6.1. Логічна послідовність подій ("логічне дерево подій")

Логічна послідовність подій відтворюється з метою точного вста­новлення причин порушення або аварії, що є важливим при експ­луатації ПНО. Стосовно АЕС на міжнародному рівні існують угоди, згідно яких до з'ясування причин порушення припиняється експ­луатація енергоблоку, на якому сталося порушення. У випадку аварії експлуатація взагалі припиняється до виконання коригуючих за­ходів, які повинні бути виконані для того, щоб аварія не повторила­ся при подальшій експлуатації. Про всі випадки аварій та їх при­чини керівництво ПНО (АЕС) повинно повідомляти в міжнародні організації, зокрема МАГАТЕ. Складання логічної послідовності подій (побудова "логічного дерева подій⁴"), визначення характеру подій проводиться у відповідності з чинною методикою аналізу порушень в роботі ПНО (АС), яка повинна бути на кожному об'єкті. Зазначаються проведені перевірки роботи систем, обладнання, схем і т. п., а також дії персоналу для з'ясування причин аномальних подій. Наводяться відомості про аналогічні порушення, які мали місце раніше на даному об'єкті (АС), з зазначенням його номера, дати порушення, номера звіту про розслідування порушень.

6.1.1. Опис послідовності подій в ході порушення

Хронологічний (із зазначенням часу) опис послідовності подій в ході порушення повинен містити:

— зміну параметрів і режимів експлуатації об'єкту (енергоб­локу), систем і обладнання;

• спрацювання блокувань і захистів;

• автоматичне або ручне спрацювання систем безпеки та іншого обладнання, важливого для безпеки;

• дії персоналу, в ході порушення (як правильні, так і неправільні);

• відмови систем і обладнання;

• наслідки цих відмов.

До опису порушення додаються графіки і діаграми, що ілюс­трують динаміку зміни основних і інших важливих для аналізу даного порушення параметрів. На графіках і діаграмах повинні бути відмічені точки відліку подій, моменти спрацювання (або не спрацювання) захистів і блокувань.

Опис порушення має бути завершено на етапі, коли об'єкт (енергоблок) стабілізовано на будь-якому рівні потужності, зупи­нено, виведено у ремонт, або виведено з експлуатації. Опис пору­шення в системах безпеки наводиться до введення каналу систе­ми безпеки в режим очікування. Опис порушень за категоріями пошкодження обладнання наводиться до введення обладнання в експлуатацію після відмови або зняття з експлуатації.

Для аномальних подій встановлюються типи дефектів, або помилок персоналу, відповідно до словника кодів. Словник кодів встановлює всі можливі типи дефектів та помилок персоналу. Встановлюють також відповідно до чинної методики супутні чинники та дефекти або помилки персоналу, які відбулися під час аномальної події, але не призвели до подальшого розвитку аномальної події. Типи дефектів (типи помилок персоналу) і супутні чинники заносяться до таблиці звіту про порушення.

6.1.2. Причини аномальних подій і заходи по їх усуненню

Для кожної аномальної події повинні бути визначені безпо­середні і кореневі причини.

Безпосередня причина — це явище, процес, подія або стан, що обумовили порушення нормального проходження технологі­чного процесу.

Коренева причина — це обставина, що створила умови для наявності або прояву безпосередньої причини.

Безпосередні і кореневі причини кожної аномальної події наводяться в тій послідовності, у якій дано перелік цих подій, із зазначенням причини згідно методики. Визначення безпосе­редніх і кореневих причин для кожної аномальної події прово­диться з урахуванням рекомендацій по класифікації причин, наведених у методиці. По кожній безпосередній і кореневій при­чині аномальної події в ході даного порушення, а також по кож­ному виявленому в процесі розслідування додатковому недоліку повинні бути передбачені відповідні коригуючі заходи.

Коригуючі заходи, що розробляються комісією по розслідуван­ню порушення в роботі об'єкта (АС), підрозділяються на два типи:

• які підлягають виконанню;

• рекомендовані для виконання.

Обидва ці типи мають однакову структуру за певними галузями діяльності.

До коригуючих заходів, які підлягають виконанню, відносяться заходи, спрямовані на відновлення працездатності об'єкта (АС), запобігання виникнення аналогічних або інших порушень в май­бутньому, прийняття і виконання яких знаходяться в компетенції керівництва об'єкта або комісії по розслідуванню, а також захо­ди, направлені на безумовне виконання вимог нормативно-техні­чних документів.

До корегуючих заходів, рекомендованих до виконання, відно­сяться заходи, які можуть бути виконані за рішенням експлуа­туючої організації, підприємствами або організаціями, що ведуть конструювання, проектування, виготовлення, монтаж, наладку, ремонт, розробку нормативно-технічної та іншої документації, або за згодою з цими організаціями, а також заходи, які вимага­ють проведення додаткових досліджень.

По кожному заходу обов'язково вказується найменування підрозділів, підприємств, організацій-виконавців (або рекомендо­ваних виконавців) і строк виконання заходів (або рекомендова­ний строк виконання). Запис безпосередніх і кореневих причин аномальних подій і коригуючих заходів по їх усуненню наво­диться в таблиці звіту про розслідування порушення.

Примітка. Якщо за однією подією визначено декілька при­чин, запис у звіті наводиться окремо по кожній причині. Опис причин і коригуючих заходів повинен бути конкретним. В разі, якщо коригуючий захід є заходом загального характеру, то його опис наводиться одразу під таблицею.

Кожна аномальна подія аналізується інженерами — експер­тами. При цьому з'ясовуються безпосередні і кореневі причини аномальних подій і розробляються коригуючі заходи. Приклад розслідування, безпосередніх і кореневих причин приводиться в посібнику [9], де описані події, що відбувалися на АЕС, одна з яких наведена в табл. 6.1.

Таблиця 6.1. Безпосередні і кореневі причини подій

Аномальна подія №18 (відмова устаткування)	Безпосередня причина: Погіршення ізоляції в електричних ланцюгах автоматики через запарювання і підвищення температури в гермозоні. Коренева причина: Недолік проекту у виборі електричних кабелів з даним типом ізоляції.	Коригуючі заходи: Розробити і реалізувати заходи, щодо виключення помилкового спрацьовування пожежної автоматики. Коригуючі заходи: Проектній організації обґрунтувати вибір електричних кабелів
Спрацювала пожежна сигналізація в примі­щеннях реакторного цеху: ГА-315, ГА-604, -605, -606