разделе 6.3, предсказывает, или считается, что предсказывает, последующее развитие

или прогрессирование заболевания. В реальности очень мало тестов, ко­торые надежно служат «хрустальными шариками» для предсказания бу­дущего пациента. Заявление «Врач посмотрел на результаты исследований и сказал, что мне осталось жить 6 месяцев» обычно свидетельствует либо о плохой памяти, либо о безответственности врача!). В обоих этих случаях «исходом» будет развитие рака (или какого-то другого заболевания) спу­стя несколько лет. Все же в большинстве случаев вмешательство — это специфическое вмешательство, назначаемое врачом.

Таким образом, в случае с г-жой Джонс мы можем задать такой воп­рос: «У 68-летней женщины белой расы с эссенциальной гипертензией (повышенное АД) без сопутствующих заболеваний и серьезных заболе­ваний в прошлом перевешивает ли польза непрерывного лечения гидро-хлортиазидом (главным образом, снижение риска инсульта) связанные с этим лечением неудобства». Формулируя специфический вопрос, мы уже установили, что у г-жи Джонс никогда не было сердечного приступа, ин­сульта или ранних прогностических признаков, таких, как преходящий паралич или потеря зрения. При наличии этих явлений риск инсульта гораздо выше и соотношение риск-польза будет другим.

Для ответа на вопрос мы должны определить не только риск инсульта при нелеченой гипертензии, но и вероятное снижение этого риска, кото­рого мы можем ожидать в результате лекарственной терапии. Фактичес­ки это другая формулировка более общего вопроса (перевешивает ли польза лечения связанный с лечением риск), который мы должны были задать перед тем, как в первый раз назначить г-же Джонс гидрохлортиа-зид. Все врачи должны задавать такой вопрос каждый раз, когда они вы­писывают больному рецепт.

Следует помнить, что для г-жи Джонс альтернативой приему препа­рата не обязательно будет отказ от лекарств. Другие лекарства могут быть столь же эффективными, но при меньших побочных эффектах (в главе 6 утверждается, что слишком много клинических испытаний но­вых лекарственных препаратов сравнивают препарат с плацебо, а не с лучшим альтернативным препаратом). Существуют и немедикаментоз­ные методы лечения — физические упражнения, ограничение потребле­ния поваренной соли, гомеопатия и акупунктура. Не все эти подходы по­могут г-же Джонс или будут приемлемы для нее, но следует искать научно обоснованные сведения, могут ли они ей помочь.

Возможно, на некоторые из этих вопросов мы найдем ответы в меди­цинской литературе. В главе 2 описано, как проводить поиск нужных ста­тей по сформулированной проблеме. Последнее замечание: чтобы опре­

делить личные приоритеты пациентки (как она оценивает снижение на 10% пятилетнего риска развития инсульта по сравнению с невозможно­стью самостоятельно пойти сегодня в магазин за покупками), вам нужно обратиться к самой г-же Джонс — специалист по высокому АД или по­иску информации в медицинских базах данных вам не поможет!

На заре доказательной медицины многие врачи испытывали энтузи­азм по поводу использования «дерева решений» для инкорпорирования взглядов пациентов на выбор лечения²⁷-²⁸. На практике это часто невоз­можно, поскольку (это мое личное мнение) заболевания — сложные проблемы, которые нельзя упростить до «деревьев решений» на основе простой логики типа да/нет²⁹. Возможно, самой сильной критикой дока­зательной медицины стало отвержение собственных взглядов больного на свою болезнь в пользу среднего эффекта в популяции или показателя QALY (см. главу 10), подсчитанных специалистом по медицинской ста­тистике^29-31. В последние несколько лет доказательная медицина быстро продвинулась в плане учета взглядов пациентов в принятии клинических решений¹⁹-³², введения в доказательную политику здравоохранения³³, ди­зайна и проведения клинических испытаний³⁴-³⁵. Я постаралась включить, взгляды больного в пятистадийную модель научно обоснованной (дока­зательной) практики Д. Саккета¹. Получившиеся 8 стадий, которые я назвала контекст-чувствительным проверочным листом для научно обо­снованной клинической практики, приведены в Приложении 1.

