Глава 20

ПАТОГЕНЕЗ ИНФАРКТА МИОКАРДА И КАРДИОГЕННОГО ШОКА

Инфаркт миокарда - патологическое состояние сердца и всего орга­низма, которое развивается вследствие прекращения или резкого падения объемной скорости кровотока в определенных сегментах стенок сердеч­ных камер в результате обтурации венечных артерий атеросклеротиче­скими бляшками и тромбами. В основном патогенные изменения систем­ной регуляции, расстройства функций и сдвиги гомеостазиса при инфарк­те миокарда вызывают и составляют:

• падение насосной функции сердца вплоть до развития кардиогенно- го шока;

• потерявшая приспособительное значение патогенная боль как сти­мул защитно-патогенных реакций, которые почти сразу превраща­ются в звенья патогенеза острой сердечной недостаточности и кар- диогенного шока;

• прогрессирующая гиперкоагулемия (патологически высокая свер­тываемость крови).

Летальность у больных с инфарктом миокарда составляет 30-40 %. В период реконвалесценции после острого инфаркта миокарда больные предрасположены к повторным ишемии миокарда и инфарктам, сердеч­ным аритмиям и внезапной сердечной смерти.

В клинико-патофизиологическом отношении инфаркт миокарда пре­жде всего характеризует асинхронное сокращение сегментов стенок же­лудочка, пораженного циркуляторной гипоксией. Острое снижение вы­броса крови левым желудочком в аорту происходит не столько вследст­вие ишемического цитолиза кардиомиоцитов, сколько в результате обу­словленного циркуляторной гипоксией падения сократительной способ­ности клеток рабочего миокарда. Уже через 15 с после наступления ише­мии (острой циркуляторной гипоксии) клетки сократительного миокарда жертвуют своей функцией, дабы сохранить жизнеспособность через огра­ничение энерготрат в условиях гипоксического гипоэргоза (связанного с недостатком кислорода дефицита свободной энергии).

Благодаря коллатеральному кровоснабжению в системе венечных ар­терий, а также гибернации сердца (см. ниже), не все кардиомиоциты в зо­не инфаркта одинаково страдают от циркуляторной гипоксии. Но все сар- комеры миокарда в той или иной степени теряют способность к сокраще­нию. При этом в соответствии с принципом асинхронного реагирования структурно-функциональных элементов эффекторов функций при сис­темных патологических реакциях саркомеры миокарда теряют сократи­тельную способность по-разному. На органном уровне неравномерное па­дение силы сокращений саркомеров миокарда приводит к асинхронному

сокращению сегментов стенок левого желудочка, которое служит причи­ной снижения его ударного объема.

Возникновение или обострение стенокардии - это первый и основной симптом инфаркта миокарда, но часто боли нет, и лишь специальные ис­следования позволяют обнаружить инфаркт, когда к его ретроспективно­му выявлению побуждают осложнения (сердечные аритмии, артериальная гипотензия).

На основании результатов гистопатологических, ангиографических и ангиоскопических исследований выделяют шесть стадий (вариантов) морфопатогенеза инфаркта миокарда:

1. Разрастание атероматозной бляшки: холестерин, атерогенные ли- попротеины все более и более пропитывают субинтиму венечной арте­рии; по мере увеличения размеров бляшки, усиления ее фиброза и каль­цификации она блокирует просвет сосуда.

2. Патологический спазм пораженного атеросклерозом участка сосуди­стой стенки, то есть аномально интенсивное сокращение гладкомышечных элементов измененной атеросклерозом сосудистой стенки в ответ на дейст­вие нейрогенных, паракринных и механических стимулов.

3. Разрыв или повреждение сосудистой стенки в области атерома­тозной бляшки вследствие: а) резкого увеличения массы бляшки; б) деге­нерации и гибели эндотелиоцитов из-за инфильтрации макрофагами со­судистой стенки и секреции ими протеолитических ферментов; в) спазма артерии, который повреждает эндотелий в области бляшки; г) разрыва уава уазошгп.

4. Тромбоз. Повреждение эндотелия, связанное с атеросклерозом, на­рушает свойство интимы артерий противостоять тромбообразованию. Механические повреждения эндотелия обнажают лежащие под ним фиб- ронектин, коллаген и фактор фон Виллебранда, каждый из которых акти­вирует тромбоциты. Адгезия активированных тромбоцитов друг к другу служит инициирующим моментом тромбообразования. Образование тром­ба - это не быстрый и прерывистый процесс, но часто приводящий, не­смотря на периодическое разрушение тромба под влиянием кровотока в артерии, к полной закупорке ее просвета.

5. Спонтанный лизис тромба. После завершения тромбообразования тканевой активатор плазминогена превращает плазминоген в плазмин, что ведет к деполимеризации фибрина. Ингибитор активатора плазминогена и циркулирующий с плазмой крови альфа-два-антиплазмин тормозят лизис тромба, инактивируя соответственно плазминоген и плазмин. Соотношение между тромбообразованием вкупе с падением объемной и линейной скоро­сти кровотока с одной стороны и лизисом тромба вместе с разрушающим его действием кровотока с другой определяет время образования или ис­чезновения тромба в просвете артерии. Частичная окклюзия сосуда тром­бом часто проявляет себя нестабильной стенокардией. Полная обтурация просвета сосуда обычно служит причиной инфаркта миокарда.

6. Ретромбоз, распространение тромба по сосуду и тромбоэмболия. Соотношение интенсивности процессов тромбообразования и спонтанно­го лизиса тромба подвергается значительным колебаниям. Если конечным результатом колебаний является устойчивое превалирование тромбообра- зования, то создаются условия для распространения тромба по сосуду и тромбоза ветвей венечных артерий дистальнее первичного локуса тром- богенеза. У 50 % больных инфарктом миокарда полная обтурация просве­та сосуда происходит быстро. У других больных прогрессирование окк­люзии вследствие тромбоза чередуется с разрушением тромба под влия­ниями спонтанного лизиса и кровотока. В результате у таких пациентов нет внезапного появления всех симптомов инфаркта, первыми из которых могут быть учащение стенокардии и депрессия сегмента 8-Т электрокар­диограммы.

Морфопатогенез нестабильной стенокардии как патологического со­стояния, которое может быстро перейти в инфаркт миокарда, состоит в распаде пропитанной липидами атеросклеротической бляшки с эрозией ее фиброзной головки, инфильтрированной моноцитами и макрофагами. Де­струкция атероматозной бляшки служит причиной и создает условия тромбоза венечной артерии. Патогенетически ориентированными целями терапии у больных с нестабильной стенокардией являются:

• прерывание тромбогенеза для предотвращения инфаркта миокарда;

• создание условий и стимуляция эндогенного лизиса тромба.

Хотя данные цели отчасти достижимы при использовании в* качестве антикоагулянтов ацетилсалициловой кислоты и гепарина, их полностью достигают, вводя больным такие избирательные антагонисты тромбина как гирудин и гирулог. Дело в том, что ацетилсалициловая кислота и ге­парин уменьшают массу сердцевины тромба, где почти нет тромбина, практически не влияя на пристеночную часть, в которой много тромбина, связанного с фибрином. Более того, гепарин, снижая уровень активации белка С, способствует образованию тромбина.

