3.4. Когортные исследования

При проведении когортного исследования набирают две или более группы пациентов. Группы различаются по воздействию определенного агента (например, вакцины, лекарственного препарата или токсина ок­ружающей среды). В дальнейшем эти группы наблюдают, отмечая, у ка­кой доли пациентов из каждой группы развивается определенное забо­левание (или наступил другой исход). Период наблюдения в когортных исследованиях обычно исчисляют годами (иногда десятилетиями), по­скольку примерно столько времени необходимо, чтобы развилось то или иное заболевание (особенно если это рак). Следует отметить, что РКИ проводят на людях, уже имеющих заболевания, а для когортных иссле­дований набирают лиц, у которых заболевание может и не развиться.

Особый тип когортного исследования можно также использовать для определения прогноза заболевания (т.е. что может произойти с больным человеком). В начальную когорту набирают лиц на ранних стадиях оп­ределенного заболевания или с положительными результатами скринин-гового теста (см. главу 7). Далее эту группу периодически наблюдают для оценки заболеваемости (число новых случаев заболевания в год) и тем­па развития различных исходов. Следует запомнить как можно лучше, что частота (заболеваемость) — это число новых случаев в год, а распро­страненность (болезненность) — это доля больных с определенным за­болеванием в общей популяции.

Наиболее известное когортное исследование, по результатам кото­рого двум ученым было присвоено рыцарское звание, провели сэр Ос-тен БрэдфордХилл (А.В. НП1), сэр РичардДолл (R. Doll) и присоединив­шийся к концу исследования Ричард Пито (R. Pcto). Они проводили наблюдение за 40 ООО британских врачей, которых разделили на 4 ко­горты (некурящие, курящие мало, курящие умеренно и курящие много). В качестве исходов приняли общую смертность (смерть от любой причи­ны) и смертность в результате определенного заболевания. I Губликация их 10-летнего исследования в 1964 г. показала существенное увеличе­ние смертности курильщиков как от рака легкого, так и от других при­чин. Был продемонстрирован «дозо-зависимый» эффект (т.е. чем боль­ше курить, тем выше шансы заболеть раком легких). Таким образом, исследователи показали, что взаимосвязь между куренном и заболева­

емостью скорее закономерна, чем случайна. Результаты через 20⁵² и 40 лет от начала этого важного исследования (с впечатляющей цифрой 94% остававшихся в живых с момента набора в 1951 г.) продемонстрировали роль курения как фактора риска и убедительную силу доказательства, по­лученного в результате правильно проведенного когортного исследования.

Примеры вопросов, на которые лучший ответ дает когортное иссле­дование.

• «Приводит» ли прием пероральных контрацептивов к развитию рака молочной железы. Обратите внимание, что слово «приводит» взято в кавычки, поскольку несет несколько особую смысловую на­грузку. Как пишет Джон Гиллебод (John Guillebaud) в своей заме­чательной книге «Таблетка»⁵⁴, если тысяче женщин назначить пре­парат, то у некоторых из них разовьется рак молочной железы. Однако у части женщин он развился бы и без приема перорального контрацептива. Клинические эпидемиологи через проведение ко-гортных исследований пытаются ответить на вопрос, каков допол­нительный риск развития рака молочной железы у женщин вслед­ствие приема пероральных контрацептивов по сравнению с обычным риском развития этого заболевания у женщин, не прини­мающих этих препаратов. Риск рака молочной железы обусловлен, в частности, гормональным дисбалансом, наследственными фак­торами, питанием, потреблением алкоголя и т.д.

• Приводит ли курение к развитию рака легких⁵³.

• Нормализуется ли со временем повышенное артериальное давле­ние.

• Что происходит с недоношенными детьми через несколько лет пос­ле рождения, каковы их последующее физическое развитие и успе­хи в учебе.