5. Тонкий кишечник

Тонкая кишка, intestinum tenue, состоит из трех частей:

• двенадцатиперстной кишки, duodenum;

• тощей, jejunum;

• подвздошной, ileum.

Две последние составляют ее брыжеечный отдел. Характерной особенностью двенадцатиперстной кишки является то, что она почти полностью расположена забрюшинно (ретроперитонеально), в то время как брыжеечная часть тонкой кишки залегает внутрибрюшинно (интраперитонеально) и имеет брыжейку, mesenterium.

Двенадцатиперстная кишка, duodenum, образует как бы подкову или неполное кольцо, охватывающее сверху, справа и снизу головку и отчасти тело поджелудочной железы. Начальный отдел кишки называется верхней частью, pars superior, второй отдел - нисходящей частью, pars descendens, последний отдел - горизонтальной (нижней) частью, pars horizontalis (inferior), которая переходит в восходящую часть, pars ascendens.

Стенка двенадцатиперстной кишки состоит из трех оболочек - серозной, мышечной и слизистой. Только начало верхней части (на протяжении 2,5-5 см) одето брюшиной с трех сторон; оно расположено мезоперитонеально; стенки нисходящей и нижней частей, расположенные забрюшинно, имеют три оболочки лишь на участках, покрытых брюшиной, а на остальных состоят из двух оболочек: слизистой и мышечной, покрытой адвентицией.

Брыжеечная часть тонкой кишки располагается в нижнем этаже брюшной полости, начинается у двенадцатиперстно-тощего изгиба и кончается в правой подвздошной ямке. Вся эта часть тонкой кишки располагается интраперитонеально. Брыжейка тонкой кишки начинается от задней стенки брюшной полости и представляет двойной листок брюшины (дупликатуру), который на свободном крае окружает тонкую кишку, как бы подвешивая ее, а на задней стенке переходит в пристеночную брюшину.

Место начала брыжейки от задней стенки живота представляет косую линию, идущую слева от корня брыжейки поперечной ободочной кишки, вниз и направо к илеоцекальному углу. Брыжеечная часть тонкой кишки по ряду признаков делится на два отдела: проксимальный и дистальный. Стенки брыжеечной части тонкой кишки состоят из трех слоев:

• серозной;

• мышечной;

• слизистой оболочек.

На месте перехода подвздошной кишки в слепую сообщающее их илеоцекальное отверстие, ostium ileocecale, окаймлено заслонкой из слизистой оболочки подвздошной кишки, имеющей воронкообразную форму с выпуклостью в сторону просвета слепой кишки, - илеоцекальный клапан.

Иннервация: двенадцатиперстной кишки - plexus celiacus. hepaticus, mesentericus superior; брыжеечной части тонкой кишки - plexus celiacus, mesentericus superior.

Кровоснабжение: двенадцатиперстной кишки - aa.. hepatica communis, mesenterica superior; брыжеечной части - a. mesenterica superior.

6. Толстый кишечник

Толстая кишка, intestinum crassum, состоит из трех отделов:

• слепой кишки;

• ободочной кишки;

• прямой кишки.

Из них ободочная кишка делится в свою очередь на четыре части:

• восходящую ободочную;

• поперечную ободочную;

• нисходящую ободочную;

• сигмовидную ободочную.

Основным отличием толстой кишки является ее больший по сравнению с тонкой кишкой диаметр (4...5 см), особое расположение мышечных слоев - наличие мышечных лент, вздутий и сальниковых отростков.

Слепая кишка, cecum, - начальный участок толстой кишки, по форме является слепым мешком, расположенным ниже места впадения подвздошной кишки. Слепая кишка чаще всего одета брюшиной со всех сторон и расположена, таким образом, внутрибрюшинно, но может также лежать и мезоперитонеально, т. е. быть покрытой брюшиной с трех сторон. От эаднемедиальной ее стенки, на 0,5-5 см ниже илеоцекального угла, образуемого впадением подвздошной кишки в слепую, отходит червеобразный отросток, appendix vermiformis. Отросток имеет собственную брыжейку, mesoappendix, соединяющую его со стенкой слепой кишки и концевым (терминальным) отделом подвздошной.

Ободочная кишка, colon, по своему положению в брюшной полости как бы окаймляет расположенные в середине нижнего этажа брюшной полости петли тонких кишок. Восходящая ободочная кишка находится справа, поперечная - сверху, нисходящая - слева, сигмовидная - слева и частично снизу.

