137..Лабораторные исследования

1)Проба Зимницкого отмечается монотонное выделение мочи низкой относительной плотности.В осадке уменьшается содержание форменных элементов, снижен уровень протеинурии.

Степень задержки креатинина и определяемая по уровню эндогенного креатинина в сопоставлении с креатининурией клубочковая фильтрация являются надежными критериями определени функционального состояния почек.Уровень креатинина увеличивается по мере ухудшения состояния больного.я

При далеко зашедшей ХПН? В крови повыш. содержание мочевой кислоты- появляется гиперурикемия.\В периферической крови определяется гипохромная анемия, сочетающаеся с токсичиским лейкоцитозом и нейтрафилезом.Отмечается •тромбоцитопения.• •Б\хак• отмечается азотемия•Повышение содержания креатинина•, мочевины,концентрации аммиака, мочевой кислоты • Гиперлипидемия • Снижение концентрации активной формы витамина D • • Повышение содержания глюкозы и снижение чувствительности периферических тканей к инсулину • Анализ мочи•Протеинурия•Цилиндрурия.

Специальные исследования • Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) • Критерий необходимости консервативного лечения ХПН - СКФ ниже 50 мл/мин. При этом в плазме крови повышается содержание креатинина (более 0,02 г/л) и мочевины (более 0,5 г/л) • •УЗИ: уменьшение размеров почек либо их увеличение с признаками поликистоза. Возможно обнаружение конкрементов, обструкции просвета мочеточника или внутреннего отверстия мочеиспускательного канала с расширением лоханки и чашечек •Ретроградная пиелография (при подозрении на окклюзию мочевыводящих.путей)• Артериография, каваграфия•Биопсия почек•Радиоизотопная ренография.

138..ЛЕЧЕНИЕ• основного заболевания. • Симптоматическая терапия • Антигипертензивные препараты • Антибактериальные средства • Лечение анемии • Предупреждение почечной остеодистрофии • Санаторнокурортное лечение. • Почечная заместительная терапия (гемодиализ, перитонеальный диализ, пересадка почки) показана при СКФ менее 10 мл/мин, не поддающейся коррекции гиперкалиемии или ацидозе и перегрузке ОЦК. • Диета • Адекватное поступление калорий за счёт жиров и углеводов • Снижение потребления белка до 0,6 г/кг рациона - • Снижение потребления фосфора и магния (т.е. зерновых и бобовых продуктов, отрубей, рыбы, творога и т.д.) • Ограничение жидкости для поддержания концентрации натрия в сыворотке в пределах 135-145 мЭкв/л • Ограничение поваренной соли до 4 г/ сут • При гиперкалиемии - ограничение продуктов, содержащих соли калия (урюк, изюм, картофель) • Витаминотерапия.Лекарственная терапия• В связи с тем, что при уремии характерна гипертриглицеридемия, назначают гемифиброзил.. • При гипокалиемии, вызванной нарушением канальцевой секреции или приёмом диуретиков, - препараты калия. • В связи с нарушением кальциевого обмена и развитием остеодистрофии необходимо длительное применение кальция глюконата (0,5-1,5 г 3 р/сут) и витамина D однако витамин D в больших дозах при гиперфосфатемии может вызвать кальцификацию внутренних органов. Для снижения уровня фосфатов в крови назначают альмагель (под контролем содержания кальция и фосфора в крови). • При ацидозе в зависимости от его степени - натрия гидрокарбонат в/в. • При снижении диуреза - фуросемид или буметанид (буфенокс) в дозах, обеспечивающих полиурию. • Для снижения АД - диуретические средства, например фуросемид • Лечение анемии комплексное: тестостерона пропионат (для усиления эритропоэза) по 1 мл 5% масляного р-ра в/и ежедневно, препараты железа, фолиевая кислота, витамин В₁₂ •Антибиотики при ХПН следует применять осторожно: дозы пенициллина, ампициллина, метициллина, цепорина и сульфаниламидов уменьшают в 2-3 р

148 Острый лейкоз ОСТРЫЙ ЛЕЙКОЗ (ОЛ) — опухолевое заболевание кроветворной системы, при котором субстрат опухоли составляют бластные клетки. Опухолевая трансформация осуществляется на самых ранних этапах дифференцировки стволовой кроветворной клетки, и дальнейшего ее созревания не происходит.