Связанную с тромбозом обтурацию венечной артерии выявляют у 90 % больных с острым инфарктом миокарда и (или) тяжёлой ишемией (острой циркуляторной гипоксией) миокарда, которые приводят к подъ­ему сегмента 8-Т электрокардиограммы. Введение современных фибри- нолитических препаратов лизирует тромб и восстанавливает объемную скорость кровотока по ранее обтурированной^} венечной артерии у 60-90 % больных с инфарктом. При этом эффективный тромболизис не только предотвращает гибель клеток сердца, но и через возобновление доставки к ним кислорода подвергает обратному развитию гибернацию кардиомиоцитов.

Тромболитические средства классифицируют в зависимости от свой­ства препаратов избирательно и преимущественно активировать плазми- ноген, связанный с фибрином, и в меньшей степени циркулирующий плазминоген. Неизбирательные средства типа стрептокиназы вызывают системную активацию плазминогена, которая обуславливает интенсивное разрушение фибрина во всем сосудистом русле, высвобождение в цирку­лирующую кровь продуктов деградации фибрина и низкую активность в плазме крови ингибитора активности плазмина и альфа-два-антиплаз- мина. Рекомбинантный активатор плазминогена тканевого типа действует более избирательно и в основном активирует плазминоген, уже связанный с фибрином, находящимся в составе сгустка.

Показанием к тромболитической терапии служит ишемия (острая циркуляторная гипоксия), сохраняющаяся более 30 мин, о которой все это время свидетельствует подъем сегмента 8-Т на 0,1 мВ и более по крайней мере в двух отведениях электрокардиограммы при нижней, передней и боковой локализации инфаркта миокарда или депрессия сегмента в пра­вых грудных отведениях при инфаркте миокарда задней стенки левого желудочка. Для уменьшения зоны инфаркта и обратного развития гибер­нации кардиомиоцитов тромболизис особенно эффективен в первые 4-6 ч от начала приступа грудной жабы.

Противопоказаниями к тромболитической терапии у больных с ин­фарктом миокарда служат патологические состояния и изменения орга­нов, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью и патологические состояния с высоким риском кровотечений и кровоизлияний, которые мо­гут возникнуть вследствие тромболизиса:

• Недавнее кровотечение вне зависимости от локализации его источ­ника. Оперативное вмешательство в течение двух недель перед ост­рым инфарктом миокарда.

• Артериальная гипертензия при артериальном давлении выше, чем 200/120 мм рт. ст., как фактор риска субарахноидального крово­излияния.

• Нарушения мозгового кровообращения в анамнезе как свидетельст­во предрасположенности к инсульту.

• Длительная реанимация.

• Расслаивающая аневризма аорты.

Протяженность зоны ишемической дисфункции кардиомиоцитов и цитолиза клеток сердца находится в прямой связи со временем прекраще­ния кровотока по венечной артерии или резкого падения его объемной скорости. Зона инфаркта миокарда как масса рабочих кардиомиоцитов, адекватно не участвующих в сокращении желудочков сердца, растет вследствие индуцированного гипоксией воспаления, а также в результате аккумуляции в участке сердца, наиболее страдающем от гипоксии, сво­бодных кислородных радикалов и агентов ауто- паракринной регуляции, вызывающих гибернацию клеток сердца. Через 20 мин после полного пре­кращения кровотока по соответствующим венечным артериям в подав­ляющем большинстве кардиомиоцитов субэндокардиального слоя левого желудочка фиксируют признаки необратимой гибели клеток. Такой же уровень цитолиза при трансмуральном инфаркте выявляют через 4 ч. Это связано с тем, что клетки миокарда субэндокардиального слоя до инфарк­та миокарда работают почти максимально интенсивно. Высокий уровень работы субэндокардиального слоя обуславливает предшествующую ост­рой гипоксии полную мобилизацию резервов роста доставки кислорода его кардиомиоцитам, который происходит через локальное снижение со­судистого сопротивления.

Активность креатинкиназы (КК) в плазме крови представляет собой наиболее известный и широко используемый показатель выраженности некробиотических изменений кардиомиоцитов при инфаркте и находится в прямой связи с массой клеток сердца, потерявших свою сократительную способность вследствие гипоксического цитолиза и гибернации. Из-трех цитозольных и одного митохондриального изоферментов КК цитозольная КК-МВ особо специфична для миокарда, и ее патологически высокая ак­тивность в плазме крови выступает достоверным и специфичным марке­ром острой циркуляторной гипоксии клеток сердца и ишемического ци­толиза кардиомиоцитов. Так при гипертрофии миокарда в стадии деком­пенсации, при которой потребность клеток сердца в кислороде всегда ос­тается неудовлетворенной, содержание КК-МВ возрастает в 10 раз отно­сительно содержания фермента в здоровом сердце.

ГИБЕРНАЦИЯ, СТАННИНГ И ИШЕМИЧЕСКОЕ

ПРЕКОНДИЦИОНИРОВАНИЕ

КАРДИОМИОЦИТОВ

Если после возникновения циркуляторной гипоксии сердца в его по­раженном недостатком кислорода участке продолжает оставаться высо­ким отношение потребности клеток сердца в кислороде к доставке 0₂ кардиомиоцитам, то связанные с гипоксией патологические изменения могут прогрессировать вплоть до цитолиза. Циркуляторная гипоксия сердца индуцирует на органном уровне защитную реакцию гибернирую- щего миокарда (гибернации сердца).

Гибернация (лат. ЫЬетиБ - зимний, холодный) - искусственно вы­званное состояние замедленной жизнедеятельности организма, напоми­нающее зимнюю спячку животных (естественная гибернация).

Под гибернирующим миокардом понимают состояние сердца, кото­рое характеризует угнетение насосной функции в условиях покоя без ци­толиза кардиомиоцитов, причина которого - снижение объемной скоро­сти кровотока по венечным артериям. Гибернация резко ограничивает возможности сердца реагировать ростом выброса крови в аорту левым желудочком за единицу времени в ответ на рост потребности организма в кислороде (физическая нагрузка, лихорадка, гипертиреоз и др.). Состоя­ние гибернирующего миокарда - это результат защитной реакции, на­правленной на снижение высокого соотношения между силой сокраще­ний гипоксичного участка сердечной мышцы и его кровоснабжением, то есть отношения потребности кардиомиоцитов в свободной энергии к уровню улавливания клетками сердца свободной энергии при аэробном биологическом окислении. Таким образом, гибернация задерживает цито­лиз клеток сердца, обусловленный гипоэргозом.

В ответ на снижение объемной скорости кровотока в два раза проис­ходит снижение вызываемого систолическим сокращением утолщения

стенок соответствующего сегмента на 50 %. Так проявляет себя гиберна­ция сердца как причина угнетения насосной функции левого желудочка. Кроме того, о гибернации свидетельствует возвращение на исходный уровень концентрации протонов, креатинфосфата и напряжения углеки­слого газа в венозной крови, оттекающей от сердца, через 1-3 ч после возникновения его циркуляторной гипоксии, приводящей к инфаркту.

