3.7. Описания случаев

Описание случая представляет собой историю болезни одного па­циента (например, «миссис В., секретарша 54 лет, у которой в июне 2000 г. появилась боль в грудной клетке...»). Описания случаев часто объединяют в серии случаев, при которых описывают несколько исто­рий болезни у лиц с определенной патологией с целью демонстрации эффективности лечения или (что чаще в наши дни) побочных реакций па терапию.

Хотя в иерархии доказательств описания случаев считают относитель­но слабым доказательством, большая доля информации передается имен­но с помощью описания случаев. Подобная информация может быть по­теряна для включения в клиническое испытание или исследование (см. главу 11). Кроме того, описания случаев не создают ни малейших труд­ностей в понимании как врачами, так и непрофессионалами. При необ­ходимости описания случаев можно опубликовать в течение нескольких дней, что с точки зрения интервала между началом исследования и появ­лением публикации выгоднее по сравнению с мета-анализами (длящи­мися годами) или клиническими испытаниями (продолжающимися по нескольку месяцев). Определенная группа врачей призывает «восста­новить в правах» описания случаев, поскольку они вносят заметный вклад в медицинскую науку.

Клинические ситуации, в которых адекватны описания случаев или серии случаев

• два младенца родились без конечностей (фокомелия). Обе матери на ранних сроках беременности принимали новый препарат (тали-домид). Врач желает как можно скорее предупредить своих коллег

во всем мире о возможности ятрогенной фокомелии. Пусть тот, кто считает, что «быстрые и неряшливые» описания случаев никогда не оправданы с научной точки зрения, вспомнит этот пример. • У пациента, принимавшего два различных препарата, терфенадин (по поводу сенной лихорадки) и итроконазол (в связи с грибковой инфекцией), в отсутствие побочных эффектов в прошлом при их приеме по отдельности развивается опасная для жизни аритмия при их одновременном приеме. Лечащий врач предполагает, что это ре­зультат лекарственного взаимодействия, и спешит об этом сооб­щить.

3.8. Традиционная «иерархия доказательств»

При принятии решений о проведении клинических вмешательств раз­личные типы первичных исследований имеют различную ценность («иерархия доказательств»). Доказательства располагаются в следую­щем порядке²⁰.

1. Систематические обзоры и мета-анализы (см. главу 8).

2. РКП с определенными результатами (доверительные интервалы не выходят за рамки клинически значимого эффекта, см. раздел 5.5).

3. РКИ с неопределенными результатами (доверительные интервалы выходят за рамки клинически значимого эффекта, см. раздел 5.5).

4. Когортные исследования.

5. Исследования «случай—контроль».

6. Поперечные исследования.

7. Сообщения о случаях.

На вершине иерархии закономерно располагаются вторичные иссле­дования, в которых обобщены результаты всех первичных исследований по данному вопросу с учетом их критической оценки на основе жестких критериев (см. главу 8). Однако следует помнить, что и некачественный мета-анализ, и РКИ с серьезными методологическими недостатками ус­тупают по значимости крупному и хорошо организованному когортному исследованию. Как показано в главе 11, многие важные и достоверные качественные исследования вообще не вписываются в эту иерархию. Иными словами, оценка возможного вклада конкретного исследования в развитие медицинской науки требует значительно больших усилий, нежели это необходимо согласно приведенной 7-ступенчатой «иерархии доказательств».

.5.9. Этические замечания

Когда я была молодым врачом, я получила работу во всемирно изве­стной больнице. Одной их моих обязанностей было ведение пожилых пациентов, пострадавших в результате несчастных случаев. Вскоре пос­ле начала работы меня пригласили пообедать два очаровательных меди­цинских сотрудника из отдела статистики, которые (как я поняла впос­ледствии) искали моей помощи в проводимом ими исследовании. В об­мен на обещание включить меня в список авторов они попросили меня провести биопсию прямой кишки (т.е. вырезать из нее кусочек ткани) у каждого пациента старше 90 лет, страдающего запором. Я попросила у них копию документа, подтверждающего согласие пациента на такое исследование. Когда они стали уверять меня, что человек в возрасте 90 лет едва ли заметит данную процедуру, я почуяла подвох и отказалась с ними сотрудничать.