Упражнение 1

1. Вернитесь к 4-му абзацу этой главы, в котором приведены примеры кли- нических вопросов. Определите, правильно ли каждый из этих вопросов сформулирован в терминах:

• пациент или проблема;

• вмешательство, прогностический маркер, действие какого-либо фактора;

• вмешательство сравнения (если нужно);

• клинический исход.

2. Рассмотрите следующие примеры.

а) Пятилетний ребенок получает высокие дозы местных стероидов по поводу тяжелой экземы начиная с возраста 20 мес. Мать считает, что стероиды задерживают рост ребенка, и хочет перейти на гомеопатическое лечение. Какая информация необходима дерматологу, чтобы решить: (а) обосно­ванно ли мнение матери ребенка о топических стероидах и (б) поможет ли этому ребенку гомеопатическое лечение?

б) Беременная женщина (срок 9 нед) вызвала врача общей практики по по- воду кровотечения и болей в животе. До этого на УЗИ было подтвержде- но, что беременность не эктопическая. Врач считает, что возможен выки- дыш, и рекомендует пациентке лечь в больницу на обследование; возможно, придется прибегнуть к выскабливанию матки. Женщина отказывается. Какая информация нужна им обоим для того, чтобы установить, необхо- димо ли направление в больницу по медицинским показаниям?

в) Большинство детей в возрасте 6 нед, 8, 18 мес и 3 лет в Великобритании обследуются на соответствие их развития возрасту. Врач выслушивает сердце, пальпирует живот, проверяет наличие яичек в мошонке, медсест- ра показывает ребенку погремушки, а также подсчитывает, сколько «кир- пичей» ребенок может использовать для строительства башни. Оставив в стороне социальные аспекты «клиник здоровых детей», определите, ка- кая информация нужна вам для того, чтобы решить, является ли эта услу- га хорошим использованием ресурсов здравоохранения.

Литература

1. Sackett D.L., Rosenberg W.M..C, Gray J.A.M. et al. evidence based medicine:whatitisandwhatitisn't//BMJ. - 1996. - Vol. 312. - R 71-72.

2. Donald A., Greenhalgh Т. A Hands-on Guide to Evidence Based Health Саге: Practice and Implementation. — Oxford: Blackwell Science, 2000.

3. Sackett D.L., Haynes B. On the need for evidence based medicine // Evidence Based Medicine. - 1995. - Vol. 1. - P. 4-5.

4. James N.T. Scientific method and raw data should be considered (letter)//BMJ. - 1996. - Vol. 313. - P. 169-170.

5. Stradling J'.R., Davies R.J.O. The unacceptable face of evidence based medicine//J. Eval. Clin. Pract. - 1997. - Vol. 3. - P. 99-103.

6. Black D. The limitations to evidence // J. R. Coll. Physicians Lond. — 1998. - Vol. 32. - P. 23-26.

7. lnstitute of Medicine. Guidelines for Clinical Practice: from Development to Use. — Washington: National Academy Press, 1992.

8. Brook R.H., Williams K.N., Avery S.B. Quality assurance today and tomorrow: forecast forthe future // Ann. Intern. Med. — 1976. — Vol. 85. — R 809-817.

9. Roper W.L., Winkenwerde W., Hackbarth G.M, Krakauer H. Effectiveness in health care: an initiative to evaluate and improve medical practice//N. Engl. J. Med. - 1988. - Vol. 319. - P. 1197-1202.

24

10. Sackett D.L., Haynes R.B., Guyatt G.H.,Tugwell Р. Clinical Epidemiology — a Basic Science for Clinical Medicine. — Lond.: Little, Brown, 1991. - P. 305-333.

11. Office of Technology Assessment of the Congress of the United States. The Impact of Randomized Clinical Trials on Health Policy and Medical Practice. — Washington: US Government Printing Office, 1983.

12. Williamson J.W., Goldschmidt P.G., Jillson I.A. Medical Practice Information Demonstration Project: Final Report. — Baltimore: Policy Research, 1979.