Гипокинезия и акинезия сегментов стенки левого желудочка, вы­званная гибернацией сердца, еще не говорят о необратимых изменени­ях кардиомиоцитов, в которых при гистопатологическом исследовании не находят признаков характерной для начальных стадий гипоксиче- ского гипоэргоза дегенерации. Гибернация сохраняет кардиомиоциты таким образом, что возобновление кровотока в течение недели после возникновения ишемии (аорто-коронарное шунтирование, чрезкожная эндоваскулярная пластика венечной артерии) подвергает обратному развитию гипо- и акинезию сегментов стенки желудочков. По мере ис­чезновения гипокинезии и акинезии сегментов восстанавливается син­хронность их систолического сокращения, растет фракция изгнания левого желудочка, и восстанавливается способность сердца реагиро­вать ростом выброса крови в аорту в ответ на увеличение потребностей органов и тканей.

Можно считать, что в настоящее время не существует широко дос­тупных достоверных способов определения жизнеспособности (гибер­нации) сердечных клеток в асинхронно сокращающихся сегментах стен­ки левого желудочка. Лишь комбинация ангиографии, эхокардиографии, сцинтиграфии и компьютерной томографии сердца при кумуляции в кардиомиоцитах и элиминации из них радионуклидов позволяет полу­чить достоверную информацию о степени жизнеспособности гиберни- рующего миокарда.

Станнинг (англ. stunning - оглушение, ошеломление) миокарда - это состояние вследствие снижения насосной функции сердца в результате его циркуляторной гипоксии, которое не подвергается обратному разви­тию, несмотря на восстановление объемной скорости кровотока в испы­тавших циркуляторную гипоксию сегментах стенок сердечных камер.

Выраженность и длительность станнинга находятся в прямой связи со степенью и длительностью циркуляторной гипоксии участка сердечной мышцы. До сих пор неясно, представляет ли собой станнинг сугубо пато­логическое состояние миокарда или следствие защитной реакции гибер­нации. Существенным отличием станнинга от гибернации выступает то, что восстановление доставки клеткам сердца кислорода и энергопласти­ческих субстратов не устраняет угнетения насосной функции сердца. Предположительно в основе развития станнинга лежат образование сво­бодных кислородных радикалов, нарушения миграции кальция через кле­точные мембраны и низкая эффективность улавливания кардиомиоцита- ми свободной энергии при биологическом окислении.

Станнинг миокарда может развиться после тромболитической тера­пии, когда внутривенное введение стрептокиназы ведет к лизису тром­ба в области стеноза венечной артерии, или после операции аорто­коронарного шунтирования. Состояние станнинга миокарда может длиться дни или месяцы. В этих случаях использование средств с по­ложительным инотропным действием оправдано лишь в том случае, если угнетение насосной функции желудочка может стать звеном тан$- тогенеза.

В экспериментах у целого ряда видов млекопитающих было показано, что краткие периоды острой циркуляторной гипоксии (ишемии) сердца (ишемическое прекондиционирование миокарда) значительно повышают его устойчивость к длительной ишемии со снижением зоны инфаркта на 80 % зоны его распространения у животных контрольной группы.

Ишемическое прекондиционирование - наиболее эффективный из из­вестных у млекопитающих естественных механизмов защиты клеток миокарда от ишемии В кардиопротективном эффекте ишемического прекондиционирования особая роль принадлежит Сп-белкам, локализо­ванным в плазматической мембране клеток сердца. Эти трансмембран­ные белки выступают медиаторами снижения активности аденилатцик- лазы, которая падает вследствие возбуждения рецепторов к аденозину А1 и мускариновых Мг-рецепторов. Возбуждение рецепторов этих двух типов через активацию вгбелков приводит к активации АТФ- зависимых калиевых каналов наружных клеточных мембран кардио- миоцитов, торможению их натриевого трансмембранного канала и бло­кирует перенос через мембраны клеток сердца кальция по его каналам Ь-типа. Каждый из этих эффектов активации Орбелков ведет к сниже­нию утилизации всеми клетками сердца свободной энергии в основном за счет меньшей работы клеток рабочего миокарда при сокращении. Предполагают, что активация в]-белков при ишемии происходит вслед­ствие связанного с гипоэргозом высвобождения клетками сердца боль­шого количества молекул аденозина.

Если сердце не подвергать ишемическому прекондиционированию, то ишемия служит причиной неуклонного снижения уровня активации 01- белков, то есть их дисфункции, связанной с гипоэргозом. В сердце экспе­риментальных животных после ишемического прекондиционирования возрастает чувствительность Орбелков к активации соответствующих ре­цепторов при ишемии. Устойчивая активация данных трансмембранных белков в зоне циркуляторной гипоксии сердца, которое прошло через не­сколько периодов кратковременной ишемии, не приводящей к цитолизу, предположительно лежит в основе кардиопротективного эффекта ишеми­ческого прекондиционирования.

Полагают, что данные, полученные при изучении ишемического пре­кондиционирования у экспериментальных животных, позволят экстрапо­лировать их результаты на практику лечения инфаркта миокарда у боль­ных. Это в известной мере подтверждает предварительное сообщение об эффективности блокатора распада аденозина акадезина в предупреждении интраоперационных инфарктов миокарда при аорто-коронарном шунти­ровании.

ИНФАРКТ МИОКАРДА И КАРДИОГЕННЫЙ ШОК

Кардиогенный шок - это критическое состояние, которое развива­ется вследствие острой артериальной гипотензии, обусловленной резким падением насосной функции левого желудочка. Первичное звено патоге­неза кардиогенного шока - это быстрое снижение ударного объема левого желудочка, которое приводит к артериальной гипотензии, несмотря на компенсаторные спазм резистивных сосудов и рост общего перифериче­ского сосудистого сопротивления (ОПСС), направленные на восстановле­ние артериального давления.

В силу резкого угнетения сократительной способности сердечной мышцы у больных в состоянии кардиогенного шока невозможно компен­саторное возрастание минутного объема кровообращения (МОК) в ре­зультате адренергической нейрогуморальной стимуляции сердца в ответ на артериальную гипотензию и циркуляторную гипоксию. Кроме артери­альной гипотензии, доставку кислорода клетке при кардиогенном шоке снижает юкстакапиллярное шунтирование вследствие компенсаторно­патогенного спазма сосудов сопротивления. Артериальная гипотензия и снижение кровотока по обменным капиллярам вследствие спазма мель­чайших артерий, артериол и прекапиллярных сфинктеров нарушают кро­воток в органах на периферии и вызывают основные симптомы кардио­генного шока (табл. 20.1).

Таблица 20.1

Симптомы кардиогенного шока

Симптом	Причины возникновения
Нарушения сознания Бледность кожи, холодные и влаж­ные конечности Олигурия (< 20 мл/ч) Артериальная гипотензия (систоли­ческое артериальное давление мень­ше, чем 90 мм рт. ст.)	Гипоксия, ацидоз, отрицательный эмоциональ- но-болевой стресс Вазоспазм на периферии в ответ на артериаль­ную гипотензию и циркуляторную гипоксию, рост потоотделения как результат системной адренергической стимуляции Спазм приводящих артериол нефрона Падение сократительной способности сердеч­ной мышцы

Артериальная гипотензия вследствие травматического шока - это не ведущее звено патогенеза данного патологического состояния, а след­ствие несостоятельности компенсации травматического шока, при ко­тором патологические сдвиги в органах и тканях возникают задолго до снижения артериального давления. При кардиогенном шоке, наоборот, артериальная гипотензия сразу же начинает выступать одним из ос­новных звеньев патогенеза.

