107. Дифференциальная диагностика:

Обострение хронического вирусного гепатита дифференцируют с острым гепатитом, другими формами гепатита (аутоиммунным, алкогольным, лекарствееными поражениями печени), первичным билиарным циррозом, болезнью Уилсона-Коновалова, первичным склерозирующим холангитом.

Болезнь Уилсона—Коновалова исключают на основании изучения церулоплазмина в сыворотке крови и кольца Кайзера—Фляйшера при исследовании роговицы щелевой лампой.

Первичный билиарный цирроз характеризуется высоким уровнем антимитохондриальных АТ и характерной гистологической картиной печени.

Для диагностики превичного склерозирующего холангита необходимо проведение ретроградной панкреатохолеграфии.

В дифференциальной диагностике с аутоиммунным гепатитом имеет значение наличие эндокринных расстройств, обнаружение АТ к гладкой мускулатуре, LЕ-клеток и отсутствие сывороточных маркёров вирусов гепатита. Болеют чаще женщины в молодом и среднем возрасте. Характерно прогрессирующее течение, значительное повышение активности сывороточных аминотрансфераз (более чем в 10 раз) и быстрое её снижение в ответ на терапию глюкокортикоидами.

При дифференциальной диагностике с алкогольными заболеваниями печени помогают алкогольный анамнез, признаки хронического алкоголизма (facies alcoholica, признаки хронического панкреатита, полиневрит, миокардиодистрофия, психические расстройства, диарея и др.), значительная гепатомегалия без увеличения селезёнки.

108. Лечение. Лечебные мероприятия при ХГеп направлены на: 1) ликвидацию воздействия этиологического фактора; 2) снижение активности воспалительного процесса; 3) улучшение функционального состояния печени.

Главная цель лечения- предотвратить развитие цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

Характер проводимой терапии зависит от: 1) этиологии; 2)варианта течения и результатов предшествующей терапии; 3) гистологической и клинической активности; 4) преобладания каких-либо клинико-биохимических синдромов; 5) сопутствующих заболеваний.

Больным ХГеп противопоказаны вакцинации, инсоляция, какое-либо активное физиотерапевтическое лечение, тяжелая физическая нагрузка. Следует избегать переохлаждения, перегревания. Необходимо полностью исключить употребление алкоголя.

Необходимо соблюдать диету (стол №5) , исключаются жирные сорта мяса, острые блюда, соленые, копченые и жареные продукты.

Лечение хронического гепатита В включает использование противовирусных интерферонов и аналогов нуклеотидов. Интерферон-альфа применяют ежедневно по 5 МЕ или по 10 МЕ 3 раза в неделю в виде подкожных инъекций. Курс лечения составляет 4—6 мес.

Применяют также пег-интерферон-альфа-2а — препарат интерферона пролонгированного действия, инъекции проводят 1 раз в неделю.

Из антивирусных лекарственных средств используют ламивудин по 100 мг/сут не менее 12 мес.

Терапия интерфероном обычно сопровождается побочными эффектами (гриппоподобный синдром, миалгии, головная боль, уменьшение массы тела, миелосупрессия, диарея, алопеция, тревожность, депрессия).

Лечение хронического гепатита С представляет комбинацию альфа-интерферона и рибавирина. Дозы препаратов зависят от генотипа и массы тела больного. Возможно включение в терапию третьего противовирусного препарата — ремантадина. При типе 1в назначают альфа-интерферон по 3 МЕ 3 раза в неделю в течение 12 мес, при других типах — в течение 6 мес.

Рибавирин назначают по 600—1200 мг/сут. Цель противовирусной терапии ХВГ:

• Элиминация или прекращение репликации вируса.

• Купирование или уменьшение степени активности воспаления.

• Предупреждение прогрессирования гепатита с развитием отдаленных его последствий, включая цирроз печени и печеночно-клеточный рак.

Противопоказанием к назначению альфа-интерферона являются печеночно-клеточная недостаточность, лейкопения, тромбоцитопения, психическая патология.

Эффект лечения проявляется в нормализации показателей АЛТ, исчезновении РНК-НСV из крови и снижении активности процесса в печени, однако результаты лечения все же нельзя назвать удовлетворительными.

Лечение хронического аутоиммунного гепатита. Глюкокортикостероидная терапия: Обычная начальная доза преднизолона 30—40 мг/сут. Длительность назначения данной дозы определяется динамикой лабораторных по­казателей и клинических симптомов; при достижении эффекта дозу очень медленно снижают до 10-15 мг; и принимают препарат не менее 2-3 лет после наступления ремиссии.

При недостаточной эффективности преднизолона, а также при развитии осложнений данной терапии проводят комбинированное лечение преднизолоном и азатиоприном (к преднизолону в суточной дозе 30 мг добавляют азатиоприн в дозе 50 мг). Азатиоприн назначают в течение нескольких месяцев и даже 1-2 лет.

При хроническом алкогольном гепатите проводят терапию гепатопротекторами. Используют эссенциальные фосфолипиды –эссенциале Н по 6-8 капсул в день в течение 2-3 мес или растительные флавоноиды – силимар, хофитол по 609 таблеток в сутки в течение 2 мес. Применяют также липоевую кислоту или липамид по 0,025 – 0,05 г 3 раза в день в течение 1 мес.

При холестатическом синдроме, помимо иммунодепрессивных и противовоспалительных препаратов, назначают вещества, непосредственно устраняющие синдром внутрипеченочного холестаза (урсофальк, его принимают по 250-500 мг на ночь).

Прогноз: возможность полного выздоровления незначительна. Признаками стабилизации процесса считают стойкую клиническую ремиссию и улучшение биохимических показателей в течение не менее чем 1,5-2 лет. В 30-50 % случаев хронические гепатиты переходят в цирроз печени. Длительная персистенция вируса может привести к развитию печеночно-клеточной карциномы, особенно, при злоупотреблении алкоголем или если заболевание началось в детстве. Гепатит D сопровождается высокой летальностью.

Прогноз аутоиммунного гепатита наименее благоприятен: частота перехода в цирроз выше, наименьшая пятилетняя выживаемость при лечении по сравнению с другими формами гепатита.