47.Ибс.Определение,факторы риска.

ИБС-заболевание,обусловленное нарушением баланса м/у потребностью миокарда в кислороде и доставкой его к нему;неспособность коронарных сосудов обеспечит миокард необходимым ему кислородом.

Факторы риска:

1.независимые:курение,артер.гипертензия,дислипидемия,семейный анамнез раннй ИБС,у женщин старше 65лет,у мужчин старше 45 лет,СД.

2.факторы,связанные с образом жизни:ожирение,гиподинамия,атерогенная идея.

48 .Классификация

Клинические формы ИБС.

1.внезапная коронарная смерть(первичная остановка сердца)

2.стенокардия:

А) с.напряжения-в результате нагрузки.

• Впервые возникшая с. напряжения

• Стабильная с. напряжения(с указанием f-го класса от 1 до 4)

• Прогрессирующая с.напряжения(на фоне обычной физ.нагрузки, более продолжительна,интенсивна,отрыв атер.бляшки,далее ИМ)

Б) спонтанная с. напряжения

3. ИМ

А)крупноочаговый(транмуральный,инфаркт с Q-рубец патол.)

Б)мелкоочаговый(инф. без Q)

4. постинфарктный кадиосклероз

5. нарушение сердечного ритма и проводимости

6.СН.

49. Стенокардия.Определение.Класссификация.

С.-ангинальные боли, обусловленные ишемией миокарда.

Классификация.

1).с. напряжения-преходящие приступы загрудинных болей,вызываемых физической или эмоциональной нагрузкой или др.факторами,ведущее к ↑метаболических потребностей миокарда(тахикардия,рост АД)

2).впервые возникшая с.напряжения-продолжается до 1мес. С момента проявления,полиморфна по течению и прогнозу:может регерссировать,перейти в стабильную,прогрессировать.

3).стабильная с.напряжения.

f-ые классы

1.хорошо переносит физич.нагрузки пациент. Приступы при нагрузках высокой интенсивности.

2.небольшое ограничение физ.нагрзки. приступы при ходьбе по ровному месту на 500м,при подъеме более чем на 1 этаж. ↑вероятность приступа при ходьбе в холодную погоду,против ветра,при эмоц.напряжении или впервые часы после пробуждения.

3. выраженное ограничение обычной физ.активности.при ходьбе N-ом темпе на расстояние 100-800 м,при подъеме на 1 этаж

4. при небольших физ.нагрузках приступы. При ходьбе <100м. приступы в покое.

4).прогрессирующая с.-внезапное ↑частоты,тяжести,продолжительности приступов в ответ на обычную для данного больного нагрузку.

5) Спонтанная с.-приступы без видимой связи с факторами,ведущими к повышению метаболических процессов миокарда.этиология:спазм коронарных сосудов.

50.f-ые классы

1.хорошо переносит физич.нагрузки пациент. Приступы при нагрузках высокой интенсивности.

2.небольшое ограничение физ.нагрзки. приступы при ходьбе по ровному месту на 500м,при подъеме более чем на 1 этаж. ↑вероятность приступа при ходьбе в холодную погоду,против ветра,при эмоц.напряжении или впервые часы после пробуждения.

3. выраженное ограничение обычной физ.активности.при ходьбе N-ом темпе на расстояние 100-800 м,при подъеме на 1 этаж

4. при небольших физ.нагрузках приступы. При ходьбе <100м. приступы в покое.

51. Клинические проявления

Жалобы: боль за грудиной приступообразная,давящая,сжимающая,при физ.нагрузке,проходит в теч.5 мин. После приема нитроглицерина,иррадиирует в челюсть,левую часть шеи,левую руку(мизинец),лев.лопатку,межлопаточную область,зубы.

Объективно: лицо бледное с цианотичным оттенком,холодные конечности,возможно ↑АД,экстрасистолия,пульс м.б.учащен,аритмичен.

Инструм.методы исследования:

• Фармакол.прбы(с курантилом,дипиридамол)-улучшение кровоснабжения N-ых участков миокарда,синдром обкрадывания-спазм сосудов имшпизированных участков→приступ стенокардии

• Велоэргометрия-приступы с.при физ.нагрузке

• Мониторирование ЭКГ-ЭКГ в течение суток

• ЭКГ в момент приступа-↓ST,появление «-»зубца Т. больше 1мм-депрессия сегмента ST.

• Селективная коронарография.Показаниями для ее проведения являются: • стенокардия напряжения более III функционального класса при отсутствии эффекта от лекарственной терапии; • стенокардия 1-II функционального класса у больных, перенесших инфаркт миокарда; • стенокардия напряжения в сочетании с блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ и признаками ишемии по данным сцинтиграфии миокарда; • тяжелые желудочковые аритмии; • стабильная стенокардия у больных, которым предстоит операция на сосудах (аорта, бедренные, сонные артерии); • реваскуляризация миокарда (аортокоронарное шунтирование, чрескожная транслюминальная ангиопластика); • уточнение диагноза по клиническим или профессиональным соображениям. Следует отметить, что «нормальная» коронарография свидетельствует лишь об отсутствии существенного сужения главных коронарных артерий и их ветвей при этом могут оставаться невыявленными изменения в меликих артериях.

• Сцинтиграфия миокарда — метод визуализации миокарда, позволяющий выявить участки ишемии (больному вводится радиофармакологический препарат, который фиксируется в участках ишемии миокарда).