Наиболее частая причина кардиогенного шока у больных - это острый инфаркт миокарда. Артериальная гипотензия как следствие падения удар­ного объема левого желудочка развивается тогда, когда некробиотиче- ским изменениям подвергается (в состояние гибернации впадает) более, чем одна треть массы миокарда левого желудочка. Такие нарушения сер­дечного ритма как полная поперечная блокада сердца, другие брадиарит- мии, политопная желудочковая тахисистолия ведут к дискоординации со­кращений предсердий и желудочков, снижению времени диастолического наполнения левого желудочка, падению его ударного объема и кардио- генному шоку. Как диастолическое наполнение левого желудочка, так и изгнание крови в аорту блокируется тампонадой сердца вследствие кар­диохирургических оперативных вмешательств, ранений сердца и инфарк­та миокарда.

Прогрессирующее падение сократимости миокарда при кардиогенном шоке обуславливают:

• снижение перфузионного давления миокарда вследствие артери­альной гипотензии;

• увеличение несоответствия между доставкой к кардиомиоциту О2 и его потребностью в кислороде при росте работы сердца, связанном с возрастанием общего периферического сосудистого сопротивления;

• острая дистрофия миокарда под влиянием избыточной адренерги­ческой нейрогуморальной стимуляции.

Компенсаторные реакции в ответ на артериальную гипотензию и цир­куляторную гипоксию при кардиогенном шоке почти идентичны таковым у больных в состоянии травматического или гиповолемического шока. В частности они включают:

• преимущественно нейрогенный спазм вен в результате усиления симпатических сосудосуживающих влияний;

• активацию ренин-ангиотензин-альдостеронового механизма, в том числе и в результате системной адренергической стимуляции;

• компенсаторную аутогемодилюцию, то есть мобилизацию жидко­сти из интерстициального сектора в сосудистый вследствие изме­нения на системном уровне соотношения между пре- и посткапил- лярным сосудистым сопротивлением.

Биологическая цель данных компенсаторных реакций - поддержание МОК и артериального давления через рост общего венозного возврата, задержку в организме натрия и воды, расширение внутрисосудистого жидкостного сектора и возрастание ОПСС. При кардиогенном шоке эти защитные реакции увеличивают пред- и постнагрузку, а значит повыша­ют утилизацию свободной энергии кардиомиоцитами. Рост работы клеток сократительного миокарда повышает несоответствие между потребно­стью сердца в кислороде и доставкой к нему О2. В результате растет масса гипоксичного и гибернирующего миокарда, и еще больше падает его со­кратимость.

Основная патофизиологическая особенность кардиогенного шока - это изначально присущие компенсаторным реакциям свойства звеньев патогенеза, действие которых обуславливает прогрессирование шока и приобретение им необратимого характера. Кроме того, при кардиогенном

шоке поражен основной эффектор компенсаторных реакций, направлен­ных на поддержание минутного объема кровообращения, - сердце.

Патологическая системная реакция на кардиогенный шок, увеличи­вая преднагрузку правого желудочка при угнетенной функции левого, повышает легочное капиллярное давление заклинивания, которое начи­нает превышать коллоидно-осмотическое давление в просвете легочных капилляров, формируя первичное звено патогенеза кардиогенного отека легких.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ФАРМАКОКОРРЕКЦИИ

НИЗКОЙ НАСОСНОЙ ФУНКЦИИ СЕРДЦА

Главная цель лекарственной терапии у больных с патологически низ­ким МОК - это повысить транспорт кислорода и энергопластических субстратов на периферию, но не за счет преходящего роста сократимо­сти, который в дальнейшем приведет к необратимому падению насосной функции сердца.

Если артериальная гипотензия, обусловленная низким ударным объе­мом левого желудочка, становится ведущим механизмом танатогенеза, то применение бета-один-адреномиметиков, других средств, повышающих сократимость, и вазопрессоров следует признать неизбежной и почти реанимационной лечебной мерой всегда опасной усилением гипоэргоза сердца и сердечной недостаточности.

Главная цель патогенетической фармакокоррекции низкой насосной функции сердца часто недостижима без достижения одной или несколь­ких частных целей:

• роста МОК через увеличение ударного объема левого желудочка за счет повышения сократимости сердца под влиянием положительно­го инотропного действия лекарственных средств;

• увеличения доставки кислорода кардиомиоцитам посредством роста перфузионного давления миокарда и суммарной длительности пе­риодов кровотока через субэндокардиальный слой миокарда за мину­ту, то есть суммарной длительности диастолических интервалов;

• уменьшения потребности сердца в кислороде, которое достигают, снижая: а) частоту сердечных сокращений и б) напряжение стенки левого желудочка в фазу изгнания (8); 8 уменьшают без артериаль­ной гипотензии и падения перфузионного давления миокарда, осто­рожно снижая среднее артериальное давление и конечно-диастоли- ческое давление крови в левом желудочке.

Перфузионное давление субэндокардиального слоя левого желудочка повышают, вызывая:

• увеличение диастолического АД при артериальной гипотензии (вазо- прессоры, внутривенные инфузии плазмозамещающих средств при гиповолемии);

• снижение конечно-диастолического давления крови в левом желу- дочке без опасного падения среднего АД (осторожное использова­ние сосудорасширяющих средств при артериальной нормотензии).

Суммарную длительность диастолических интервалов, во время кото­рых артериальная кровь попадает в субэндокардиальный слой, повышают, оптимально снижая частоту сердечных сокращений.

Упрощенный алгоритм достижения частных и главной цели фармако­терапии у больных с критически низким относительно потребностей ор­ганизма МОК можно представить следующим образом:

• оптимизация преднагрузки без артериальной гипотензии, которую у большинства больных достигают снижением общего венозного воз­врата к сердцу за счет действия мочегонных и средств, расширяю­щих вены (нитраты и др.);

• снижение постнагрузки без опасного падения ОПСС и артериально­го давления путем эффективной аналгезии (инфаркт миокарда) и крайне осторожного использования вазодилятаторов;

• увеличение вхождения ионизированного кальция в цитозоль кардио- миоцитов для усиления сокращений саркомеров миокарда, которое вызывают следующие препараты: а) бета-один-адреномиметики; б) со­ли кальция; в) сердечные гликозиды; г) ингибиторы фосфодиэстеразы.

Если падение МОК обусловлено патологическим снижением частоты сердечных сокращений, то, устраняя брадиаритмию, устраняют и патоло­гическое снижение МОК.

Наибольшей эффективности лекарственная терапия больных с патоло­гически низким МОК достигает при условии непрерывного мониторинга за эффектами лекарственных средств на детерминанты насосной функции сердца и МОК. Дозу препаратов с положительным инотропным действи­ем «титруют», ориентируясь на уровень МОК, который непрерывно фик­сируют с использованием метода термодилюции. Постоянное определе­ние ОПСС позволяет выявить его патологический рост, оптимально сни­зить постнагрузку сердца вазодилятаторами, тем самым увеличив удар­ный объем левого желудочка.