ОЛ — одно из наиболее тяжелых заболеваний из группы гемобластозов,. Встречаются ОЛ у лиц любого возраста, при этом отмечается два пика заболеваемости: в возрасте 3—4 и 60—69 лет (мужчины болеют чаще, чем женщины). ех. Этиология. Причины заболевания неизвестны.Но существовует ряда факторов, способствующих развитию ОЛ: 1) хромосомные аномалии; 2) облучение; 3) токсические влияния вследствие загрязнения внешней среды, лекарственной терапии; 4) предшествующие заболевания системы кроветворения ( Важную роль играет наследственность

Патогенез., В основе болезни лежит пролцферация опухолевых бластных клеток в костном мозге, которые затем метастазируют в различные органы ОЛ сопровождается угнетением нормального ростка кроветворения, что связано с несколькими факторами: 1) «повреждение» кроветворного окружения вокруг опухоли; 2) «вытеснение» нормального ростка гемопоэза; 3) выработка бластными клетками ингибиторов, подавляющих рост нормальных кроветворных клеток (схема 20).

149 Классификация. Опухолевая трансформация при ОЛ происходит на стаднях дифференцировки родоначальных кроветворных клеток. В связи с этим ОЛ в первую очередь разделяют на острые лимфобластные и острые нелимфобластные (,острые миелоидные лейкозы). Каждая из этих двух больших групп ОЛ цеоднородна, в них выделяют различные формы на основании питогенетических, иммунологических и морфологических характеристик. На основе иммунофенотипической характеристики выделяют сл. варианты острого миелоидного лейкоза:

-•острый малодифференцированный •- острый миелобластный без созревания • -острый милобластный с созреванием •острый промиелобластный •острый миеломонобластный • -острый монобластный • -острый эритромиелоз -•острыймегакариобластный

На основе иммунологической и цитогенетической характеристики выделяют следуюшие варианты острого лимфобластного лейкоза: 1)•пре-пре-острый лимфобластный лейкоз; •2)пре-В-острый лимфобластный лейкоз; •3)В-острый лимфобластный лейкоз; •4)Т-острый лимфобластньзй лейкоз. В течении острого лейкоза выделяют несколько стадий. 1. Начальная .2 Развернутая — с четкими клиническими и гематологическими проявлениями болезни, в ней в свою очередь различают: 1) первую «атаку»; 2) ремиссию (полную или неполную); 3) рецидив болезни; 4) второй рецидив и т.д. III. Т е р м и н а л ъ н а я отсутствие эффекта от цитостатической терапии, выраженное угнетение нормального кроветворения, язвенно-некротические процессы. 150 Клиническая картина. Основные синдромы. 1. Гиперластический синдром обусловленный опухолевым ростом как в костном мозге, так и вне его (метастазирование): , увеличение селезенки, печени, лимфатических узлов миндалин; 2) поражения кожи (кожные лейкозньие инфильтраты — неспецифические лейкемцды), мозговых оболочек (нейролейкоз) почек, миокарда, легких. 2 Анемический синдром. 9бледность кожных покровов, тахикардия, снижение АД) 3. Геморрагический синдром — от мелкоточечньгх высыпаний на коже и слизистых оболочках до обширных кровоизлияний и профузных кровотечений(носовые, маточные)

IУ. Интоксикационный синдром — снижение массы тела, лихорадка, потливость, выраженная слабость. Варианты начала заболевания и дальнейшего его течения. Преимущественно у лиц молодого возраста отмечается острое начало заболевания.. Заболевание протекает под видом ангины, гриппа, острого респираторного заболевания. У некоторых больных, , развивается тяжелыи приступ болей в животе, сопровождающийся диспепсическими расстройствами.. У 10 % больных заболевание начинается профузными кровотечениями (носовые, маточные, желудочно-кяшечнъiе); некоторые больные впервые обращаются по поводу гиперпластического гингивита и язвенного стоматита. У части больных заболевание протекает бессимптомно и выявляется при профилактических обследованияхБолее выражены симптомы заболевания в развернутой стадии.Синдром опухолевой интоксикации становится значительно вьраженны и проявляется повышением температуры тела, резкой слабостью, потливостью, прогрессируюшим снижением массы тела. Гиперпластический синдром проявляется увеличением лимфатических узлов и селезенки, обнаруживаемым самим больным. При метастатических\ поражениях жалобы весьма разнообразны: сильная головная боль, кашель. одышка, упорный радикулит», боли в животе, рвота, понос,. кожный зуд; Нарастает анемический синдрома признаки гипоксически-пиркуляторного синдрома начинают преобладать в клинической картине. Проявления геморрагического синдрома могут быть весьма существенными (обширные геморрагии, кровотечения).