Я была слишком наивна и неграмотна, чтобы осознать серьезность преступления, планируемого этими врачами. Проведение любого ис­следования, особенно инвазивных процедур, на беззащитном боль­ном без учета всех этических соображений является преступлением, а также и поводом для увольнения врача. При возникновении этичес­ких трудностей получение разрешения на проведение исследования может быть серьезным бюрократическим препятствием⁵⁸, но это за­конное требование, которое раньше часто игнорировали, особенно при проведении исследований на пожилых и пациентах с умственной от­сталостью. Большинство редакторов не станут публиковать статью, не одобренную локальным этическим комитетом. Если у редактора или читателя возникают сомнения в этической безупречности работы, никто не мешает напрямую потребовать у авторов копию соответству­ющего документа.

На эти вопросы можно взглянуть и с другой стороны. Этические ко­митеты часто выносят отрицательные заключения, несмотря на то, что в неопределенных клинических ситуациях информированный пациент мо­жет помочь исследователям уменьшить эту неопределенность. Можно также вспомнить такой пример: РКИ, показавшие эффективность фо-лиевой кислоты у женщин на ранних сроках беременности для предот­вращения дефектов нервной трубки у плода⁶⁰, годами откладывались из-за сопротивления этических комитетов.

Литература

I. Altman D.G. The scandal of poor medical research // BMJ. — 1994. — Vol. 308. - Р. 283A.

2.Jefferson Т., GodleeF. PeerReviewin Health Sciences. - Lond.: BMJ Books, 1999.

3. Sackett D.L., Haynes R.B., Guyatt G.H., Tugwell P. Clinical Epidemiology — aBasic Science orClinicalMedicine. — Lond.: Little, Brown, 1991.

4. Sackett D.L., Richardson W.S., Rosenberg W.M.C., Haynes R.B. Evidence Based Medicine: How to Practice and Teach EBM. — 2nd ed. — Lond.: Churchill Livingstone, 2000.

5. Crombie I.M. The Pocket Guide to Critical Appraisal. — Lond.: BMJ Publications, 1996.

6. FletcherR.H., FletcherS.W., WagnerE.H. Clinical Epidemiology: the Essentials. — 3rd ed. — Baltimore: Williams and Wilkins, 1996.

7. Rose G., Barker D.J.P. Epidemiology for the Uninitiated. — 4th ed. — Lond.: BMJ Publications, 1999.

8. OxmanA.D., Sackett D.S., Guyatt G.H. Users' guides to the medical literature. I. Howto get started // JAMA. - 1993. - Vol. 270. - P. 2093-2095.

9. Guyatt G.H., Sackett D.L., Cook D.J. Users' guides to the medical literature. II. How to use an article about therapy or prevention. A. Are the results of the study valid? // Ibid. - P. 2598-2601.

10. Guyatt G.H., Sackett D.L., Cook D.J. Users' guides to the medical literature. II. How to use an article about therapy or prevention. B. What were the results and will they help me in caring for my patients? // Ibid. — 1994. -Vol. 271. -P. 59-63.

II. Jaeschke R., Guyatt G., Sackett D.L. Users' guides to the medical literature. III. Howto use an article about a diagnostic test. A. Are the results of the study valid? // Ibid. - P. 389-391.

12. Jaeschke R., Guyatt G., Sackett D.L. Users' guides to the medical literature. III. ,'Howto use an article about a diagnostic test. B. What were the results and will they help me in caring for my patients? // Ibid. — 703-707.

13. Levine M., Walter S., Lee H. et al. Users' guides to the medical literature. IV. Howto use an article about harm// Ibid. — P. 1615—1619.

14. Laupacis A., Wells G., Richardson W.S., Tugwell P. Users' guides to the medical literature. V. Howto use an article about prognosis. // Ibid. — P. 234-237.

15. Охтап A.D., Cook D.J., Guyatt G.H. Users' guides to the medical literature. VI. Howto use an overview// Ibid. - Vol. 272. - P. 1367-1371.