Катетеризация легочной артерии плавающим катетером Сван-Ганца по­зволяет непрерывно фиксировать давления крови в правом предсердии, правом желудочке, легочной артерии и легочное капиллярное давление за­клинивания (давление заклинивания легочной артерии, легочное давление заклинивания). При этом одновременно методом термодилюции произво­дят постоянное определение величины МОК. Кроме того, катетеризация легочной артерии катетером Сван-Ганца позволяет часто определять на­пряжения в артериальной крови кислорода и углекислого газа и ОПСС, ко­торое у здоровых людей колеблется в пределах от 900 до 1350 дин-см-с'⁵:

ОПСС = [(среднее АД - ДПП)/МОК]х80,

где: АД - артериальное давление (мм рт. ст.), ДПП - диастолическое давление крови в правом предсердии (мм рт. ст.), МОК - минутный объем кровообращения (л-мин'¹), а 80 - коэффициент, необходимый для перевода единиц измерения, обычно используемых в клинической практике, в единицы международной системы.

Комментируя табл. 20.2, следует заметить, что рост выше 18 мм рт. ст. конечно-диастолического давления в левом желудочке, эквивалентным которому считают легочное давление заклинивания, обычно свидетельст­вует о падении насосной функции левого желудочка вследствие угнете­ния сократимости и (или) роста постнагрузки. Легочное давление закли­нивания в пределах от 10 до 18 мм рт. ст. говорит о нормальных диасто­лическом наполнении левого желудочка и изгнании крови в аорту. Легоч­ное давление заклинивания в тех же пределах при симптомах и признаках нарушений периферического кровообращения (табл. 20.2) обычно свиде­тельствует о падении ударного объема Левого желудочка, снижении МОК и сердечной недостаточности. Снижение легочного давления заклинива­ния до уровня меньшего, чем 10 мм рт. ст., у большинства больных гово­рит о низкой преднагрузке левого желудочка, которая падает в результате снижения общего венозного возврата к сердцу и гиповолемии.

КДДЛЖ, мм рт. ст.	АД	ПК	Основной принцип терапии
>18	Н н П	н п н	Использование вазодилятаторов для снижения высокой пост­нагрузки сердца как причины недостаточности кровообращения Применение сосудорасширяющих средств с аналогичной целью Одновременное применение вазодилятаторов и средств с поло­жительным инотропным действием для увеличения МОК через увеличение сократимости и снижение постнагрузки
<18	н н п п	н п н п	Динамическое наблюдение Применение сосудорасширяющих средств для устранения на­рушений периферического кровообращения Динамическое наблюдение или применение препаратов с поло­жительным инотропным действием для устранения скрытого снижения насосной функции сердца Применение средств с положительным инотропным действием для усиления насосной функции сердца и вазодилятаторов, если они не вызывают артериальной гипотензии и падения перфузи- онного давления миокарда
	н	н или п	Внутривенная инфузия плазмозамещающих растворов с целью коррекции гиповолемии и для роста преднагрузки сердца
<10	п	н или П	Внутривенная инфузия плазмозамещающих растворов с целью коррекции гиповолемии и роста преднагрузки сердца

Таблица 20.2

Патогенетические принципы фармакокоррекции острых недостаточности кровообращения и падения насосной функции сердца

Примечание; КДДЛЖ - конечно-диастолическое давление крови в левом желудочке; Н - нормаль­ный или патологически высокий уровень АД, а также нормальное состояние периферического кро­вообращения, о котором судят, определяя есть или нет признаки нарушений периферического кро­вообращения; П - патологически низкие значения показателя или признаки нарушений перифери­ческого кровообращения: холодные и бледные кожные покровы, патологический уровень значений кожно-ректального температурного градиента, снижение транспорта кислорода на периферию, вы­являемое непрерывной пульсоксиметрией и чрезкожным определением напряжения кислорода в тканях, падение диуреза; ПК - состояние периферического кровообращения.

При инфаркте миокарда снижение легочного давления заклинивания до уровня меньшего, чем 10 мм рт. ст., артериальная гипотензия, падение диуреза и устойчивая синусовая тахикардия позволяют предположить, что существует возможность увеличить МОК путем внутривенных инфу- зий для увеличения преднагрузки сердца.

Рост конечно-диастолического давления левого желудочка (давления заклинивания легочной артерии) до уровня более высокого, чем 18 мм рт. ст., одновременный с падением сердечного индекса до уровня более низкого, чем 2,5 л-мин'^м“², несмотря на систолическое артери­альное давление, превышающее 100 мм рт. ст., свидетельствует о паде­нии насосной функции левого желудочка. При таком падении насосной функции левого желудочка артериальную гипотензию предотвращает рост ОПСС, обусловленный спазмом сосудов сопротивления. Рост ОПСС у таких больных как защитная реакция всегда избыточен относи­тельно степени патологического сдвига, вызвавшего его, то есть падения насосной функции левого желудочка.

Защитно-патогенный рост ОПСС как основная причина опасного роста постнагрузки у больных с инфарктом миокарда расширяет зону некробиотических изменений кардиомиоцитов. Дело в том, что патоген­ный рост постнагрузки повышает работу сердца, увеличивая давление крови в левом желудочке во время фазы изгнания. Рост энерготрат сокра­тительным миокардом при росте его работы повышает потребность кар­диомиоцитов в свободной энергии, что ведет к увеличению массы клеток сердца в состоянии гибернации и некробиотических изменений вследст­вие циркуляторной гипоксии.

В этой связи целью применения сосудорасширяющих средств у боль­ных с недостаточной насосной функцией левого желудочка и падением МОК вследствие инфаркта миокарда, которые не вызывают артериаль­ной гипотензии, следует считать исключение патогенного компонента роста ОПСС и постнагрузки сердца.

Средствами выбора для снижения постнагрузки в остром периоде инфаркта миокарда служат нитроглицерин и нитропруссид натрия. По­лагают, что целесообразней использовать нитроглицерин, который не только уменьшает постнагрузку, но и улучшает доставку клеткам сердца кислорода, снижая сосудистое сопротивление в системе венечных арте­рий. Нитропруссид используют, когда инфаркт миокарда развивается вследствие и при артериальной гипертензии, или когда артериальная ги­пертензия как осложнение инфаркта миокарда представляет собой след­ствие защитно-патогенного роста ОПСС в ответ на падение насосной функции сердца.

К бета-один-адреномиметикам или другим лекарственным средствам, обладающим положительным инотропным действием (амринон и т.д.), прибегают тогда, когда артериальная гипотензия вследствие падения на­сосной функции сердца может вызвать терминальное состояние. При этом следует быть постоянно нацеленным на прекращение применения этих препаратов, опасно повышающих сократимость сердца и потребность

кардиомиоцитов в свободной энергии через увеличение силы сердечных сокращений.

Все бета-один-адреномиметики обладают определенными эффектами:

• Увеличение ударного объема левого желудочка, не связанное с из­менениями пред- и постнагрузки.

• Усиление циркуляторной гипоксии сердца за счет роста его сокра­тимости и частоты сердечных сокращений.

• Рост предрасположенности к* возникновению сердечных аритмий (аритмогенность бета-один-адреномиметиков).