151Лабораторные и инструм. Методы диагностики 1)исследовании крови число лейкоцитов может колебаться от низких цифр до высоких — гиперлейкоцитоз (20—50•109/л,),может наблюдаться лейкопения. Основным признаком ОЛ является наличие в крови опухолевых бластных клеток ( 80—90 %.) Характерно так называемое лейкемическое зияние — очень малое количество эрелых гранулоцитов — сегментоядерных и практически полное отсутствие палочкоядерных, юных, мегамиелодитов. 2)исследования пунктата костного мозга,- значительное повышение содержания бластных клеток ,бластные клетки при всех формах ОЛ характеризуются крупными размерами, большим ядром, занимающим почти всю клетку и отличающимся -сетчатым строением хроматина с крупными единичными ядрышками. 3)Для определения острого лимфобластного лейкоза наиболее характерна ШИК-реакция (окраска на гликоген), выявляюшая в цитоплазме крупные гранулы, чаще в виде ожерелъя. .4) При подозрении на поражение лимфатическмх узлов средостения и корней легких проводят томографию и рентгенографию гру дной клетки. В случае лейкозного пневмонита на рентгенограмме усилен легочный рисунок и выявляются мелко- и крупноочаговые тени в легочной ткани. При лейкемической инфильтрации миокарда могут быть изменения на ЭКГ в виде снижения вольтажа и появления отрицательных зубцов Т. 5)При лейкемической инфильтрации печени ультразвуковое исследование выявляет ее увеличение и мелкоочаговые изменения эхогенности органа. 6)Изотопная сцинтиграфия в подобных случаях также помогает обнаружить увеличение органа, снижение поглошения радиофармацевтического препарата с его диффузно-неравномерным накоплением.В настоящее время наиболее точным методом диагностики является цитохимический

152Течение острых лейкозов прогрессирующее Прогноз В процессе лечения могуг быть достигнугы: 1) полная клинико-гематологическая ремиссия (клиническая компенсация без признаков лейкозной инфилътрации селезенки, печени и других органов, нормальный или близкий к норме анализ крови, в пунктате костного мозга число бластных клеток не превышает 5 %, а общее число лимфоидных и бластных клеток не более 40 %); 2) частичная клинико-гематологическая ремиссия (клиническая компенсация или улучшение, небольшие изменения в анализе крови с увеличением числа эрелых клеток, исчезновением или резким уменьшением числа бластных клеток в крови и пунктате костного мозга); 3) выздоровление (состояние полной клинико-гематологической ремиссии с безрецидивным течением на протяжении 5 лет и более). При ОЛЛ программная терапия позволяет более чем у 50 % детей добиться полной клинико-гематологической ремиссии в течение 5 лет. Ремиссии получают у 74—79 % взрослых больных, продолжительность ремиссий в среднем 2 года. Прогностически наименее эффективно лечение всех форм ОЛ с парциальной цитопенией и панцитопенией.