16. Richardson W.S., Detsky A.S. Users' guides to the medical literature. VII. How to use a clinical decision analysis. A. Are the results of the study valid? //Ibid. - 1995. - Vol. 273. - P. 1292-1295.

17. Richardson W.S., Detsky A.S. Users' guides to the medical literature. VII. How to use a clinical decision analysis. B. What are the results and will Ihey help me in caring for my patients? // Ibid. — P. 1610-1613.

18. Hayward R.S.A.,Wilson M.C., Tunis S.R- et al. Users' guides to the inedical literature. VIII. How to use clinical practice guidelines. A. Are the recommendations valid? // Ibid. — Vol. 274. — P. 570.

19. Wllson M.C., Hayward R.S., Tunis S.R- et al. Users' guides to the inedical literature. VIII. How to use clinical practice guidelines. B. Will the recommendations help me in caring for my patients? // ibid. — P. 1630— 1632.

20. Guyatt G.H., Sackett D.L., Sinclair J.C. et al. Users' guides to the medical literature. IX. A method for grading health care recommendations. // Ibid. - P. 1800.

21. Naylor C.D., Guyatt G.H. Users' guides to the medical literature. X. Howto use an article reporting variations in the outcomes of health services // Ibid. - 1996. - Vol. 275. - P. 554-558.

22. Naylor C.D., Guyatt G.H. Users' guides to the medical literature. XI. Howto use an article about a clinical utilization review// Ibid. — P. 1435— 1439.

23. Guyatt G.H., Naylor C.D., Juniper E. et al. Users' guides to the medical literature. XII. How to use articles about health-related quality of life // Ibid. - 1997. - Vol. 277. - P. 1232-1237.

24. DrumtnondM.F., Richardson W.S., 0'Brien B.J. eral. Users' guides to the medical literature. XIII. Howto use an article on economic analysis of elinical practice. A. Are the results of the study valid? // Ibid. — P. 1552— 1557.

25. 0'Brien B.J., Heyland D., Rlchardson W.S. et al. Users' guides to the medical literature. XIII. How to use an article on economic analysis of elinical practice. B. What are the results and will they help me in caring for my patients? // Ibid. - P. 1802-1806.

26. Dans A.L., Dans L.F., Guyatt G.H., Richardson S. Users' guides to the medical literature. XIV. How to decide on the applicability of clinical trial results to your patient // JAMA. - 1998. - Vol. 279. - P. 545-549.

27. Richardson W.S., Wilson M.C., Guyatt G.H. et al. Users' guides to the medical literature. XV. How to use an article about disease probability for differential diagnosis//Ibid. - 1999. - Vol. 281. - P. 1214-1219.

28. Guyatt G.H., SinclairJ., Cook D.J., Glasziou P. Users' guides to the medical literature. XVI. Howto use a treatment recommendation // Ibid. — P. 1836-1843.

29. Barratt A., IrwigL., Glasziou P. et al. Users' guides to the medical literature: XVII. How to use guidelines and recommendations about screening// Ibid. - P. 2029-2034.

30. Randolph A.G., Haynes R.B., Wyatt J.C. et al. Users' guides to the medical literature. XVIII. Howto use an article evaluating the clinical impact of a computer-based clinical decision support system // Ibid. — Vol. 282. — P. 67-74.

31. Giacomini M.K., Cook D.J. A user's guide to qualitative research in health care. Part I: Are the results of the study valid? // JAMA. - 2000. -R 357-362.

32. Giacomini M.K., Cook D.J. A user's guide to qualitative research in health саге. Part II: What are the results and how do they help me care for my patients? // Ibid. - P. 478-482.

33. Popper K. Conjectures and Refutations: the Growth of Scientific Knowledge. - N.Y.: Routledge and Kegan Paul, 1963.

34. Thornton J.G., Ulford R.J., Johnson N. Decision analysis in medicine // BMJ. - 1992. - Vol. 304. - P. 1099-1103.

35. Thornton J.G., Lilford R.J. Decision analysis for medical managers // Ibid. - 1995. -Vol. 310. - P. 791.

36. DowieJ. «Evidence-based», «cost-effective», and «preference-driven» medicine //J. Health Serv. Res. Policy. - 1996. - Vol. 1. - P. 104-113.