Аритмогенность бета-один-адреномиметиков связана со снижением под влиянием этих препаратов абсолютной величины порога спонтанной деполяризации и с прогрессированием гипоэргоза проводящих кардио­миоцитов вследствие усиления работы сердца в результате возбуждения бета-один-адренорецепторов.

Необходимое условие эффективности бета-один-адреномиметиков- это нормоволемия, что диктует необходимость обязательного исключения дефицитов объема внеклеточной жидкости и циркулирующей крови из причин артериальной гипотензии у больных с падением насосной функ­ции сердца.

Диастолическое расслабление сердечной мышцы - это процесс, кото­рый невозможен без потребления свободной энергии кардиомиоцитами. Его начальный момент- это активное возвращение ионизированного кальция из цитозоля клеток сердца в саркоплазматический ретикулум. Циркуляторная гипоксия миокарда через гипоэргоз кардиомиоцитов тор­мозит возвращение кальция в саркоплазматический ретикулум. Это при­водит к недостаточному расслаблению саркомеров миокарда и диастоли­ческой жесткости стенок левого желудочка. Возбуждение бета-один- адренорецепторов ускоряет снижение содержания ионизированного каль­ция в цитозоле кардиомиоцитов, и диастолическая жесткость во многом подвергается обратному развитию. В результате под влиянием бета-один- адреномиметиков растет диастолическое наполнение левого желудочка и возрастает его ударный объем, что может повысить МОК.

Допамин - это предшественник норадреналина на пути его естественного синтеза. Он представляет собой лиганду специфическую по отношению к допаминергическим, бета-один- и альфа-один адренорецепторам. Его сис­темный эффект варьирует в зависимости от дозы. При непрерывной инфузии препарата в дозах меньших или равных 3 мкг-кг ^мин'¹ допамин преимуще­ственно вызывает возбуждение допаминергических рецепторов, что уве­личивает объемную скорость кровотока в почках, скорость клубочковой фильтрации и повышает экскрецию натрия и воды. В небольших дозах (<5 мкг-кг'^мин¹) допамин, ослабляя стимуляцию альфа-один-адреноре- цепторов, устраняет связанные со спазмом резистивных сосудов наруше­ния периферического кровообращения и снижает постнагрузку сердца.

Непрерывная инфузия допамина в дозах до 5 мкг-кг^-мин'¹ через усиление почечных кровотока и экскреции натрия, нормализацию пери­ферического кровообращения, а также благодаря снижению ОПСС без артериальной гипотензии уменьшает потребность сердца в кислороде и свободной энергии, что может способствовать устранению сердечной недостаточности.

В диапазоне доз 5-10 мкг-кг^мин“¹ допамин выступает в основном как агонист к бета-один-адренорецепторам и увеличивает сократимость и МОК без патогенного роста ОПСС. Как и все бета-один-адреномиметики, препарат, непрерывно инфузируемый внутривенно в таких дозах, ускоря­ет образование циклического аденозинмонофосфата из аденозинтрифос- фата, повышая активность аденилатциклазы кардиомиоцитов. Рост со­держания в цитозоле кардиомиоцитов циклического аденозинмонофосфа­та повышает концентрацию в нем ионизированного кальция, что увели­чивает сократимость. Такая фармакотерапия сердечной недостаточности эффективна при некоторых нарушениях регуляции сердечной деятельно­сти, в частности связанных с эффектом бета-один-адренолитиков. При ишемической болезни сердца, когда ограничены резервы возрастания транспорта кислорода в клетки сердца, рост его потребности в О2, вы­званный повышением активности аденилатциклазы под влиянием допа- мина и других бета-один-адреномиметиков, усиливает гипоэргоз сердца и сердечную недостаточность. В результате возникает необходимость увели­чения доз допамина от «отметки» в 5 мкг-кг’¹-мин¹.

Если непрерывную инфузию допамина применяют в дозах, превы­шающих 10 мкг кг ^мин'¹, то допамин начинает оказывать действие в ос­новном как альфа-один-адреномиметик, вызывая спазм сосудов сопротив­ления, который позволяет избежать артериальной гипотензии ценой про­грессирования острой сердечной недостаточности. В основном необрати­мость сердечной недостаточности придается устойчивым ростом пост­нагрузки как фактором увеличения работы сердца и усиления его гипоэрго- за. Кроме того, сердце начинает в большей степени испытывать целый спектр патогенных влияний, связанных с усилением расстройств перифе­рического кровообращения под влиянием «высоких» доз допамина.

Добутамин - это синтетический катехоламин, преимущественно ока­зывающий бета-один-адреномиметическое действие и слабые бета-два- и альфа-один-адреномиметические эффекты. Тем не менее, слабые бета- два- и альфа-один-адреномиметические эффекты добутамина представ­ляют собой «сильную» сторону его фармакодинамики, так как на перифе­рии приводят через преобладание вазодилятации вследствие стимуляции бета-два-адренорецепторов над вазоконстрикцией вследствие возбужде­ния альфа-один-адренорецепторов к умеренному снижению сосудистого сопротивления. Умеренное снижение ОПСС под влиянием добутамина вкупе с увеличением объема крови, который левый желудочек за минуту выбрасывает в аорту, ведут к росту системного транспорта кислорода. Если добутамин использовать одновременно с бета-адренолитиками, то он начинает выступать преимущественно в роли альфа-один-адрено- миметика и опасно повышает ОПСС. Непрерывная инфузия добутамина особенно эффективна для повышения МОК и устранения расстройств пе­риферического кровообращения, если ее сочетать с непрерывным внутри­венным вливанием допамина в дозах меньших, чем 5 мкг кг ' мин'¹, при использовании которых эффект допамина в основном сводится к расши­рению сосудов сопротивления. При этом, осуществляя постоянный мони­торинг МОК, артерио-венозного различия по кислороду и потребления кислорода организмом, дозу добутамина титруют в диапазоне от 2,5 до 40 мкг-кг'-мин'¹ до достижения оптимального уровня показателей сис­темного транспорта кислорода.

Допексамин - это бета-два-адреномиметик, который может возбуж­дать допаминергические рецепторы. Препарат обладает свойствами сла­бого агониста к бета-один-адренорецепторам и тормозит захват норадре- налина нервными окончаниями, что и лежит в основе его положительного инотропного действия. Оказывая положительное инотропное действие, данное лекарственное средство через стимуляцию бета-два-адренорецеп- торов и домапинергических рецепторов расширяет сосуды сопротивления и увеличивает объемную скорость кровотока во внутренних органах. Рез­кое увеличение частоты сердечных сокращений как основной детерми­нанты потребности сердца в кислороде, которое вызывает допексамин, ограничивает его использование. Поэтому допексамин используют в те­чение недолгого времени для устранения острой сердечной недостаточно­сти у кардиохирургических больных, инфузируя раствор препарата через внутривенный катетер большого диаметра. Непрерывную инфузию до- пексамина в 5 % растворе глюкозы начинают в дозе 0,5 мкг-кг '-мин'¹. Ес­ли МОК после начала непрерывной инфузии допексамина не растет, то дозу увеличивают до 1 мкг-кг'-мин'¹. Когда такая доза не приносит желае­мого эффекта, то через каждые 15 мин ее увеличивают на 1 мкг-кг'-мин¹ до максимального уровня в 6 мкг-кг'-мин'¹.