52. Ds и диф. Ds:

Диагностика ИБС. При постановке диагноза учитывают основные и дополнительные диагностические критерии. К ОСНОВНЫМ критериям относят. 1) типичные приступы стенокардии напряжения и покоя (анамнез, наблюдение);

2) достоверные указания на перенесенный инфаркт миокарда (анамнез, признаки хроническои аневризмы сердца, признаки рубцовых изменении на ЭКГ); 3) положительные результаты нагрузочных проб (велоэргометрия, частая предсердная стимуляция); 4) положительные результаты коронарографии (стеноз коронарной артерии, хроническая аневризма сердца); 5) выявление зон постинфарктного кардиосклероза. Дополнительными диагностическими критериями считают: 1) признаки сердечной недостаточности; 2) нарушения сердечного ритма и проводимости (при отсутствии других заболеваний, вызывающих эти явления). Формулировка развернутого клинического диагноза учитывает: 1) клинический вариант ИБС (часто у одного больного имеется сочетавеннние двух или даже трех вариантов). При стенокардии указывают ее функциональны класс; 2) характер нарушения ритма и проводимости (если таковые имеются), а также состояние кровообращения; 3) основные локализации атеросклероза; отсутствие коронарного атеросклероза (наличие убедительных доказательств по данным коронарографии обязательно отражают в диагнозе); 4) артериальную гипертонию (в том числе ГБ с указанием стадии те- фоновые и сопутствующие заболевания.

Диф.ds:

1.др.формы ИБС

2.арт.гипертония

3.кардиомиопатия

4.межреберная невралгия(купируется НПВС)

5.нейроциркуляторная дистония(купируется анксиолитиками)

6 ревмокардит,пери- и миокардит.

54. Лечение .

Основные цели: • улучшение прогноза больного путем предупреждения инфаркта миокарда (ИМ) и внезапной смерти; • минимизация или полное устранение клинических проявлений заболевания. 1. отказ от курения- терапия никотинсодержащими препаратами (никоретте) в виде накожных пластырей. жевательных резинок и в форме ингалятора с мутцштуком (последний наиболее предпочтителен, так как моделирует акт курения).2. средиземноморская диета, основу которой составляют овощи, фрукты, рыба и птица. В случае гиперлипидемии -жесткая гиполипидемическая диета.Препараты для липидснижающей терапии из группы статинов (симнастатин, ловастатон, флювастатин, аторвастатин 3. поддерживать посильную физическую активность-способствует ↑толерантности к нагрузкам, нормализации Ад, уровня липидов. 4.лечение сопутствующих АГ и СД-препараты. одновременно обладающие и гипотензивной. и антиангинальной активностью (β-АБ, антагонисты кальция — АК). У больных с СД - использование ингибиторов АПФ ,антагонистов Ca, высокоселективные β-АБ с вазодилатирующими свойствами (небиволол). 4.Медикаментозное лечение. Все больные стенокардией при отсутствии противопоказаний должны получать ацетилсалацаловгю кислоту (аспирин) в дозе 75—160 мг/сут, что позволяет снизить частоту инфаркта миокарда. Основными противопоказаниями к применению аспирина являются ЯБ, эрозивный гастрит, дуоденит. В таких случаях возможно применение тиклопидин.. Перспективны может оказаться использование клопидогреля (плавикс), особенно у больных, принимающих ИАПФ. Всем больным стенокардией следует рекомендовать для купирования возникающих ангинозных приступов использование короткодействующих нитратов-таблетки нитроглицерина,в виде дозированных аэрозолей (изокет, изомак), которые распыляют в полости рта. В качестве альтернативы можно использовать нитросорбид в таблетках по 10 мг, которые применяют аналогично нитроглиперину под язык, только нужно помнить, что эффект при этом наступает позднее (через 10—15 мин), но и длится до 1,5 ч. Для предотвращения приступов стенокардии используют препараты гемодинамического действия: β-АБ, антагонисты Са, пролонгированные нитраты. При лечении предпочтение отдается кардиоселективным БАБ. Наиболее широко применяют такие препараты, как бисопролол 5—10 мг/сут, метопролол 50—200 мг/сут, беiваксолол юкрен).При этом следует добиваться снижения частоты пульса в покое до 50—60 в минуту. Основные ПЭ :брадикардия, нарушения АВ проводимости, артериальная гипотония, ухудшение переносимости физических нагрузок, бронхоспазм и эректильная дисфункция. Антагонисты кальция также часто используют в лечении стенокардии. Наиболее предпочтительны недигидропиридиновые АК-верапамил 120—320 мг/сут, дилтиазем 120—320 мг/сут,пролонгированные дигидропиридины 2 и 3 поколений, такие как амлодипин 5— 10 мг/сут.Основными побочными реакциями: усугубление систолической дисфункции миокарда, отеки, запоры, нарушения атриовентрикулярной проводимости (для недигидропиридиновых АК). В качестве пролонгированных нитратов используют препараты изосорбида динитрата в дозе 40—240 мг/сут и изосорбид5-мононитрата в дозе 40—240 мг/суг. Последние лучше переносятся, реже вызывают головные боли. Основными побочными явлениями терапии ПТ являются головные боли, артериальная гипотония, покраснение кожи, изредка синкопальные состояния..Часто в процессе лечения стенокардии не удается достичь успеха с помощью монотерапии. В таких случаях целесообразно применять комбинации антиангинальных средств с различным механизмом действия. Наиболее рациональны следующие комбинации: БАБ + НТ, БАБ + АК (дигидропиридиновый), АК + НТ, БАБ + АК + ПТ. Препараты,воздействующие на метаболизм кардиомиоцитов -триметазидин по 20мг 3 р.в день во время еды.