- •Глава 1
- •1.1. «Доказательная медицина» — только чтение медицинских статей?
- •1.2. Почему многие люди тяжело вздыхают, когда вы говорите о доказательной медицине?
- •1.3. Перед тем как начать, сформулируйте проблему
- •Глава 2 Поиск литературы
- •2.1. Чтение медицинских статей
- •2.2. База данных Medline
- •2.3. Задача 1: Вы пытаетесь найти определенную статью, которая, как вы знаете, существует
- •1 Cervical cancer.Ti
- •2 Survey.Ti
- •6 (Cervical саnсег and и survey and learning disability) .Ti and bmj .Jn
- •1 Marmot-m.Au
- •3 (Marmot-m or marmot-mg).Au
- •4 (Withington hospital and manchester).In
- •1 Evidence based medicine.Tw and 1999.Yr
- •2 Limit 1 to editorial
- •3 Evidence based medicine.Tw and 1999.Yr and editorial.Pt
- •2.4. Задача 2: Вам необходимо ответить на специфический клинический вопрос
- •1 Anorexia nervosa
- •2 *Anorexia nervosa/
- •1 Anorexia nervosa.Mp (название, аннотация, слово в номере регистра или MeSh)
- •2 Osteoporosis/
- •3 Oral contraceptives
- •3 Ехр contraceptives, oral/
- •4 *Anorexia nervosa/ and osteoporosis/ and ехр contraceptives, oral/
- •2.5. Задача 3: Вы хотите быстро получить общую информацию на определенную тему
- •1 Sli asthma
- •2 *Asthma/dt
- •Limit 2 to local holdings
- •Limit 3 to human
- •Ведет ли просмотр сцен насилия по телевидению к насилию у взрослых?
- •2.6. Задача 4: в результате поиска вы получаете много ненужных (неподходящих) статей
- •2 Home adj help.Tw
- •3 Community adj2 care.Tw
- •1 *Arthritis/
- •2 Gonococcal.Tw 1 1 and 2
- •4 Ехр arthritis/
- •Limit 5 to review articles
- •2.8. Задача 6: Вы не знаете, где начать поиск
- •1 Ptx stress
- •2 Tree epilepsy
- •2.9. Задача 7: Попытки ограничить число записей приводят к потере важных статей и не позволяют исключить статьи низкого методологического качества
- •2.10. Задача 8: Несмотря на тщательный поиск, в базе данных Medline ничего не найдено
- •2.11. Кокрановская библиотека
- •Глава 3
- •3.1. Ученый и мусорная корзина
- •3.2. Три первых вопроса
- •Вопрос 1. Зачем авторы проводили это исследование и какую гипотезу они проверяли?
- •Вопрос 2. Какого типа проведенное исследование?
- •Вопрос 3. Адекватен ли дизайн исследования изучаемому явлению?
- •3.3. Рандомизированные контролируемые испытания
- •3.4. Когортные исследования
- •3.5. Исследования «случай—контроль»
- •3.6. Поперечные исследования
- •3.7. Описания случаев
- •3.8. Традиционная «иерархия доказательств»
- •Глава 4 Оценка методологического качества
- •4.1. Является ли исследование оригинальным?
- •4.2. О ком говорится в исследовании?
- •4.3. Хорошо ли исследование спланировано?
- •4.4. Удалось ли в исследовании избежать систематических ошибок или минимизировать их?
3.5. Исследования «случай—контроль»
При проведении исследований случай—контроль пациентов с определенным заболеванием или состоянием («случаи») сравнивают с контрольными пациентами (пациенты с другим заболеванием, представители общей популяции, соседи или родственники пациентов). Затем собирают информацию (например, по выпискам из историй болезни, амбулаторных карт или путем прямого опроса) о возможном воздействии на них в прошлом вредоносного агента, приводящего к развитию определенного заболевания. Как и при когортных исследованиях, в исследованиях случай—кон
троль обычно изучают этиологию заболевания, а не его лечение. В «иерархии доказательств» (см. раздел 3.8) они занимают менее привилегированное положение, но данный дизайн — обычно единственная возможность изучения редких заболеваний. Значительная трудность при проведении исследования случай-контроль и исключении систематической ошибки — точное определение «случая», поскольку необоснованное включение пациента в группу может сильно исказить результаты (см. раздел 4.4). Кроме того, данный дизайн не может достоверно указать причину заболевания. Другими словами, связь А и Б в исследовании случай—контроль не означает того, что А есть причина Б.
Примеры вопросов, ответ на которые может дать исследование случай-контроль.
Увеличивает ли наклонное положение тела во время сна риск внезапной смерти ребенка грудного возраста.
Приводит ли введение противококлюшной вакцины к повреждению мозговой ткани (см. раздел 4.4).
Вызывают ли причинная связь между высоковольтными линиями электропередач и возникновением лейкозов.
3.6. Поперечные исследования
Вероятно, всем нам когда-либо предлагали поучаствовать в каком-либо исследовании (скажем, кто-то остановил вас на улице и спросил, какую зубную пасту вы предпочитаете). Исследования, проводимые клиническими эпидемиологами, строятся примерно по такому же принципу: проводят интервью, обследуют или иным образом изучают репрезентативную выборку лиц (или пациентов) для ответа на конкретный клинический вопрос. При «поперечном» исследовании, данные собирают в определенный момент, хотя собранные факты могли касаться событий в прошлом (например, изучение амбулаторных карт пациентов с целью изучения того, как часто измеряли артериальное давление за последние 5 лет).
Вопросы, на которые должно дать ответ «поперечное» исследование.
• Каков «нормальный» рост 3-летнего ребенка. Ответ на этот вопрос, как и на другие вопросы касательно вариантов нормы, можно получить путем простого измерения роста здоровых 3-летних детей. Однако это не даст ответа на вопрос, когда ребенка с отставанием в росте следует обследовать на то или иное заболевание, поскольку существует «перекрытие» между физиологическими и
патологическими показателями. Эта проблема обсуждается в дальнейшем в разделе 7.4.
Насколько медсестры верят в эффективность электрошоковой терапии больных с тяжелой депрессией.
Верно ли, что половина всех случаев сахарного диабета остается недиагностированной. Это пример более общего вопроса: какова заболеваемость сахарным диабетом (т.е. доля лиц с этим заболеванием) в конкретной популяции. Единственный способ ответить на этот вопрос — применить определенный диагностический тест в репрезентативной выборке данной популяции.