Длительное и непрерывное возбуждение бета-один-адреномимети- ками соответствующих рецепторов сердца ведет к а) снижению содержа­ния в сердце бета-один-адренорецепторов и б) изменениям структуры бе- та-один-адренорецепторов, которое снижает их чувствительность. Этот эффект достигает своего максимума уже за 48 ч непрерывной инфузии допамина, добутамина и других препаратов данной группы. В такой си­туации прибегают к ингибиторам фосфодиэстеразы, чей положительный инотропный эффект на сердце в основе своей имеет угнетение фосфо- диэстеразных ферментов кардиомиоцитов, превращающих циклический аденозинмонофосфат в метаболит, не обладающий биологическим дей­ствием и свойствами вторичного мессенджера. Внутривенное введение первого из препаратов данной группы милринона начинают с медленной инфузии 50 мкг/кг массы тела препарата в течение 10 мин, вслед за ко­торой следует непрерывная инфузия со скоростью 375-750 мг-кг ^!-мин¹ в течение 48-72 ч. Максимальная скорость внутривенного введения дру­гого из препаратов данной группы эноксимона составляет 12,5 мг/мин. Вначале эноксимон медленно вливают внутривенно в дозе 0,5-1 мг/кг. Затем через каждые 30 мин внутривенно вводят по 0,5 мг/кг до положи­тельного эффекта или до достижения уровня суммарной дозы эноксимо­на, составляющей 3 мг/кг.

Ингибиторы фосфодиэстеразы, резко увеличивая содержание в клет­ках сердца ионизированного кальция, предположительно могут вызывать контрактуру саркомеров миокарда, резко угнетающую систолический и диастолический компоненты насосной функции желудочков сердца. Это, как мы полагаем, может быть одним из механизмов развития такого по­бочного эффекта как стойкая артериальная гипотензия.

Клинико-патофизиологическими показаниями к применению при кар- диогенном шоке бета-один-адреномиметиков и вазопрессоров служат рост конечно-диастолического давления левого желудочка (давления за­клинивания легочной артерии) выше 18 мм рт. ст., падение сердечного индекса до уровня значений меньших, чем 2,5 л-мин''-м , и систолическое АД ниже, чем 100 мм рт. ст., которые свидетельствуют о падении насос­ной функции левого желудочка, выступающей причиной артериальной гипотензии, несмотря на компенсаторный рост ОПСС. При таком крайне выраженном нарушении сократительной функции левого желудочка ис­пользование лекарств с положительным инотропным действием и вазо­прессоров часто служит лишь средством предотвращения терминального состояния вследствие артериальной гипотензии и может придать угнете­нию сократимости необратимый характер. И те и другие средства повы­шают потребность сердца в кислороде, то есть на фоне предшествующего значительного дефицита свободной энергии в кардиомиоцитах резко уси­ливают их гипоэргоз.

КЛИНИКО-ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ОСЛОЖНЕНИЙ И ПЕРИОДА РЕАБИЛИТАЦИИ

ИНФАРКТА МИОКАРДА

Циркуляторная гипоксия кардиомиоцитов вследствие атеросклероти­ческого поражения венечных артерий, инфаркт миокарда, вызывающий цитолиз и гибернацию клеток сердца как причины снижения его сократи­мости, могут приводить к недостаточности митрального клапана (мит­ральной регургитации).

Митральная регургитация вследствие ишемической болезни сердца часто имеет преходящий характер. Обычно недостаточность митраль­ного клапана, вторичная по отношению к циркуляторной гипоксии миокарда, возникает у больных, страдающих от застойной сердечной недостаточности вследствие ишемической болезни сердца. У других пациентов митральная регургитация возникает в результате обострения гипоксии сердца и подвергается обратному развитию по мере восста­новления доставки кислорода клеткам сердца. Причинами недостаточ­ности митрального клапана вследствие ишемической болезни сердца являются:

• снижение силы сокращений сосочковых мышц из-за недостаточной доставки к ним кислорода;

• расширение кольца митрального клапана, вторичное по отношению к дилатации полости левого желудочка при застойной сердечной недостаточности;

• разрыв некробиотически измененных сосочковых мышц.

В две сосочковые мышцы левого желудочка кровь поступает по ко­нечным ветвям передней и задней венечных артерий. Наиболее удален­ные от стенки желудочка (свободные, дистальные) участки сосочковых мышц постоянно испытывают прямое воздействие внутрижелудочкового давления. Недостаточный коллатеральный кровоток в обход обтуриро- ванного участка конечной ветви венечной артерии, кровоснабжающей дистальный участок сосочковой мышцы, постоянное прямое воздействие на свободный сегмент мышцы высокого давления крови в левой сердеч­ной камере у больных с застойной сердечной недостаточностью обуслав­ливают особую предрасположенность сосочковых мышц к некробиотиче- ским изменениям в результате циркуляторной гипоксии и ишемии.

Синхронность сокращения сосочковых мышц и рабочего миокарда левого желудочка представляет собой необходимое условие нормального функционирования митрального клапана, то есть плотного смыкания его створок в течение всей систолы. Недостаточная сила сокращений сосоч­ковых мышц, удерживающих створки клапана в положении плотного смыкания, служит причиной пролабирования створок клапана в левое предсердие в конце систолы. Это проявляется патологическим сердечным шумом, выслушиваемым в конце систолы.

Дилатация левого желудочка у больных с сердечной недостаточно­стью смещает сосочковые мышцы вниз и в латеральном направлении от митрального клапана. В результате смещения систолическое сокращение сосочковых мышц удерживает створки клапана во время систолы в по­лости левого желудочка, препятствуя их смыканию и вызывая митраль­ную регургитацию. О недостаточности митрального клапана, которая обусловлена застойной сердечной недостаточностью, свидетельствует дующий систолический шум, занимающий всю фазу изгнания сердечного цикла. Если действие сердечных гликозидов уменьшает дилатацию левого желудочка, то митральная регургитация такого генеза исчезает.

Расширение левого желудочка любого происхождения, в том числе и не связанное с ишемической болезнью сердца, на определенной стадии развития приводит к митральной регургитации. Если ишемическую бо­лезнь сердца осложняет застойная сердечная недостаточность, то причина­ми митральной регургитации у таких больных могут быть как гипоксия со­сочковых мышц, так и дилатация полости левого желудочка.

Вторичную легочную венозную гипертензию в результате связан­ного с инфарктом миокарда некроза сосочковых мышц левого желу­дочка у части больных можно устранить осторожным внутривенным введением вазодилятаторов (нитроглицерин, нитропруссид натрия), ко­торые через снижение постнагрузки сердца увеличивают фракцию из­гнания левого желудочка. Бета-один-адреномиметики, повышая силу сокращений миокарда левого желудочка, также увеличивают объем крови, который он за единицу времени забирает из системы легочной артерии и выбрасывает в аорту. Рост этого объема ведет к устранению кардиогенного отека легких.

Из других осложнений инфаркта миокарда следует выделить:

• разрыв межжелудочковой перегородки;

• разрыв свободной стенки левого желудочка;

• аневризму левого желудочка.