Восходящая ободочная кишка, colon ascendens, является частью толстой кишки, начинающейся от места впадения в нее подвздошной кишки, и представляет продолжение слепой. Восходящая ободочная кишка располагается своей задней, лишенной брюшины поверхностью на задней стенке живота. Восходя вертикально кверху, она лежит сначала впереди квадратной мышцы поясницы, далее впереди правой почки и доходит до нижней поверхности правой доли печени; здесь происходит изгиб кишки влево и вентрально (вперед) и переход в поперечную ободочную кишку; изгиб называется правым изгибом ободочной кишки, flexura coli dextra, и является обычно по сравнению с левым более пологим. Вследствие того, что изгиб направлен не только во фронтальной, но и в сагиттальной плоскости, начальная часть поперечной ободочной кишки лежит поверхностнее или впереди восходящей. Поперечная ободочная кишка, colon transversum, начинается в правой подреберной области на уровне Х реберного хряща от flexura coli dextra, идет в несколько косом направлении справа налево и вверх в левую подреберную область; здесь на уровне IX реберного хряща или восьмого межреберья она кончается у левого изгиба ободочной кишки, flexura coli sinistra, переходя в нисходящую ободочную кишку.

Левый участок поперечной ободочной кишки лежит поверхностнее (вентральнее) нисходящей ободочной кишки; в результате этого поперечная ободочная кишка в целом занимает более вентральное положение, чем восходящая и нисходящая. Сигмовидная ободочная кишка, colon sigmoideum, представляет брыжеечную часть толстой кишки, следующую за нисходящей ободочной кишкой. Сигмовидная ободочная кишка расположена в левой подвздошной ямке, начинается сверху и латерально на уровне заднего края crista iliaca, в полости малого таза переходит в прямую кишку.

Строение стенок слепой и ободочной кишок: полностью из трех слоев - брюшины, мышечной и слизистой оболочек - состоят лишь те отделы толстой кишки, которые находятся внутрибрюшинно. Мезоперитонеально расположенные отделы толстой кишки - восходящая и нисходящая ободочные - имеют участок задней стенки, на ширину 2-3 сантиметров, лишенный серозной оболочки; брыжеечные части толстой кишки - поперечная и сигмовидная ободочные - имеют по линии прикрепления брыжейки узкую, лишенную брюшины полосу. Мышечная оболочка, tunica muscularis, на всем протяжении толстой кишки образует два слоя - наружный, продольный, и внутренний, круговой, циркулярный. Но продольный слой на большей части протяжения является не сплошным, а собран в ленты и имеет меньшую толщину, чем круг лимфоидной ткани, образующей почти сплошной слой в виде групповых лимфатических фолликулов червеобразного отростка, folliculi lymphatici aggregati appendicis vermiformis.

Прямая кишка, rectum, представляет концевой отдел толстой кишки и пищеварительного тракта вообще. Прямая кишка находится в полости малого таза, располагаясь на задней его стенке, образованной крестцом, копчиком и задним отделом мышц тазового дна.

Прямая кишка состоит из двух частей:

• тазовой;

• промежностной.

Первая располагается над тазовым дном (диафрагмой), в полости малого таза, и в свою очередь подразделяется на более узкий надампулярный отдел и широкую ампулу прямой кишки, ampulla recti; вторая часть залегает под тазовой диафрагмой в области промежности и представляет заднепроходный (анальный) канал, canalis analis. Промежностная часть лишена брюшинного покрова. Самая верхняя (надампулярная) часть полностью окружена серозным покровом и имеет короткую и узкую толстую брыжейку.

Мышечная оболочка, tunica muscularis, прямой кишки состоит из двух слоев:

• наружного, продольного, stratum longitudinals, менее толстого;

• внутреннего, кругового, stratum circulare, более толстого.

Вокруг заднего прохода в подкожной клетчатке расположена мышца - наружный сфинктер заднего прохода, m. sphincter ani externus. Слизистая оболочка, tunica mucosa, прямой кишки покрыта цилиндрическим эпителием, содержит кишечные железы (крипты), glandulae intestinales, но лишена ворсинок; в подслизистой основе, tela submucosa, расположены одиночные лимфатические фолликулы. Кожа заднего прохода выстлана пигментированным многослойным плоским ороговевающим эпителием с выраженными сосочками. В коже имеются сальные и клубковидные заднепроходные железы.

Иннервация: ободочной кишки - plexus mesenterici superior et inferior; прямой кишки - nn. rectales (plexus rectalis).

Кровоснабжение: ободочной кишки - aa. mesentericae superior et inferior; прямой кишки - aa. mesenterica inferior, iliaca interna, sacralis mediana.