37. ISIS-2 Collaborative Group. Randomized trial of intravenous streptokinase, aspirin, both, or neither among 17187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2 // Lancet. - 1988. - Vol. 2. - P. 349-360.

38. http://cebm.jr2.ox.ac.uk/docs/studies.html.

39. Sackett D.L.,Wennberg J.E. Choosing the best research design for each question // BMJ. - 1997. - Vol. 315. - P. 1636.

40. Stewart L.A., Partnar M.K.B. Bias in the analysis and reporting of randomized conirolled trials // Int. J. Technol. Assess Health Care. — 1996. — Vol. 12. - P. 264-275.

41. Вею L.A., Rennle D. Influences on the quality of published drug studies // Ibid. - P. 209-237.

42. Maclntyre I.M.C. Tribulations for clinical trials. Poor recruitment is li;unperingresearch//BMJ. - 1991. - Vol. 302. - P. 1099-1100.

43. Stern J.M., Simes R.J. Publication bias: evidence of delayed Iк ihlication in a cohort study of clinical research projects // Ibid. — 1997. — Vol. 315. — R 640-645.

44. FarrellB. Efficient management of randomized controlled trials: nature ..i nurture // Ibid. - 1998. - Vol. 317. - P. 1236-1239.

45. McCormack J., Greenhaigh T. Seeing what you want to see in i.nidomized controlled trials: versions and perversions of the UK PDS data // Ibid. - 2000. - Vol. 320. - R 720-723.

46. Lumley J., Bastian H. Competing or complementary: ethical ronsiderations and the quality of randomized trials // Int. J. Technol. Assess. I lealth Саге. - 1996. - Vol. 12. - P. 247-263.

47. Mays N.. Pope C. (eds). Qualitative Research in Health Care. — 2nd ed. - Lond.: BMJ Publications, 2000.

48. Altman D. Better reporting of randomized controlled trials: the CONSORT statement // BMJ. - 1996. - Vol. 313. - P. 570-571.

49. JadadA.R. Randomized Controlled Trials: a User's Guide. — Lond.: BMJ Publications, 1998.

50. Brltton А., McKee M., Black N. et al. Choosing between randomized and non-randomized studies: a systematic review// Health Technol. Assess. — 1998.-Vol. 2.-P. 1-124.

51. Doll R., Hill A.B. Mortality in relation to smoking: ten years' observationsonBritishdoctors//BMJ. - 1964. - No. I. - P. 1399-1414, 1460-1467.

52. Doll R., Peto R. Mortality in relation to smoking: ten years' observations on British doctors // Ibid. - 1976. - No. II. - 1525-1536.

53. Doll R., Peto R., Wheatley K, Gray R,. Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 40 years' observations on male British doctors // Ibid. — 1994. - Vol. 309. - P. 901-911.

54. Guillebaud J. The Pill. — 4th ed. — Oxford: Oxford University Press, 1991.

55. Macnaughton J. Anecdote in clinical practice // Narrative Based Medicine: Dialogue and Discourse in Clinical Practice. / Eds T. Greenhalgh, B. Hurwitz. - Lond.: BMJ Publications, 1999. - P. 202-211.

56. McBride W.G. Thalidomide and congenital abnormalities // Lancet. — 1961. - Vol. 2. - R 1358.

57. Pohjola-Sintonen S., Viitasalo M., Toivonen L., Neuvonen P. Itraconazole prevents terfenadine metabolism and increases the risk of

torsades de pointes ventricular tachycardia // Eur. J. Clin. Pharmacol. — 1993.-Vol. 45.-P. 191-193.

58. Middle C, Johnson A., Petty T, Sims L., Macfarlane A. Ethics approval for a national postal survey: recent experience // BMJ. - 1995. -Vol. 311. - P. 659-660.

59. Olde Rickert M.G.M., ten Have H.A.M.J., Hoemagels W.H.L. Informed consent in biomedical studies on ageing: survey of four journals // Ibid. - 1996. - Vol. 313. - Р. 1117.

60. IVitamin Research Group. Prevention of neural tube defects. Results of the MRC Vitamin Study// Lancet. - 1991. - Vol. 338. - P. 131-137.