Разрыв межжелудочковой перегородки проявляет себя характерным систолическим шумом, генерируемым турбулентным движением крови через дефект перегородки из левого желудочка в правый во время систо­лы. Максимум звучности шума выявляют при аускультации у левого края грудины над ее нижней частью (проекция приобретенного дефекта меж­желудочковой перегородки). Шунтирование крови слева направо в ре­зультате разрыва перегородки приводит к росту насыщения кислородом гемоглобина крови в правом желудочке. Клинико-патофизиологическим признаком разрыва межжелудочковой перегородки может выступать пре­валирование насыщения кислородом гемоглобина крови в правом желу­дочке над соответствующим показателем газотранспортной функции кро­ви в правом предсердии на 5 % и более.

Транзиторного возрастания минутного объема кровообращения при кардиогенном шоке вследствие постинфарктного разрыва межжелудочко­вой перегородки можно достигнуть, снижая преднагрузку левого желу­дочка вазодилятаторами (нитроглицерин, нитропруссид натрия) и увели­чивая выброс крови в аорту. В большинстве случаев лишь интрааорталь- ная контрпульсация позволяет поддерживать минимально достаточное артериальное давление в период до полной хирургической коррекции острого приобретенного порока.

Разрыв стенки левого желудочка как осложнение инфаркта миокарда обычно возникает в течение недели после его развития и в большинстве случаев приводит к тампонаде сердца. Это осложнение чаще возникает у больных с артериальной гипертензией, женщин и у пациентов, постоянно принимающих нестероидные противовоспалительные средства. Лишь пе- рикардиоцентез и неотложная интрааортальная контрпульсация позволя­ют выиграть время до начала хирургического вмешательства.

Клинико-патофизиологическими признаками инфаркта миокарда пра­вого желудочка выступают падение минутного объема кровообращения до уровня меньшего, чем 2,5 л-мин’^м'² при нормальном или несколько сни­женном конечно-диастолическом давлении левого желудочка и диастоли­ческое давление крови в правом предсердии выше 10 мм рт. ст. Рост давле­ния крови в правом предсердии во время диастолы - это следствие его па­тологически высокой постнагрузки, которую обуславливает возрастание конечно-систолического объема крови в правом желудочке в результате недостаточности его насосной функции, связанной с инфарктом миокарда.

Клинические признаки инфаркта миокарда правого желудочка пред­ставляют собой проявления системной венозной гипертензии как следст­вия правожелудочковой недостаточности:

• заметная (усиленная) пульсация яремных вен;

• симптом Куссмауля, то есть набухание яремных вен на вдохе;

• выявление при аускультации над правыми отделами сердца третье­го и четвертого тонов.

Появление симптома Куссмауля - это результат переполнения кровью емкостных сосудов в фазу вдоха, когда присасывающее действие макси­мально субатмосферного давления в плевральной полости неадекватно низкой насосной функции правого желудочка. Угнетение насосной функ­ции правого желудочка как следствие инфаркта его миокарда резко сни­жает объем крови, поступающий за единицу времени в легочную арте­рию. В результате гидростатическое давление в легочных капиллярах ча­ще остается на нормальном уровне или падает, чем растет, как при лево­желудочковой недостаточности.

Если инфаркт миокарда правого желудочка осложняет артериальная гипотензия при систолическом артериальном давлении ниже, чем 90 мм рт. ст., то цель патогенетически ориентированной коррекции сниже­ния АД - это увеличение минутного объема кровообращения через увели­чение преднагрузки левого желудочка. Роста преднагрузки левого желу­дочка достигают одновременными внутривенным вливанием плазмозаме­щающих растворов (увеличение общего венозного возврата к сердцу) и не­прерывной инфузией в вену бета-один-адреномиметиков, направленной на усиление насосной функции правого желудочка. При этом давление закли­нивания в легочной артерии не должно быть выше 15-18 мм рт. ст.

Больные, выжившие в остром периоде после инфаркта миокарда, под­вержены развитию застойной сердечной недостаточности, прогрессирова­нию ишемической болезни сердца и циркуляторной гипоксии миокарда, его повторному инфаркту, сердечным аритмиям, в том числе и как причинам внезапной сердечной смерти. Вероятность внезапной сердечной смерти, свя­занной с инфарктом миокарда, наиболее высока в период первых шести ме­сяцев после критического обострения циркуляторной гипоксии миокарда, приведшей к опасному падению насосной функции сердца (инфаркту мио­карда). Преклонный возраст больных выступает фактором риска внезапной смерти, который не зависит от проводимых лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий. Наиболее подверженный благоприятным изменениям под влияниям лечебно-профилактических воздействий фактор риска внезапной сердечной смерти после инфаркта- это низкая насосная функция левого желудочка, о которой судят, определяя его фракцию изгна­ния или конечно-систолический объем. К маркерам высокого риска внезап­ной сердечной смерти в период реабилитации после инфаркта относят:

• грудную жабу в условиях покоя;

• циркуляторную гипоксию миокарда при дозированной физической нагрузке, которую выявляют специальными исследованиями и при отсутствии стенокардии;

• усиление обтурации венечных артерий атеросклеротического генеза;

• сердечные аритмии при эктопических водителях ритма, локализо­ванных в желудочках;

• сниженная вариабельность временных интервалов 11-11 на электро­кардиограмме как свидетельство нарушений регуляции сердечной деятельности автономной нервной системой;

• курение;

• гиперхолестеринемия;

• сахарный диабет.

Следует заметить, что, несмотря на высокую информативность радио- изотопных методов исследования ишемических повреждений сердца, ес­ли они не выявляют признаков дисфункции и цитолиза кардиомиоцитов при клинических признаках циркуляторной гипоксии миокарда и ее элек­трокардиографическом эквиваленте, то у больных в период реабилитации после инфаркта миокарда риск внезапной сердечной смерти все равно считают высоким.

Первые три из маркеров высокого риска внезапной сердечной смерти, связанной с инфарктом миокарда, представляют собой причины и следст­вия усиления циркуляторной гипоксии кардиомиоцитов, обусловленной атеросклеротическим поражением венечных артерий.

Четвертый маркер свидетельствует о тенденции сердца как органа- эффектора функциональных систем к дезинтеграции вследствие ишеми­ческих повреждений клеточных элементов сердца, участвующих в регу­ляции сердечной деятельности на органном уровне, в частности проводя­щих кардиомиоцитов.

Выявление пятого маркера говорит о высвобождении сердца из-под системных регуляторных влияний как предпосылке внезапной сердечной смерти вследствие атеросклероза и ишемии.

Последние три маркера - это известные факторы риска атеросклероза и инфаркта миокарда.

Падение насосной функции левого желудочка как первичное звено па­тогенеза синдрома малого сердечного выброса в остром периоде инфарк­та миокарда в дальнейшем естественно превращается в фактор риска вне­запной сердечной смерти в период реабилитации. Поэтому, наиболее зна­чимые из маркеров риска внезапной сердечной смерти в течение шести месяцев после инфаркта миокарда - это клинические признаки низкой на­сосной функции левого желудочка:

• влажные хрипы над верхними и средними отделами легких как симптом легочной венозной гипертензии вторичной по отношению к падению систолического и диастолического компонентов насос­ной функции левого желудочка во время нахождения больного в отделении кардиологической интенсивной терапии;

• падение фракции изгнания левого желудочка в этот период до уровня меньшего, чем 40 %.