156Хроиический миелолейкоз— миелопролиферативное хроническое заболевание, при котором наблюдается повышенное образование гранулоцитов (преимущественно нейтрофилов, а также промиелоцитов, миелоци- тов, метамиелоцитов), являющихся субстратом опухоли. В большинстве случаев закономерным исходом болезни является бластный криз, характеризующийся появлением большого количества бластных клеток, рефрактерностью к терапии и заканчивающийся летально. Клиническая картина Миелопролиферативный синдром, в основе которого лежит миелоидная пролиферация костного мозга, включает: а) общие симптомы, вызванные интоксикацией, разрастаниями лейкозных клеток в костном мозге, селезенке и печени (потливость, слабость, снижение массы тела, тяжесть и боль в области селезенки и печени), оссалгии; б)увеличение печени и селезенки; в) лейкемические инфильтраты в коже; г) характерные изменения в костном мозге и периферической крови. Синдром, обусловленный осложнениями: а) геморрагический диатез (геморрагии и тромбозы вследствие нарушения прокоагулянтного и тромбоцитарного звеньев гемостаза); б) гнойно-воспалительные обусловленные резким снижением активности иммунитета; в) мочекислый диатез (гиперурикемия вследствие повышенного распада гранулоцитов). .В начальной стадии жалобы общего характера (слабость, потливость, снижение массы тела) могут быть при самых разных заболеваниях Могут наблюдаться жалобы на тяжесть и боли в области левого и правого подреберий увеличением селезенки и печени.Боли в костьях и суставах.. В терминальной стадии болезни часть жалоб может быть обусловлена возникновением осложнений: гнойно-воспалительных, геморрагическога диатеза, мочекислого диатеза.

157диагностика. . Выявление ХМЛ в развернутой стадии болезни не представляет трудностей и основывается на характерных данных анализа крови, результатах исследования костного мозга, увеличении печени и селезенки. диагностическими критериями заболевания являются: • лейкодитоз более 20 109/л; • появление в лейкоцитарной формуле пролиферирующих форм (миелобласты и промиелоциты) и созревающих гранулоцитов • миелоидная пролиферация костного мозга • снижение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов (менее 25 ед.); • обнаружение Рh-хромосомы в кроветворных клетках; • расширение плацдарма» кроветворения (по данным сцинтиграфии костей); • увеличение размеров селезенки и печени. дифференциальная диагностика. ХМЛ следует дифференцировать от лейкемоидньгх реакций, которые могут возникать при ряде заболеваний (туберкулез, рак, различные инфекции, почечная недостаточ- ность и пр.).». При лейкемоидной реакции наблюдается высокий лейкоцитоз, в периферической крови появляются незрелые нейтрофилы, однако базофильно-эозинофильная ассоциация не обнаруживается. дифференциальный диагноз основывается на выявлении основного заболевания (рак, туберкулез и пр.), а также на повышении активности шелочной фосфатазы нейтрофилов (вместо ее снижения при ХМЛ). При стернальной пункции для лейкемоидной реакции характерно увеличение содержания миелоцитов, однако Рh.хромосома.никогда.не.обнаруживается.

158Течение ЛечениеХМЛ прогрессирующее, иногда с кратковременными спонтанными ремиссиями.Смерть наступает от общего истошения, несовместимой с жизьюЛечение. е проводят амбулаторно с помощью цитостатических препаратов под контролем регулярных анализов крови с обязательным подсчетом тромбоцитов. Критериями эффективности этого лечения являются снижение числа лейкоцитов и уменьшение размеров селезенки. В развернутой стадии назначают миелосан внутрь по 2—4—6 мг в день или гидреа (гидроксимочевину) в дозах от 500 до 2 000 мг в зависимости от количества лейкоцитов в крови. При их неэффективности или непереносимости используют миелобромол, который особенно показан при выраженной спленомегалии. В этом случае также возможно облучение селезенки. Может быть применен гексафосфамид. Иногда при исходно значительной спленомегалии применяют интенсивную полихимиотерапию, затем переходят на монотерапию.При переходе хронического миелолейкоза в терминальную стадию используют комбинации цитостатиков, применяемые обычно для лечения острых Л. В ряде случаев в начале терминальной стадии эффективен миелобромол. По показаниям проводят лечение инфекционных осложнений и геморрагического синдрома..В настоящее время используют новые методы лечения цитокин a-интерферон, интрон»А», реферон, гливек(блокатор мутантной тирозинкиназы Трансплантация костного мозга в ряде случаев приводит к излечению. Средняя продолжительность жизни больных ХМЛ составляет 3-4 года.

Прогноз определяется стадией хронического миелолейкоза. При правильном лечении развернутая стадия может продолжаться в среднем около 4 лет, нередко 5—10 лет. Состояние больных вполне удовлетворительное; они сохраняют полностью или частично трудоспособность, ведут обычный образ жизни. полихимиотералии обычно не превышает 6—12 мес.