13. Dubinsky M., Ferguson J.H. Analysis of the National Institutes of Health Medicare Coverage Assessment // Int. J. Technol. Assess. Health Care. - 1990. - Vol. 6. - P. 480-488.

14. Etlis ]., Mulligan L, Rowe J., Sackett D.L. Inpatient general medicine is evidence based. A-team, Nuffield Department of Clinical Medicine // Lancet. - 1995. - Vol. 346. - P. 407-410.

15. Gill Р., Dowell A.C., Neal R.D. et al. Evidence based general practice: a retrospective study of interventions in one training practice // BMJ. - 1996. - Vol. 312. - P. 819-821.

16. Geddes J., Game D., Jenkins N. et al. In-patient psychiatric Ireatment is evidence based // Qual. Health Care. — 1996. — Vol. 4. — R 215-217.

17. Myles P.S., Bain D.L., Johnson F., McMahon R. Is anaesthesia ovidence based? A survey of anaesthetic practice // Br. J. Anaesth. — 1999. — Vol. 82. - P. 591-595.

18. Howes N., Chagia L., Thorpe M., McCulloch P. Surgical practice is evidence based // Br. J. Surg. - 1997. - Vol. 84. - P. 1220-1223.

19. Greenhaigh T. Is my practice evidence based? (editorial) / BMJ. — 1996. - Vol. 313. - P. 957-958.

20. Macnaughton J. Anecdote in clinical practice // Narrative Based Medicine: Dialogue and Discourse in Clinical Practice / EdsT. Greenhaigh, B. Hurwitz. - Lond.: BMJ Publications, 1999. - P. 202-211.

21. Mulrow C. Rationale for systematic reviews // BMJ. — 1994. — Vol. 309. - P. 597-599.

22. Covell D.G., Uman G.C., ManningP.R. Information needs in office practice: are they being met? // Ann. Intern. Med. — 1985. — Vol. 103. — P. 596-599.

23. Tanenbaum S.J. Evidence and expertise: the challenge of the outcomes movement to medical professionalism // Acad. Med. — 1999. — Vol. 74. - P. 757-63.

24. Tonelli M.R. The philosophical limits of evidence based medicine // Ibid. - 1998. - Vol. 73. - P. 1234-1240.

25. Smith R. Where is the wisdom ... ? BMJ. - 1991. - Vol. 303. -P. 798-799.

26. Sackett D.L., Richardson W.S., Rosenberg W.M.C., Haynes R.B. Evidence Bbased Medicine: Howto Practice and Teach EBM. — 2nd ed. — Lond.: Churchill Livingstone, 2000.

27. Kassirer J.P. Incorporating patients' preferences into medical decisions // N. Engl. J. Med. - 1994. - Vol. 330. - P. 1895-1896.

28. DowieJ. «Evidence-based», «cost-effective», and «preference-driven» medicine//J. Health Serv. Res. Policy. - 1996. - Vol. 1. - P. 104-113.

29. Greenhalgh T. Narrative based medicine in an evidence based world // BMJ. - 1999. - Vol. 318. - P. 323-325.

30. Grimley Evans J. Evidence-based and evidence-based medicine // Age Ageing. - 1995. - Vol. 24. - P. 461-463.

31. FeinsteinA.R., HorwitzR.I. Problems in the «evidence» of «evidence based medicine» //Am. J. Med. - 1997. - Vol. 103. - P. 529-535.

32. Greenhalgh Т., Young G. Applying the evidence with patients // Evidence Based Health Саге — a guide for general practice / Eds A. Haines, C. Silagy. - Lond.: BMJ Publications, 1998.

33. Domenighetti G., Grilli R., Liberati A. Promotingconsurners' demand for evidence based medicine // Int. J. Technol. Assess. Health Care. — 1998. - Vol. 14. - P. 97-105.

34. Fulford K.W.M., Ersser S., Норе Т. Essential practice in patient-centered care. — Oxford: Blackwell Science, 1996.

35. Entwistle V.A., Sheldon T.A., Sowden A., Watt l.S. Evidence-informed patient choice. Practical issues of involving patients in decisions about health care technologies // Int. J. Technol. Assess. Health Care. — 1998. - Vol. 14. - P. 212-225.